醫(yī)院危重患者管理操作指南在醫(yī)院臨床工作中，危重患者的管理是考驗醫(yī)療團隊綜合能力的核心環(huán)節(jié)。這類患者病情復雜、變化迅速，需通過科學規(guī)范的操作流程，整合多學科資源，實現(xiàn)從早期識別、急救干預到康復轉歸的全周期管理。本指南結合臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)，梳理危重患者管理的關鍵要點，為一線醫(yī)護人員提供實用參考。一、危重患者的快速識別與動態(tài)評估（一）早期識別的核心指標危重患者的識別需聚焦生命體征異常與器官功能失代償信號：意識狀態(tài)：格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤12分，或出現(xiàn)譫妄、躁動、嗜睡等意識改變；循環(huán)系統(tǒng)：心率＜50次/分或＞130次/分，收縮壓＜90mmHg（或較基礎值下降＞30%），肢端濕冷、毛細血管再充盈時間＞2秒；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率＜10次/分或＞30次/分，血氧飽和度（SpO?）＜90%（未吸氧狀態(tài)），或需高流量吸氧（FiO?＞60%）仍難以維持氧合；?？铺卣鳎喝缂毙孕赝窗镾T段抬高、嚴重創(chuàng)傷后休克、急性腹痛伴腹膜炎體征等。（二）量化評估工具的應用采用序貫器官衰竭評分（SOFA）或急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）動態(tài)評估病情嚴重程度，但需結合臨床場景調(diào)整：急診或入院時：快速完成SOFA評分（重點關注呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、凝血等模塊），判斷器官衰竭數(shù)量；治療過程中：每8~24小時復評，觀察評分變化趨勢（如SOFA評分持續(xù)升高提示病情惡化）。（三）動態(tài)評估的實施要點建立“床旁-實驗室-影像”聯(lián)動評估機制：每15~60分鐘復測生命體征，同步追蹤血氣分析（乳酸、BE值）、血常規(guī)（Hb、PLT）、凝血功能（D-二聚體、INR）等指標；關注潛在風險因素：如高齡、免疫抑制、慢性器官功能不全患者，需提前預判病情惡化可能。二、急救處理的核心流程與操作規(guī)范（一）氣道與呼吸管理氣道開放：對意識障礙、舌后墜患者，立即予仰頭抬頦法開放氣道；存在誤吸風險或呼吸驟停者，優(yōu)先氣管插管（選擇7.0~8.0號氣管導管，確認導管位置后予機械通氣）；氧療策略：根據(jù)氧合目標調(diào)整給氧方式——SpO?目標值94%~98%（慢性呼衰患者可適當下調(diào)至90%~94%）；無創(chuàng)通氣適用于輕中度呼吸衰竭（如COPD急性加重、心源性肺水腫），有創(chuàng)通氣需在呼吸驟停、嚴重低氧/高碳酸血癥時啟動；機械通氣參數(shù)設置：潮氣量6~8ml/kg（理想體重），呼吸頻率12~20次/分，PEEP根據(jù)氧合調(diào)整（一般5~15cmH?O），避免過度通氣導致氣壓傷。（二）循環(huán)支持與液體復蘇液體復蘇原則：采用“限制性補液+目標導向”策略，初始予晶體液（如林格液、生理鹽水）20ml/kg快速輸注，15分鐘后評估反應（心率、血壓、尿量、乳酸變化）；對無反應者，可重復補液或聯(lián)合血管活性藥物；血管活性藥物選擇：去甲腎上腺素為休克一線用藥（起始劑量0.05~0.1μg/kg·min），多巴胺適用于合并心動過緩的休克（劑量2~20μg/kg·min），腎上腺素用于心臟驟?；驀乐剡^敏休克（1mg靜脈推注，每3~5分鐘重復）；監(jiān)測終點：以平均動脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg·h、乳酸水平下降（目標≤2mmol/L）為復蘇目標。（三）其他急救措施心律失常處理：室顫/無脈室速予電除顫（雙向波120~200J），緩慢型心律失常予阿托品（0.5~1mg靜注）或臨時起搏；高鉀血癥急救：予10%葡萄糖酸鈣10~20ml拮抗心肌毒性，5%碳酸氫鈉100~200ml糾正酸中毒，胰島素（5~10U）+葡萄糖（25~50g）促進鉀離子內(nèi)移。三、多學科協(xié)作管理體系的構建（一）團隊組成與角色分工核心團隊：急診醫(yī)師（首診評估）、ICU醫(yī)師（器官功能支持）、?？漆t(yī)師（病因治療，如心內(nèi)科處理心梗、神經(jīng)外科處理腦出血）、重癥護士（監(jiān)護與執(zhí)行）、藥師（藥物優(yōu)化）、營養(yǎng)師（早期腸內(nèi)營養(yǎng)）；協(xié)作機制：建立“1+N”會診模式（1個主導學科+多學科支持），如嚴重多發(fā)傷患者由創(chuàng)傷外科主導，聯(lián)合骨科、胸外科、麻醉科制定方案。（二）信息共享與決策流程實時溝通：通過床旁交班、電子病歷系統(tǒng)、微信群等方式同步病情，避免信息滯后；MDT會診啟動時機：當患者存在≥2個器官衰竭、病因復雜（如膿毒癥合并多器官損傷）、治療效果不佳時，24小時內(nèi)啟動多學科會診；決策共識：以“患者獲益最大化”為原則，平衡風險與收益（如高齡患者手術決策需結合預期壽命、功能狀態(tài)）。四、精細化監(jiān)護與動態(tài)監(jiān)測策略（一）基礎監(jiān)護的實施要點生命體征監(jiān)測：使用多參數(shù)監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、SpO?、呼吸頻率，每15~60分鐘記錄一次（病情不穩(wěn)定時縮短間隔）；有創(chuàng)監(jiān)測：對休克患者予橈動脈置管測壓（實時反映血壓波動），中心靜脈置管監(jiān)測CVP（目標8~12cmH?O），肺動脈導管（PICCO）可用于評估心輸出量、容量反應性。（二）實驗室與影像監(jiān)測血氣分析：每2~4小時復查，關注pH、PaO?、PaCO?、乳酸（目標≤2mmol/L）；器官功能監(jiān)測：每日復查肝腎功能（ALT、Cr）、心肌酶（cTnI）、凝血功能（APTT、INR），及時調(diào)整治療（如CRRT時機選擇）；影像評估：根據(jù)病情選擇床旁超聲（評估心功能、胸腔積液）、CT（排查腦出血、肺栓塞）、X線（監(jiān)測肺部感染進展）。（三）監(jiān)測數(shù)據(jù)的臨床解讀乳酸升高：提示組織灌注不足，需優(yōu)化循環(huán)支持（補液、血管活性藥物）；尿量減少：區(qū)分腎前性（容量不足）與腎性（急性腎損傷），通過補液試驗（200ml晶體液30分鐘輸注）判斷反應性；SpO?下降：結合呼吸機參數(shù)（潮氣量、PEEP）、胸片（肺水腫、氣胸）分析原因，避免盲目提高FiO?。五、并發(fā)癥的預防與干預措施（一）感染防控導管相關感染：嚴格無菌操作，中心靜脈導管每72小時更換敷料，出現(xiàn)發(fā)熱時優(yōu)先拔除導管并送培養(yǎng)；呼吸機相關性肺炎（VAP）：抬高床頭30°~45°，每日評估撤機指征，口腔護理（氯己定漱口）每6小時一次，避免過度鎮(zhèn)靜。（二）血栓與壓瘡預防深靜脈血栓（DVT）：對臥床患者予氣壓治療（每日≥12小時），高風險者（如創(chuàng)傷、術后）予低分子肝素（4000U皮下注射，每日1~2次）；壓瘡管理：使用減壓床墊，每2小時翻身，評估Braden評分（≤12分者啟動預防方案），骨隆突處予泡沫敷料保護。（三）譫妄與營養(yǎng)不良干預譫妄評估：采用CAM-ICU量表每日篩查，非藥物干預包括減少鎮(zhèn)靜、維持晝夜節(jié)律（白天開窗、夜間熄燈）、早期活動；營養(yǎng)支持：入住ICU后24~48小時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），目標熱量25~30kcal/kg·d，蛋白質(zhì)1.2~2.0g/kg·d；不耐受EN者（如胃殘余量＞200ml），聯(lián)合補充性腸外營養(yǎng)（SPN）。六、安全轉運與交接管理規(guī)范（一）轉運前評估與準備病情評估：使用“ABCDE”法則（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、暴露）確認患者是否適合轉運，如心率＞140次/分、收縮壓＜90mmHg時暫緩轉運；設備準備：攜帶便攜式監(jiān)護儀、簡易呼吸器、急救藥品（腎上腺素、阿托品、胺碘酮）、氧氣裝置（確保氧供≥30分鐘）。（二）轉運中的監(jiān)護與應急持續(xù)監(jiān)測：全程心電、SpO?、血壓監(jiān)測，每5分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)心律失常、血氧下降時立即處理；溝通協(xié)調(diào)：轉運醫(yī)師與接收科室（如ICU、介入科）提前溝通，確保接收端準備就緒（如呼吸機、床位）。（三）交接流程與記錄交接內(nèi)容：包括病情摘要（診斷、治療措施、實驗室結果）、特殊注意事項（如過敏史、深靜脈導管位置）、預期治療計劃；雙人核對：轉出與接收醫(yī)師、護士共同核對患者信息、管路（氣管導管、深靜脈導管、尿管）、藥物，簽字確認后完成交接。七、人文關懷與溝通管理要點（一）患者心理支持環(huán)境優(yōu)化：保持病房安靜（白天噪音≤45dB，夜間≤35dB），減少不必要的操作，使用耳塞、眼罩改善睡眠；溝通技巧：用通俗易懂的語言解釋治療措施（如“我們會通過呼吸機幫您呼吸，病情穩(wěn)定后會盡早撤機”），避免專業(yè)術語造成恐懼。（二）家屬溝通與決策溝通時機：病情變化時（如氣管插管、CRRT啟動）、治療決策前（如手術、有創(chuàng)操作）及時溝通，避免家屬被動等待；信息分層：首次溝通介紹疾病嚴重程度（如“患者目前多器官衰竭，需要全力搶救”），后續(xù)溝通聚焦治療進展（如“乳酸從4降到2，說明循環(huán)改善”）；決策參與：提供2~3種治療方案（如“保守治療vs手術”），說明利弊（如“手術有出血風險，但可能挽救生命”），尊重家屬意愿并記錄。（三）溝通記錄與法律風險防范詳細記錄：在病歷中記錄溝通時間、參與人員、內(nèi)容（如“家屬知情并同意氣管插管，簽字確認”），避免口頭承諾；特殊情況處理：對拒絕治療的家屬，需反復溝通并請第三方見證（如醫(yī)務科、律師），必要時啟動倫理委員會討論。結語：危重患者管理的“動態(tài)平衡”藝術危重患者管理是技術與人文的結合，需