血流感染(2025年抗生素治療指南)血流感染（BloodstreamInfection,BSI）是由病原體（細(xì)菌、真菌、病毒等）侵入血液循環(huán)系統(tǒng)并大量繁殖，釋放毒素或代謝產(chǎn)物引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者可進(jìn)展為感染性休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。2025年更新的抗生素治療指南基于全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)、耐藥性監(jiān)測結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，重點(diǎn)圍繞早期識別、經(jīng)驗(yàn)性治療、目標(biāo)治療、特殊人群管理及耐藥菌應(yīng)對策略展開，旨在提高療效、降低死亡率并延緩耐藥菌傳播。一、早期識別與快速診斷早期識別是改善BSI預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。臨床需高度警惕以下高危人群：免疫功能低下者（如惡性腫瘤化療、器官移植術(shù)后、HIV感染）、長期住院患者、留置中心靜脈導(dǎo)管或其他侵入性器械者、糖尿病未控制者及近期有手術(shù)或創(chuàng)傷史者。典型臨床表現(xiàn)包括突發(fā)高熱（體溫＞38.5℃）或低體溫（＜36℃）、寒戰(zhàn)、心率增快（＞90次/分）、呼吸急促（＞20次/分）、意識改變（如煩躁或嗜睡）及低血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）。快速病原學(xué)診斷是優(yōu)化治療的關(guān)鍵。推薦在使用抗生素前采集2套（每套2瓶，需氧+厭氧）血培養(yǎng)，間隔30分鐘，經(jīng)不同穿刺點(diǎn)抽取（如同時存在中心靜脈導(dǎo)管，需同時經(jīng)導(dǎo)管和外周靜脈采血），每瓶采血量成人8-10ml、兒童1-3ml（根據(jù)體重調(diào)整）。對于疑似真菌或分枝桿菌感染者，需額外采集真菌培養(yǎng)瓶或采用裂解離心法。分子診斷技術(shù)（如多重PCR、宏基因組二代測序mNGS）可在2-6小時內(nèi)檢測常見病原體（包括耐藥基因），適用于重癥或經(jīng)驗(yàn)性治療無效患者。生物標(biāo)志物檢測中，降鈣素原（PCT）＞2ng/ml提示細(xì)菌感染可能性大，動態(tài)監(jiān)測PCT（治療后3天下降＞80%）可輔助評估療效；C反應(yīng)蛋白（CRP）雖敏感性高但特異性低，需結(jié)合臨床綜合判斷。二、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性治療需基于患者感染來源（社區(qū)獲得性vs醫(yī)院獲得性）、基礎(chǔ)疾病、近期抗生素使用史及當(dāng)?shù)啬退幾V制定，目標(biāo)是覆蓋所有可能病原體并達(dá)到有效血藥濃度。（一）社區(qū)獲得性BSI（CA-BSI）常見病原體為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌（MSSA為主）、大腸埃希菌（ESBL陰性為主）及B組鏈球菌（新生兒或孕婦）。推薦方案：-無基礎(chǔ)疾病或輕度免疫抑制：第三代頭孢菌素（如頭孢曲松2gq24h）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素500mgq24h），覆蓋鏈球菌屬及非耐藥革蘭陰性桿菌；-有糖尿病、酗酒或結(jié)構(gòu)性肺?。害?內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h），兼顧腸桿菌科及厭氧菌；-疑似皮膚軟組織來源（如癤腫、蜂窩織炎）：需覆蓋MRSA（當(dāng)?shù)豈RSA分離率＞10%時），選擇萬古霉素（15-20mg/kgq12h，谷濃度15-20μg/ml）或利奈唑胺（600mgq12h）聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類（如頭孢唑林2gq8h）。（二）醫(yī)院獲得性BSI（HA-BSI）病原體以革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌）、MRSA及腸球菌屬為主，常合并耐藥基因（如ESBL、KPC、NDM）。推薦方案：-非ICU患者或無高危耐藥因素（近期未用廣譜抗生素、無CRE定植史）：碳青霉烯類（如美羅培南1gq8h）或哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h，聯(lián)合糖肽類（萬古霉素或替考拉寧）；-ICU患者或存在高危耐藥因素（如機(jī)械通氣、慢性腎病、CRE流行區(qū)）：首選含新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，如頭孢他啶/阿維巴坦（2.5gq8h）或亞胺培南/西司他丁/瑞來巴坦（1g/1g/1gq6h），聯(lián)合萬古霉素（目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml）或利奈唑胺；-疑似導(dǎo)管相關(guān)BSI（CRBSI）：保留導(dǎo)管時需加用抗生素鎖閉治療（如萬古霉素5000μg/ml+肝素100U/ml封管，保留24小時），若48小時無應(yīng)答則拔除導(dǎo)管。（三）特殊病原體覆蓋-中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱（ANC＜0.5×10?/L）：需覆蓋銅綠假單胞菌及耐藥革蘭陽性菌，推薦頭孢吡肟（2gq8h）或哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq6h）聯(lián)合萬古霉素；-新生兒BSI（＜28天）：常見B組鏈球菌、大腸埃希菌，首選氨芐西林（100mg/kgq8h）聯(lián)合頭孢噻肟（50mg/kgq12h）；-孕婦BSI：避免四環(huán)素、喹諾酮類，首選β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松2gq24h）或大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）。三、目標(biāo)治療與降階梯策略血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后（通常24-48小時），需及時調(diào)整為窄譜抗生素，降低耐藥風(fēng)險并減少不良反應(yīng)。（一）革蘭陽性菌BSI-MSSA：首選苯唑西林（2gq4h）或頭孢唑林（2gq8h），療程7-14天（若合并心內(nèi)膜炎則延長至4-6周）；-MRSA：萬古霉素（谷濃度15-20μg/ml）為一線，替代方案包括達(dá)托霉素（6mg/kgq24h，非肺部感染）或利奈唑胺（600mgq12h），療程同MSSA；-腸球菌屬：非VRE首選氨芐西林（2gq4h）聯(lián)合慶大霉素（1mg/kgq8h）；VRE推薦利奈唑胺（600mgq12h）或替加環(huán)素（首劑100mg，維持50mgq12h）。（二）革蘭陰性菌BSI-ESBL陽性腸桿菌科：首選碳青霉烯類（如亞胺培南0.5gq6h）或頭孢他啶/阿維巴坦（2.5gq8h），療程7-10天；-CRE（碳青霉烯耐藥腸桿菌科）：根據(jù)藥敏選擇多粘菌素E（負(fù)荷劑量9MU，維持4.5MUq12h）聯(lián)合新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢地爾/阿維巴坦）或替加環(huán)素（首劑100mg，維持50mgq12h），需監(jiān)測腎功能；-銅綠假單胞菌：敏感株選頭孢他啶（2gq8h）或哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq6h）；耐藥株選頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星20mg/kgq24h）。（三）真菌BSI念珠菌屬（占真菌BSI的80%以上）：非白念珠菌（如光滑念珠菌、克柔念珠菌）首選棘白菌素類（如卡泊芬凈首劑70mg，維持50mgq24h）；白念珠菌可選擇氟康唑（800mg首劑，400mgq24h），但需排除耐藥可能。隱球菌BSI需聯(lián)合兩性霉素B（0.7-1mg/kgq24h）與氟胞嘧啶（100mg/kg/d分4次），療程至少6周。四、特殊人群的劑量調(diào)整與監(jiān)測-腎功能不全：根據(jù)Cockcroft-Gault公式計算肌酐清除率（CrCl），萬古霉素需延長給藥間隔（CrCl30-50ml/min時q24h，＜30ml/min時q48h）；碳青霉烯類（如美羅培南）在CrCl＜50ml/min時劑量減半；-肝功能不全：利福平、替加環(huán)素需減量（Child-PughB級劑量減50%，C級避免使用）；-老年人：按實(shí)際體重計算劑量，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），優(yōu)先選擇肝腎雙通道排泄藥物（如頭孢曲松）；-兒童：根據(jù)體表面積調(diào)整劑量，萬古霉素目標(biāo)谷濃度10-15μg/ml（新生兒15-20μg/ml），避免喹諾酮類（影響軟骨發(fā)育）。五、治療效果評估與療程確定治療后48-72小時需評估臨床反應(yīng)：體溫下降＞2℃、血流動力學(xué)穩(wěn)定（無需血管活性藥物）、PCT下降＞50%提示有效，可繼續(xù)當(dāng)前方案；若無改善需重新評估感染源（如超聲/CT排查膿腫）、重復(fù)血培養(yǎng)并調(diào)整抗生素。常規(guī)BSI療程為7-14天，以下情況需延長療程：-感染性心內(nèi)膜炎（4-6周）；-骨髓炎（6-8周）；-轉(zhuǎn)移性感染（如肝膿腫、腦膿腫，直至病灶吸收）；-免疫功能持續(xù)低下（如化療未緩解的白血病患者，需至中性粒細(xì)胞恢復(fù)）。六、耐藥菌防控與多學(xué)科協(xié)作指南強(qiáng)調(diào)BSI治療需聯(lián)合感染科、微生物科、臨床藥學(xué)及重癥醫(yī)學(xué)科。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)24小時內(nèi)報告血培養(yǎng)陽性結(jié)果及初步鏡檢信息，48小時內(nèi)完成藥敏試驗(yàn)（針對關(guān)鍵耐藥基因如mecA、blaKPC等采用分子檢測）。臨床藥師需參與制定個體化給藥方案，監(jiān)測藥物濃度（如萬古霉素、氨基糖苷類）及不良反應(yīng)。此外，加強(qiáng)手衛(wèi)生、嚴(yán)格無菌操作（尤其是中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)）、合理使用PCT指導(dǎo)抗生素停用（PCT＜0.25ng/ml時可考慮停藥）是降低BSI發(fā)生率及耐藥菌傳播的