糖尿病酮癥的處置預(yù)案及流程一、糖尿病酮癥概述糖尿病酮癥（Diabeticketosis）是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，當(dāng)體內(nèi)胰島素不足或者胰島素作用抵抗嚴(yán)重惡化時(shí)，身體無法有效利用葡萄糖供能，轉(zhuǎn)而分解脂肪產(chǎn)生能量，脂肪分解過程中會(huì)產(chǎn)生酮體。正常情況下，酮體可以被人體代謝，但當(dāng)酮體生成過多，超過了身體的代謝能力時(shí)，就會(huì)在血液中蓄積，導(dǎo)致酮血癥和酮尿癥，統(tǒng)稱為糖尿病酮癥。二、處置預(yù)案（一）評(píng)估與監(jiān)測1.病史采集詳細(xì)詢問患者糖尿病病史，包括患病時(shí)間、治療方案（如使用的藥物種類、劑量、用法）、血糖控制情況（近期血糖監(jiān)測值、糖化血紅蛋白水平）、是否有糖尿病并發(fā)癥等。了解近期是否有飲食不規(guī)律、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、停用降糖藥物等誘因。還需詢問患者目前的癥狀，如口渴、多飲、多尿癥狀是否加重，有無惡心、嘔吐、腹痛、乏力、呼吸急促等情況。2.體格檢查進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察患者的神志狀態(tài)，是否存在意識(shí)模糊、嗜睡甚至昏迷等情況。檢查皮膚彈性，判斷是否有脫水表現(xiàn)。聽診肺部呼吸音，查看有無感染跡象。檢查腹部，判斷是否有壓痛、反跳痛等急腹癥表現(xiàn)。檢查四肢末梢循環(huán)，評(píng)估有無周圍神經(jīng)病變及血管病變。3.實(shí)驗(yàn)室檢查-血糖：快速測定指尖血糖或抽取靜脈血檢測血糖，了解患者當(dāng)前的血糖水平，糖尿病酮癥患者血糖一般明顯升高，多在16.7-33.3mmol/L之間。-血酮和尿酮：檢測血β-羥丁酸水平，這是診斷糖尿病酮癥的重要指標(biāo)，當(dāng)血β-羥丁酸＞0.3mmol/L時(shí)提示有酮血癥。同時(shí)進(jìn)行尿酮體檢測，常用定性方法，如酮體試紙法，陽性結(jié)果有助于診斷。-血?dú)夥治觯簷z測動(dòng)脈血?dú)?，了解患者有無酸中毒及酸堿平衡紊亂的程度。主要觀察指標(biāo)包括pH值、二氧化碳分壓（PCO?）、碳酸氫根離子（HCO??）等。糖尿病酮癥患者常出現(xiàn)代謝性酸中毒，pH值可低于7.35。-電解質(zhì)：檢測血清鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)水平，糖尿病酮癥患者常伴有電解質(zhì)紊亂，尤其是鉀離子的失衡。由于大量排尿和嘔吐，患者可能出現(xiàn)低鉀血癥，但在酸中毒未糾正前，由于細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移，血鉀可能正常甚至升高。-肝腎功能：檢測肝酶、肌酐、尿素氮等指標(biāo)，了解患者的肝腎功能狀態(tài)，評(píng)估患者的整體代謝情況。同時(shí)，某些藥物可能會(huì)對(duì)肝腎功能產(chǎn)生影響，了解肝腎功能有助于調(diào)整治療方案。-血常規(guī)：了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，判斷是否存在感染等情況。感染是糖尿病酮癥的常見誘因之一，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可能提示存在感染灶。-其他：根據(jù)患者的具體情況，還可能需要進(jìn)行血淀粉酶、脂肪酶檢測，以排除胰腺炎；進(jìn)行心電圖檢查，了解心臟功能及有無心肌梗死等并發(fā)癥。4.監(jiān)測頻率在治療初期，應(yīng)每1-2小時(shí)監(jiān)測一次血糖、血酮和尿酮，每2-4小時(shí)監(jiān)測一次血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)。待病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時(shí)間。同時(shí)，持續(xù)監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、呼吸等，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后可改為每小時(shí)記錄一次。還要密切觀察患者的神志、尿量、皮膚彈性等情況。（二）補(bǔ)液治療1.補(bǔ)液量根據(jù)患者的脫水程度和體重計(jì)算補(bǔ)液量。一般來說，補(bǔ)液量在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)約為體重的10%-12%。例如，一個(gè)體重60kg的患者，第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量約為6000-7200ml。但實(shí)際補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，如患者存在心功能不全、腎功能不全等情況，補(bǔ)液量應(yīng)適當(dāng)減少。2.補(bǔ)液種類-生理鹽水：在治療開始的前1-2小時(shí)內(nèi)，通常先快速靜脈滴注生理鹽水1000-2000ml，以迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。生理鹽水的滲透壓與人體血漿滲透壓相近，能夠有效補(bǔ)充細(xì)胞外液。-葡萄糖溶液：當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，應(yīng)將生理鹽水改為5%葡萄糖溶液或葡萄糖鹽水，并按每2-4g葡萄糖加入1U胰島素的比例，將胰島素加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，以防止低血糖和腦水腫的發(fā)生。這是因?yàn)殡S著血糖的降低，如果不及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，可能會(huì)導(dǎo)致血糖過低，同時(shí)，突然血糖下降過快可能會(huì)引起腦水腫。-膠體液：對(duì)于嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜70mmHg）且對(duì)快速補(bǔ)液無反應(yīng)的患者，可考慮使用膠體液，如血漿、白蛋白等，以提高血漿膠體滲透壓，增加血容量。3.補(bǔ)液速度在開始的1-2小時(shí)內(nèi)，補(bǔ)液速度要快，一般為每小時(shí)500-1000ml。之后根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度。如果患者血壓穩(wěn)定、心率正常、尿量正常，可將補(bǔ)液速度減至每小時(shí)250-500ml。在整個(gè)補(bǔ)液過程中，要密切觀察患者的心肺功能，防止補(bǔ)液過多過快導(dǎo)致肺水腫。（三）胰島素治療1.胰島素劑型一般采用短效胰島素，如普通胰島素（RI）。短效胰島素起效快，作用時(shí)間短，便于調(diào)整劑量，能夠快速降低血糖和抑制酮體生成。2.給藥方式-靜脈滴注：是治療糖尿病酮癥的主要給藥方式。將胰島素加入生理鹽水中，以每小時(shí)0.1U/kg的速度持續(xù)靜脈滴注。例如，一個(gè)體重60kg的患者，胰島素的滴注速度為每小時(shí)6U。在靜脈滴注胰島素過程中，要密切監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素的滴注速度。-皮下注射：當(dāng)患者血糖穩(wěn)定在13.9mmol/L左右，酮體基本消失，且患者能夠正常進(jìn)食時(shí)，可將胰島素改為皮下注射。皮下注射胰島素應(yīng)根據(jù)患者的血糖情況和飲食情況，選擇合適的胰島素劑型和劑量，如基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素的治療方案。3.劑量調(diào)整在胰島素治療過程中，要根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。如果血糖下降速度過快（每小時(shí)下降＞5.6mmol/L），應(yīng)適當(dāng)減慢胰島素的滴注速度；如果血糖下降不明顯（每小時(shí)下降＜1.1mmol/L），可將胰島素的滴注速度增加0.05-0.1U/kg·h。同時(shí)，要注意避免低血糖的發(fā)生，當(dāng)血糖降至接近正常范圍時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胰島素劑量和補(bǔ)液內(nèi)容。（四）糾正電解質(zhì)紊亂1.補(bǔ)鉀糖尿病酮癥患者在治療過程中容易出現(xiàn)低鉀血癥，因此補(bǔ)鉀非常重要。在開始治療前，如果患者血鉀正?；蚱停矣心颍蛄浚?0ml/h），應(yīng)在補(bǔ)液的同時(shí)開始補(bǔ)鉀。一般每升液體中加入氯化鉀1.5-3g，補(bǔ)鉀速度不宜過快，每小時(shí)補(bǔ)鉀量不宜超過20mmol/L（相當(dāng)于氯化鉀1.5g）。在補(bǔ)鉀過程中，要密切監(jiān)測血鉀水平，根據(jù)血鉀監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀劑量。如果患者血鉀高于正常水平，應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀，待血鉀降至正常范圍后再開始補(bǔ)鉀。2.其他電解質(zhì)如果患者存在低鈣血癥、低鎂血癥等情況，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和鎂劑。例如，當(dāng)血鈣低于正常時(shí)，可靜脈注射葡萄糖酸鈣；當(dāng)血鎂低于正常時(shí)，可靜脈滴注硫酸鎂。（五）糾正酸中毒一般情況下，輕度至中度的代謝性酸中毒經(jīng)補(bǔ)液和胰島素治療后可自行糾正，不需要額外補(bǔ)充堿性藥物。只有當(dāng)血pH值＜7.1、二氧化碳分壓＜10mmol/L或碳酸氫根離子＜10mmol/L時(shí)，才考慮給予堿性藥物治療。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉，可根據(jù)患者的具體情況計(jì)算碳酸氫鈉的用量。一般先給予5%碳酸氫鈉溶液100-200ml，稀釋成1.25%的等滲溶液后靜脈滴注。在補(bǔ)充堿性藥物過程中，要密切監(jiān)測血?dú)夥治?，防止補(bǔ)堿過多導(dǎo)致堿中毒。（六）消除誘因和治療并發(fā)癥1.控制感染感染是糖尿病酮癥的常見誘因之一，如果發(fā)現(xiàn)患者存在感染灶，應(yīng)及時(shí)使用敏感抗生素進(jìn)行治療。根據(jù)感染的部位和病原菌的種類，選擇合適的抗生素。在使用抗生素前，應(yīng)盡量留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便指導(dǎo)抗生素的調(diào)整。2.處理其他并發(fā)癥對(duì)于合并有心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭等并發(fā)癥的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。例如，對(duì)于心力衰竭患者，應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療；對(duì)于心律失常患者，應(yīng)根據(jù)心律失常的類型給予相應(yīng)的抗心律失常藥物治療；對(duì)于腎功能衰竭患者，必要時(shí)可進(jìn)行透析治療。三、處置流程（一）緊急評(píng)估患者入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估，包括測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、觀察神志狀態(tài)、詢問病史和癥狀等。如果患者存在嚴(yán)重的呼吸困難、意識(shí)障礙等情況，應(yīng)立即進(jìn)行搶救處理，如開放氣道、吸氧、建立靜脈通道等。（二）初步診斷根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)和初步檢查結(jié)果（如血糖、尿酮等），初步診斷患者是否患有糖尿病酮癥。如果患者有糖尿病病史，出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀加重，伴有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，血糖明顯升高，尿酮陽性，應(yīng)高度懷疑糖尿病酮癥。（三）詳細(xì)檢查與評(píng)估在初步診斷的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和?？茩z查，如血酮、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能等。詳細(xì)評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥及誘因等。根據(jù)檢查結(jié)果，制定個(gè)體化的治療方案。（四）治療實(shí)施1.補(bǔ)液立即建立兩條靜脈通道，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于胰島素滴注。根據(jù)患者的脫水程度和體重計(jì)算補(bǔ)液量和補(bǔ)液種類，按照先快后慢的原則進(jìn)行補(bǔ)液。在補(bǔ)液過程中，密切觀察患者的生命體征、尿量等情況，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。2.胰島素治療將胰島素加入生理鹽水中，以每小時(shí)0.1U/kg的速度持續(xù)靜脈滴注。開始治療后，每1-2小時(shí)監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素的滴注速度。3.糾正電解質(zhì)紊亂根據(jù)血鉀水平，決定是否補(bǔ)鉀及補(bǔ)鉀的劑量和速度。在補(bǔ)鉀過程中，定期監(jiān)測血鉀水平，確保血鉀在正常范圍內(nèi)。4.糾正酸中毒根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷是否需要補(bǔ)充堿性藥物。如果需要補(bǔ)堿，應(yīng)嚴(yán)格掌握補(bǔ)堿的指征和劑量，避免補(bǔ)堿過多。5.消除誘因和治療并發(fā)癥積極尋找并消除誘發(fā)糖尿病酮癥的因素，如控制感染、處理創(chuàng)傷等。同時(shí)，對(duì)合并的并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的治療。（五）病情監(jiān)測與調(diào)整在治療過程中，持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征、血糖、血酮、血