內科學總論急診醫(yī)學概述課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在急診科的走廊里，凌晨三點的燈光總是帶著一種特殊的緊迫感——監(jiān)護儀的“滴滴”聲、護士推著搶救車的輪軸聲、家屬壓抑的啜泣聲，交織成急診特有的生命交響曲。作為在急診一線工作了12年的護理人員，我常說：“急診是醫(yī)學的‘前哨站’，更是生命的‘急救網’?！边@里沒有“按部就班”，只有“分秒必爭”；這里的每一次評估、每一個決策、每一步護理，都直接關乎患者能否跨過生死線。內科學總論中的急診醫(yī)學，絕非簡單的“疾病急救”，而是涵蓋了從風險識別、快速評估、精準干預到并發(fā)癥預防的全鏈條管理。它要求我們既要掌握內科學各系統(tǒng)疾病的病理生理機制，又要具備“急診思維”——用最短時間抓住主要矛盾，用最精準的措施穩(wěn)定生命體征，用最溫暖的照護安撫患者與家屬。今天，我想通過一個真實的病例，和大家一起梳理急診醫(yī)學護理的核心邏輯，感受“時間就是心肌，時間就是生命”的深刻含義。02病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個夜班，凌晨1:23，救護車的鳴笛聲劃破了夜的寂靜。推床被快速推進搶救室時，我一眼就認出了患者——58歲的王師傅，是附近工地的包工頭，3天前剛因為“胸痛”在門診做過心電圖，提示“ST段輕度壓低”，當時建議他住院進一步檢查，可他揮揮手說：“工地上離不開人，吃片硝酸甘油就好了?！贝丝痰乃嫔n白如紙，額頭上的冷汗浸透了病號服，左手死死攥著胸口的衣服?！白o士！疼……疼得受不了！”他的聲音帶著顫抖，呼吸急促（30次/分），脈搏細速（118次/分），血壓98/60mmHg。陪同的妻子哭著說：“他今晚10點說胸口像壓了塊石頭，吃了3片硝酸甘油都沒緩解，后來還吐了兩次……”病例介紹我們迅速啟動急救流程：10秒內完成心電圖——Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；指尖血糖6.2mmol/L（排除低血糖）；抽血查心肌損傷標志物（肌鈣蛋白I3.2ng/mL，肌酸激酶同工酶280U/L）；同時建立兩條靜脈通路，持續(xù)心電監(jiān)護。初步判斷：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型），心功能KillipⅡ級。從接診到明確診斷，只用了8分鐘。接下來的48小時，我們和心內科、導管室團隊緊密協(xié)作，完成了急診PCI（經皮冠狀動脈介入治療），植入1枚支架。而在這個過程中，護理工作始終貫穿其中——從初始評估到術后監(jiān)護，從疼痛管理到心理支持，每一步都環(huán)環(huán)相扣。03護理評估護理評估急診護理的第一步，是“快速而全面”的評估。就像打仗前要偵查敵情，我們需要在最短時間內收集關鍵信息，為后續(xù)干預提供依據(jù)。針對王師傅的情況，我們從以下四方面展開評估：病史與主訴評估主訴是“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛3小時，伴惡心、嘔吐”，這是典型的急性心肌梗死癥狀。追問病史：有10年高血壓病史（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），吸煙20年（20支/日），否認糖尿病史。3天前門診胸痛未重視，此次疼痛程度遠超以往，且硝酸甘油無效——這些信息提示“病情進展迅速，心肌持續(xù)缺血”。身體狀況評估生命體征：心率118次/分（竇性心動過速），呼吸30次/分（因疼痛和缺氧代償），血壓98/60mmHg（低于基礎血壓，提示可能存在心輸出量下降），體溫36.8℃（無感染跡象）。01癥狀體征：胸骨下段壓痛（+），雙肺底可聞及少量濕啰音（心功能不全的早期表現(xiàn)），四肢濕冷（末梢循環(huán)差），頸靜脈無怒張（排除右心衰竭）。02疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者自述疼痛評分9分（10分為無法忍受），疼痛放射至下頜及左肩，伴瀕死感——這是心肌缺血缺氧刺激神經末梢的典型表現(xiàn)。03輔助檢查評估心電圖：下壁導聯(lián)ST段抬高，提示右冠狀動脈閉塞（急性下壁心梗多由右冠病變引起）。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I顯著升高（正常＜0.04ng/mL），提示心肌細胞壞死。其他：血常規(guī)（白細胞11.2×10?/L，應激性升高），凝血功能（INR1.1，無明顯異常，不影響抗凝治療），BNP（腦鈉肽）150pg/mL（輕度升高，提示心功能受損）。心理社會評估患者意識清醒，但因劇烈疼痛和瀕死感極度恐懼，反復詢問：“我是不是快死了？”妻子全程握著他的手，眼眶紅腫卻強裝鎮(zhèn)定，反復說：“咱聽醫(yī)生的，好好治?！惫さ毓び汛騺黼娫捲儐柷闆r，患者焦慮地說：“工期不能耽誤……”——這些心理和社會因素會影響患者的配合度和康復預后，必須納入護理計劃。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們按照“首優(yōu)問題→中優(yōu)問題→次優(yōu)問題”的優(yōu)先級，梳理出以下護理診斷：在右側編輯區(qū)輸入內容1.急性疼痛：與心肌缺血缺氧致乳酸等代謝產物積聚，刺激神經末梢有關依據(jù)：患者主訴持續(xù)性壓榨性疼痛（NRS9分），伴面色蒼白、冷汗，硝酸甘油效果差。心輸出量減少：與心肌收縮力下降、有效循環(huán)血量不足有關依據(jù)：血壓98/60mmHg（低于基礎值），心率增快（代償性），四肢濕冷，雙肺底濕啰音（肺淤血）?？謶郑号c劇烈疼痛、瀕死感及疾病預后不確定有關依據(jù)：患者反復詢問“是否危及生命”，表情緊張，家屬情緒焦慮。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克依據(jù)：急性心肌梗死24小時內易發(fā)生室性心律失常（如室早、室顫）；下壁心?？赡芎喜⒂倚乃ソ?；若心肌壞死面積擴大，可導致心輸出量進一步下降，引發(fā)休克。5.知識缺乏（特定）：缺乏急性心肌梗死的早期識別及自我管理知識依據(jù)：3天前已出現(xiàn)胸痛未及時就醫(yī)，未規(guī)律服用降壓藥，吸煙史長。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、有時限。針對王師傅的情況，我們制定了“24小時內疼痛緩解（NRS≤3分）、生命體征穩(wěn)定（心率60-100次/分，血壓≥110/70mmHg）、恐懼情緒緩解（SAS評分下降20%）”的短期目標，以及“住院期間無嚴重并發(fā)癥、出院前掌握自我監(jiān)測要點”的長期目標。措施則圍繞目標展開，分階段實施：急性疼痛管理（首要任務）藥物干預：遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈注射（注意呼吸抑制，用藥后監(jiān)測呼吸頻率≥12次/分），觀察15分鐘后疼痛評分降至6分；10分鐘后重復嗎啡2mg，疼痛評分降至3分。同時給予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入（監(jiān)測血壓，收縮壓＜90mmHg時暫停）。非藥物干預：協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負擔），保持環(huán)境安靜（拉上隔簾，降低監(jiān)護儀音量），指導緩慢深呼吸（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒，轉移注意力）。改善心輸出量監(jiān)測與支持：持續(xù)心電監(jiān)護，每15分鐘記錄心率、血壓、血氧飽和度（維持SpO?≥95%，給予鼻導管吸氧4L/min）；準確記錄24小時出入量（目標尿量≥0.5mL/kg/h），觀察四肢溫度及皮膚色澤（若由濕冷轉為溫暖、皮膚紅潤，提示循環(huán)改善）。容量管理：下壁心梗易合并右心衰竭，需避免過度補液。遵醫(yī)囑給予生理鹽水100mL/h靜脈輸注（監(jiān)測中心靜脈壓，維持在5-12cmH?O），避免肺水腫。緩解恐懼情緒共情溝通：握住患者的手說：“王師傅，您的疼我們都能感受到，現(xiàn)在醫(yī)生已經在準備手術了，我們會一直陪著您。”（用肢體接觸傳遞安全感）；對家屬說：“阿姨，您先喝口水，我們會隨時和您溝通病情，現(xiàn)在最需要的是您保持冷靜，給王師傅信心?！保p輕家屬焦慮，避免情緒傳導）。信息透明：每30分鐘告知患者“疼痛在緩解，血壓在上升，手術準備已經完成，導管室護士馬上來接您”，讓患者感知“進程可控”。預防并發(fā)癥心律失常監(jiān)測：重點觀察心電監(jiān)護的R-R間期、QRS波形態(tài)，尤其注意是否出現(xiàn)室早（＞5次/分）、室速（連續(xù)3個以上室早）。備好除顫儀（開機狀態(tài)，電極片貼于患者胸壁）、胺碘酮等急救藥品。心力衰竭觀察：聽診雙肺濕啰音是否增多，監(jiān)測BNP變化（術后24小時復查BNP降至120pg/mL），若出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，立即通知醫(yī)生，給予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、嗎啡（鎮(zhèn)靜）、高流量吸氧（6-8L/min）。知識教育（早期介入）急性期教育：用簡單語言告知“現(xiàn)在必須絕對臥床，吃飯、如廁都要在床上，避免用力增加心臟負擔”；解釋“吸氧是為了給心臟供更多氧氣，嗎啡是為了止疼，這些藥都很安全”。術前教育：手術前30分鐘向患者和家屬解釋PCI的大致過程（“醫(yī)生會從手腕的血管放一根細管子到心臟，把堵塞的血管通開”），強調“手術時間約30分鐘，您全程清醒但不會疼”，減少未知恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急性心肌梗死的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，即使度過了急性期，仍需高度警惕。王師傅術后返回CCU（冠心病監(jiān)護室）后，我們重點觀察了以下3類并發(fā)癥：1.心律失常（最常見，尤其是室性心律失常）術后2小時，心電監(jiān)護突然出現(xiàn)“RonT”現(xiàn)象（室早落在前一心搏的T波上），這是室顫的先兆！我們立即通知醫(yī)生，同時準備好胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘內），隨后以1mg/min維持泵入。幸運的是，用藥后室早消失，未進展為室顫。這提醒我們：術后24-48小時是心律失常高發(fā)期，必須24小時持續(xù)心電監(jiān)護，每小時查看波形，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。心力衰竭（下壁心梗合并右心衰）術后6小時，患者訴“喘氣比之前費勁”，聽診雙肺濕啰音從肺底擴展至肺中野，尿量減少（4小時僅80mL）。我們立即測量中心靜脈壓（CVP）14cmH?O（高于正常），提示右心衰竭。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜推，1小時后尿量增加至150mL，CVP降至10cmH?O，癥狀緩解。護理要點：每日稱重（體重增加＞1kg提示水鈉潴留），限制鈉鹽攝入（＜3g/日），指導半臥位減少回心血量。心源性休克（最危重）雖然王師傅未發(fā)生休克，但我們始終保持警惕：監(jiān)測血壓（每30分鐘1次），若收縮壓＜90mmHg且持續(xù)30分鐘以上，伴四肢濕冷、意識模糊，需立即啟動休克搶救（補液、血管活性藥物如多巴胺、主動脈內球囊反搏等）。07健康教育健康教育急診護理的“最后一公里”是健康教育——它不僅是“出院指導”，更是“生命護航”的起點。王師傅出院前，我們分階段、分人群做了詳細教育：患者教育（重點：用藥、癥狀識別、生活方式）用藥指導：用“藥物卡片”列出每種藥的名稱、劑量、作用及副作用（如“阿司匹林要空腹吃，不能漏服，若出現(xiàn)黑便要及時就醫(yī)”；“他汀類藥要晚上吃，定期查肝功能”）。癥狀識別：教會患者“紅黃綠”預警法——“黃色預警”：輕微活動后胸悶，休息5分鐘緩解；“紅色預警”：靜息狀態(tài)下胸痛＞15分鐘，含服硝酸甘油無效，立即撥打120。生活方式：強調“戒煙是第一任務”（提供戒煙手冊，推薦尼古丁貼片）；飲食“三少一多”（少鹽、少油、少糖，多纖維）；運動“1357”原則（每周運動150分鐘，每次30分鐘，每周5次，心率不超過170-年齡）。家屬教育（重點：照護支持、急救配合）STEP1STEP2STEP3教會家屬測量血壓、心率的方法（“血壓計要和心臟平齊，測兩次取平均”）；指導“家庭急救包”準備（硝酸甘油、阿司匹林、急救電話卡）；強調“情緒支持”的重要性（“王師傅現(xiàn)在容易焦慮，您多和他聊點輕松的事，避免他操心工地”）。08總結總結站在王師傅出院時的病房門口，他握著我的手說：“護士，這次真是撿回一條命，我以后一定聽你們的，好好保養(yǎng)?！蹦且豢蹋疑羁腆w會到：急診醫(yī)學的魅力，不僅在于“救命”，更在于“救心”；護理工作的價值，不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專業(yè)和溫