急性肺栓塞（PE）的識別與處理CONTENTS目錄01

急性肺栓塞概述02

急性肺栓塞的識別03

急性肺栓塞的處理急性肺栓塞概述01定義與概念

01醫(yī)學(xué)定義指內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，如骨折后脂肪栓塞。

02病理生理機(jī)制栓子阻塞肺動脈致肺血管阻力增加，肺循環(huán)壓力升高，右心負(fù)荷加重，嚴(yán)重時引發(fā)右心衰竭，約5%患者出現(xiàn)心源性休克。

03臨床分型按病情嚴(yán)重程度分高危（休克/低血壓）、中危、低危，其中高危PE占比約5%-10%，需緊急再灌注治療。流行病學(xué)情況全球發(fā)病率數(shù)據(jù)據(jù)《柳葉刀》研究，全球每年新發(fā)急性PE約1000萬例，其中歐美國家發(fā)病率為（39-115）/10萬，亞洲國家呈逐年上升趨勢。高危人群分布外科大手術(shù)患者術(shù)后PE發(fā)生率達(dá)1%-5%，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后未抗凝者3個月內(nèi)血栓風(fēng)險高達(dá)40%-60%。死亡率特點(diǎn)急性PE住院患者院內(nèi)死亡率約15%，其中未接受規(guī)范治療的高?；颊?4小時內(nèi)死亡率可達(dá)20%-30%。疾病分類

按血栓大小分類大塊肺栓塞可堵塞肺動脈主干，如產(chǎn)婦產(chǎn)后突發(fā)呼吸困難，CT顯示主肺動脈血栓，需緊急介入取栓。

按起病急緩分類急性肺栓塞起病超14天，慢性則病程長，某患者術(shù)后3周氣短，核素顯像示肺栓塞屬亞急性。

按臨床表現(xiàn)分類高危型PE伴低血壓或休克，如某患者突發(fā)暈厥、血壓80/50mmHg，超聲見右心擴(kuò)大。發(fā)病機(jī)制

血栓形成與脫落靜脈血栓尤其下肢深靜脈血栓（如腘靜脈、股靜脈）形成后脫落，隨血流經(jīng)右心阻塞肺動脈，占PE病因的90%以上。

血流動力學(xué)改變肺動脈阻塞致肺循環(huán)阻力↑，右心后負(fù)荷驟增，可引發(fā)右心衰竭，如某患者突發(fā)胸痛伴血壓下降，超聲示右心室擴(kuò)大。

呼吸功能障礙栓塞部位肺泡無效腔增大，通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥，血氧飽和度可降至90%以下，出現(xiàn)呼吸困難。病理生理改變

血流動力學(xué)紊亂肺栓塞導(dǎo)致肺動脈阻塞，肺血管阻力驟升，右心室負(fù)荷增加，嚴(yán)重時引發(fā)右心衰竭，如某患者突發(fā)胸痛后出現(xiàn)血壓下降至80/50mmHg。

呼吸功能障礙栓塞部位血流減少，通氣/血流比例失調(diào)，低氧血癥發(fā)生，血氧飽和度可降至90%以下，患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺癥狀。

神經(jīng)體液激活機(jī)體釋放兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺血管收縮、支氣管痙攣，加重呼吸困難，臨床可見心率加快至120次/分以上。急性肺栓塞的識別02癥狀表現(xiàn)

突發(fā)呼吸困難患者常突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，如術(shù)后臥床患者起身時突然無法平臥，需端坐呼吸，伴口唇發(fā)紺。

胸痛多為胸膜炎性胸痛，咳嗽或深呼吸時加重，如一位長途旅行者下車后突發(fā)左側(cè)胸痛，屏氣時緩解。

咯血少量咯血較常見，如某患者突發(fā)呼吸困難2小時后咯出鮮紅色血絲痰，量約5ml。體征特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)體征急性PE患者常出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率＞20次/分，嚴(yán)重者伴發(fā)紺，聽診可聞及肺部濕啰音或胸膜摩擦音。

心血管系統(tǒng)體征約1/3患者出現(xiàn)心動過速（心率＞100次/分），部分伴肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，重癥者可出現(xiàn)低血壓、休克。

下肢深靜脈血栓體征合并下肢DVT時，可見患肢腫脹、周徑增粗（大腿或小腿周徑較對側(cè)＞1cm），伴壓痛及皮膚溫度升高。危險因素評估01靜脈血栓栓塞病史有下肢深靜脈血栓史者再發(fā)PE風(fēng)險高，某醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示此類患者PE發(fā)生率較無病史者高3.2倍。02近期手術(shù)與制動骨科大手術(shù)后臥床1周以上人群，PE發(fā)生率達(dá)5%-10%，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后未抗凝者風(fēng)險顯著增加。03惡性腫瘤因素晚期肺癌患者PE發(fā)生率約15%，胰腺癌、胃癌等實(shí)體瘤也易引發(fā)血栓，需重點(diǎn)監(jiān)測D-二聚體水平。輔助檢查

D-二聚體檢測疑似PE患者首選篩查，急診中70%患者因D-二聚體<500ng/mL排除診斷，尤其適用于低風(fēng)險人群。

CT肺動脈造影確診PE的金標(biāo)準(zhǔn)，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示其敏感度達(dá)98%，可清晰顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損。

超聲心動圖床邊快速評估工具，2023年病例顯示25%急性大面積PE患者可見右心室擴(kuò)大伴運(yùn)動減弱。急性肺栓塞的處理03一般處理

呼吸支持與氧療對血氧飽和度＜90%的PE患者，立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SpO2≥92%，嚴(yán)重低氧者需無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣支持。

疼痛與焦慮管理對伴胸痛患者，可給予嗎啡3-5mg靜脈注射緩解疼痛，同時予地西泮10mg鎮(zhèn)靜，避免因焦慮加重右心負(fù)荷。

生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，每15-30分鐘記錄1次，動態(tài)評估病情變化，警惕休克發(fā)生。急救措施血流動力學(xué)支持對低血壓或休克患者，立即予多巴胺2-5μg/kg/min靜脈泵入，維持收縮壓≥90mmHg，如某急診案例中患者經(jīng)此處理后血壓1小時內(nèi)回升。呼吸支持出現(xiàn)低氧血癥（SpO2＜90%）時，立即予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時無創(chuàng)通氣，某ICU案例顯示吸氧后血氧可快速升至95%以上?？鼓委焼哟_診后30分鐘內(nèi)給予低分子肝素皮下注射，如依諾肝素4000IU，某指南推薦發(fā)病14天內(nèi)為抗凝黃金期，可降低血栓擴(kuò)展風(fēng)險。藥物治療

抗凝治療急性PE患者常用低分子肝素，如依諾肝素皮下注射，每12小時一次，需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)防出血風(fēng)險。

溶栓治療高危PE患者用阿替普酶，100mg靜滴2小時，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示6小時內(nèi)溶栓再通率達(dá)85%。

新型口服抗凝藥利伐沙班15mg每日2次，連用3周后改為20mg每日1次，適用于非高?；颊?，無需常規(guī)凝血監(jiān)測。介入治療

導(dǎo)管溶栓術(shù)對于血流動力學(xué)穩(wěn)定但存在中高危風(fēng)險的PE患者，經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶等溶栓藥物，如某醫(yī)院對12例患者實(shí)施后血栓溶解率達(dá)85%。

經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)適用于溶栓禁忌或失敗的高危PE患者，采用Aspirex血栓切除系統(tǒng)，某案例30分鐘內(nèi)清除主肺動脈血栓，改善氧合。

下腔靜脈濾器置入術(shù)對有抗凝禁忌或復(fù)發(fā)風(fēng)險者，置入可回收濾器，某中心數(shù)據(jù)顯示術(shù)后3個月肺栓塞復(fù)發(fā)率降至2.3%。預(yù)防復(fù)發(fā)長期抗凝治療方案對于高風(fēng)險患者，如合并腫瘤或易栓癥，需長期服用華法林或新型口服抗凝藥，療程通常6-12個月，甚至