高血壓終身治療方案

高血壓的定義、分類、血壓測量高血壓的非藥物治療高血壓的藥物治療其他健康教育一、高血壓的定義

（一）、在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≧140mmHg(1mmHg=0.133KPa)和/或舒張壓≧90mmHg即可診斷為高血壓。（二）、18歲以上成年人的正常血壓為收縮壓<120mmHg,且舒張壓<80mmHg。（三）、若收縮壓為120-139mmHg和/或舒張壓為80-89mmHg,稱為正常高值。注：血壓處于正常高值的人群應(yīng)該被視為早期防治高血壓的重點(diǎn)人群。二、高血壓的分類（一）、原發(fā)性高血壓：又稱高血壓病，一般無明確原因，臨床上90%以上的高血壓均屬于原發(fā)性高血壓。需終身治療。（二）、繼發(fā)性高血壓：有明確致病因素的血壓升高，如：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、急慢性腎炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、妊娠高血壓綜合征等。此類患者若去除導(dǎo)致血壓升高的因素后血壓可以恢復(fù)正常。在診斷原發(fā)性高血壓前，需注意除外繼發(fā)性高血壓。

三、血壓的測量方法1.選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的血壓計(jì)2.大小合適的袖帶：大多數(shù)使用長35mm、寬12-13mm規(guī)格的袖帶，肥胖或臂圍大使用大規(guī)格，兒童使用小規(guī)格袖帶。3.休息至少5min，測量前30min內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡、應(yīng)排空膀胱4.座位裸露上臂并與心臟、血壓計(jì)同一水平，首診測量左右上臂血壓。5.袖帶的下緣應(yīng)在肘窩上2.5cm，聽診區(qū)至肱動脈處。6.快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后在升高30mmHg,然后緩慢放氣（恒定速率2-6mmHg/S）7.放氣時(shí)注意聽柯氏音第1時(shí)相（第一音）和第5時(shí)相（消失音），分別為收縮壓和舒張壓。（<12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第6時(shí)相變音為舒張壓）8.首診間隔1-2min測量2次，取平均值。如何規(guī)范化測量血壓第一步第二步第三步（一）診室血壓測量與家庭自測血壓有何優(yōu)勢

1、診室血壓測量劣勢（1）限制測量的頻率，難以全面了解血壓晝夜波動與血壓變異性；（2）醫(yī)院特定環(huán)境對患者血壓產(chǎn)生一過性影響，導(dǎo)致白大衣高血壓（或診室高血壓）；（3）隱匿性高血壓。2、家庭自測血壓優(yōu)勢（1）可以準(zhǔn)確全面評估患者“真實(shí)”血壓水平；（2）需要患者及家屬培訓(xùn)正確規(guī)范的測量血壓的方法四、如何進(jìn)行生活方式干預(yù)積極改善生活方式適合于每位高血壓患者，應(yīng)被視為控制高血壓的基石。有效的改善生活方式可能使血壓下降10-20mmHg,可以使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物。對于血壓顯著升高、必須服藥治療的患者，改善生活方式則有助于增進(jìn)降壓藥物的療效，減少所需藥物的劑量與種類。具體措施見下表：（一）、非藥物治療內(nèi)容目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍減少鈉每人每日食鹽量日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪2-8mmHg鹽攝入逐步降至6g用鹽，應(yīng)盡量少用上述食品；建議在烹飪時(shí)盡可能用量具（如鹽勺）稱量家用的食鹽；用代替產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等規(guī)律運(yùn)動強(qiáng)度：中等量，每周3-運(yùn)動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、4-9mmHg5次，每次持續(xù)30min左氣功、太極拳等均可；應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)、運(yùn)動的強(qiáng)度可通過右，每周不少于150min心率來反映，可參考脈率公式；目標(biāo)對象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者合理膳食營養(yǎng)均衡食用油、包括植物油（素油），每人<2.5g/d；少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟8-14mmHg其他動物性食品也不應(yīng)超過50-100g/d；蔬菜每日400-500g，每日水果100g；每人每周可吃蛋類5個(gè)；適量豆制品或魚類、奶類每日250g控制體重BMI<24kg/m，腰圍：減少食物總攝入量；增加足夠的活動量；肥胖者若非藥物治療治療效果不5-20mmH/減重男性<92CM，女性<85理想、可考慮輔助用減肥藥物10kg

戒煙徹底戒煙，避免被動吸煙宣傳吸煙危害與戒煙的益處；為有意戒煙者提供戒煙幫助，一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙；戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合；公共場所禁煙，避免被動吸煙限制飲酒每天白酒<50g，葡萄酒宣傳過量飲酒的危害，過量飲酒易患高血壓；高血壓患者不提倡飲酒，如飲酒則2-4mmHg<100ml，啤酒<250ml少量；酗酒者逐漸減量，酒癮嚴(yán)重者可借助藥物。五、高血壓藥物治療目前常用的降壓藥物主要有以下5類：1.利尿劑；2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）;3.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB);4.鈣通道阻滯劑（CCB）；5.β受體阻滯劑（BB）.

（一）、常用降壓藥的種類及選擇降壓藥的考慮因素分類

適應(yīng)癥

禁忌癥絕對相對二氫吡啶類老年高血壓，周圍血管病，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定型無快速性心律失常、心衰心絞痛，頸動脈粥樣硬化非二氫吡啶類心絞痛、頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速2-3度房室傳導(dǎo)阻滯心衰血管緊張素轉(zhuǎn)心衰、心肌梗死后，左室肥厚，左室功能不全，勁動脈粥樣硬化妊娠、高血鉀、雙側(cè)換酶抑制劑非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征腎動脈狹窄血管緊張素2糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、心力衰竭、左室肥厚、心房妊娠、高血鉀、雙側(cè)受體拮抗劑纖顫預(yù)防、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的咳嗽、代謝綜合征腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑（醛固心力衰竭、心肌梗死后腎衰竭、高血鉀酮拮抗劑）β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘慢性阻塞性肺疾病，周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動員α受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭（二）、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用1.若患者血壓增高幅度較?。?lt;160/100mmHg）,起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2-4周后血壓控制不滿意，可以考慮聯(lián)合用藥。2.如果患者血壓就診時(shí)明顯升高（超過目標(biāo)值20/10mmHg以上），初始治療即應(yīng)選擇2種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑，這是因?yàn)樵谝话闱闆r下單藥治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg。此時(shí)應(yīng)用一種藥物很難血壓達(dá)標(biāo)。臨床研究證實(shí)，大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。選擇單藥或聯(lián)合用藥的基本流程如圖：確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療應(yīng)用對象血壓<160/100mmHg或低?；颊哐獕?gt;130/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊叩谝徊紺ADBC+AA+DC+DC+BF第二步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第三步C+A+DC+A+BA+D+α可再加用其他降壓藥，如可樂定等注：1mmHg=0.133kPa：A血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；Bβ受體阻滯劑；C二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D噻氫類利尿劑；αα受體阻滯劑；F低劑量固定復(fù)方制劑；第一步均以小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可在原藥基礎(chǔ)上加量或增加另外一種降壓藥，若血壓達(dá)標(biāo)則維持原藥：第二步同上。（三）、聯(lián)合應(yīng)用降壓藥遵循原則6種聯(lián)合降壓方案首選1.ACEI+利尿劑2.ARB+利尿劑3.ACEI+CCB4.ARB+CCB5.CCB+利尿劑6.CCB+BB一般不宜聯(lián)合使用組合1.ACEI+BB2.ARB+BB3.ACEI+ARB4.非二氫吡啶CCB+BB5.中樞降壓藥+BB部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療高血壓后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可考慮3種藥物聯(lián)合，此時(shí)ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合適合于大多數(shù)患者。高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患難治性高血壓疑診繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施高血壓急癥及亞急性需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治（一）、難治性高血壓1.定義：高血壓患者在接受了至少3種降壓藥物（其中包括一種利尿劑）、足量治療不少于4周后，血壓仍高于目標(biāo)值或者需要至少4種藥物才能控制其血壓，在高血壓患者中有20%-30%為難治性高血壓。2.對于難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效，如果能夠耐受，部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量（例如氫氯噻嗪片25-50mg/d，或螺內(nèi)酯20-40mg/d）。（二）、高血壓急癥及亞急癥高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（一般>180/120mmHg）并伴進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心梗、急性左心衰、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層等；高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。緊急處理措施主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物（如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等），使患者血壓盡快降低，但每小時(shí)血壓下降不超過25%，并在以后的2-6h內(nèi)將血壓降至約160/（100-110）mmHg.急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。很多醫(yī)生為患者舌下含服硝苯地平（心痛定）治療高血壓急癥和亞急癥，這很危險(xiǎn)的做法，可因血壓迅速而顯著的降低而導(dǎo)致心絞痛、心?；蚰X卒中，故不應(yīng)采用這種給藥方法。（三）、高血壓合并其他疾病的降壓1.高血壓同時(shí)存在糖尿病或慢性腎病，血壓目標(biāo)值<130/80mmHg,對于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害，目標(biāo)值可放寬至<140/90mmHg。2.病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg,降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB單用或聯(lián)合應(yīng)用。3.治療：當(dāng)高血壓患者同時(shí)存在糖尿病或慢性腎病時(shí)，應(yīng)更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標(biāo)值為<130/80mmHg,對于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者，其目標(biāo)值可放寬至<140/90mmHg上述藥物均有升高血壓的作用，非甾體抗炎藥升高作用最明顯。當(dāng)老年人服用降壓藥物療效不佳時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問其是否正在應(yīng)用可能升高血壓藥物非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素部分中藥如甘草擬交感神經(jīng)藥物、口服避孕藥紅細(xì)胞生成素、對乙酰氨基酚（一）、微量白蛋白尿（MAU）1.定義：在某些病理?xiàng)l件下，經(jīng)腎臟排泌的白蛋白可增加，若24h尿液中白蛋白排泌量在30-300mg（20-200ug/min）范圍內(nèi)時(shí)。若24h尿蛋白含量超過300mg，則稱為蛋白尿。提示腎臟已經(jīng)發(fā)生明顯損傷。2.臨床上MAU的檢測采用隨機(jī)尿標(biāo)本（最好是晨尿）檢測尿蛋白/肌酐比值，此方法簡便易行結(jié)果可靠。3.對于新診斷的高血壓患者應(yīng)將尿蛋白檢測做為常規(guī)評估項(xiàng)目之一。4.開始應(yīng)用降壓藥物治療后第1年內(nèi)，建議每6個(gè)月復(fù)查一次。血壓達(dá)標(biāo)且降壓治療方案相對固定后可每年復(fù)查一次。5.治療：為了最為有效的減少M(fèi)AU的發(fā)生并降低血壓，ARB或ACEI應(yīng)當(dāng)作為此類患者的一線藥物。（二）、老年性高血壓1.定義：以收縮壓增高為主要表現(xiàn)，舒張壓不高甚至偏低，即單純收縮期高血壓。2.老年性高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受可降至140/90mmHg以下。3.若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，當(dāng)舒張壓<60mmHg時(shí)，（1）.收縮壓<150mmHg，可暫不用降壓藥治療；（2）.收縮壓150-179mmHg,可謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；（3）.收縮壓>180mmHg,則用小劑量降壓藥。4.降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB等，合并前列腺增生可選用a受體阻滯劑。用藥中密切觀察病情改變。（三）、妊娠期高血壓疾病1.妊娠期高血壓包括：（1）.妊娠期高血壓：即兩次測量收縮壓>140mmHg和/或舒張壓>90mmHg,且至少相隔6h。（2）.妊娠合并高血壓：妊娠20周前（包括未妊娠時(shí)）所發(fā)生的高血壓。2.妊娠期高血壓處理原則：（1）.血壓輕度升高的孕婦（血壓<150/100mmHg)可密切觀察，暫不應(yīng)用降壓藥物治療。（2）.只有當(dāng)收縮壓>150mmHg和/或舒張壓>100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時(shí)方考慮應(yīng)用藥物治療。此類患者的降壓藥物選擇參照下表：

妊娠高血壓疾病降壓藥物的選擇降壓藥物推薦情況

開始使用間妊娠早期妊娠中期妊娠晚期普萘洛爾強(qiáng)烈不推薦---阿替洛爾中等強(qiáng)度不推薦-++美托洛爾緩釋片中等強(qiáng)度推薦+++++拉貝洛爾強(qiáng)烈推薦+++++++++硝苯地平強(qiáng)烈推薦+++++++氨氯地平無證據(jù)-+++非洛地平無證據(jù)-++++ACEI或ARB強(qiáng)烈不推薦---甲基多巴強(qiáng)烈推薦++++++