2025年醫(yī)院醫(yī)保工作年終考核總結(jié)2025年我院醫(yī)保工作緊密圍繞國家及省市醫(yī)保政策要求，以規(guī)范診療行為、控制不合理費(fèi)用、提升服務(wù)質(zhì)效為核心目標(biāo)，通過完善制度建設(shè)、強(qiáng)化培訓(xùn)考核、優(yōu)化信息系統(tǒng)、加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管等多維度舉措，全面落實醫(yī)保管理各項任務(wù)。全年醫(yī)?；鹗褂每傮w平穩(wěn)，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕，醫(yī)保服務(wù)滿意度顯著提升，現(xiàn)將具體工作開展情況總結(jié)如下：一、政策落實與培訓(xùn)宣貫方面，嚴(yán)格執(zhí)行2025年新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及《醫(yī)療服務(wù)項目價格規(guī)范》，全年組織醫(yī)保政策專題培訓(xùn)12場，覆蓋臨床、藥劑、護(hù)理、收費(fèi)等崗位人員2100余人次，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋DRG/DIP支付改革細(xì)則、醫(yī)保智能審核規(guī)則、門診慢特病資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等重點內(nèi)容，通過閉卷考核檢驗培訓(xùn)效果，平均通過率98.6%。針對老年患者、異地就醫(yī)人員等重點群體，在門診大廳、住院部設(shè)置醫(yī)保政策咨詢臺，安排專職人員每日解答疑問3050人次，發(fā)放宣傳手冊1.2萬份；通過醫(yī)院公眾號推送醫(yī)保政策解讀8期，閱讀量累計超5萬人次，有效提升患者政策知曉率。二、費(fèi)用管控與支付方式改革方面，嚴(yán)格落實醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，全年醫(yī)保住院次均費(fèi)用1.82萬元，較2024年下降3.7%；門診次均費(fèi)用285元，下降2.1%；個人自付比例18.3%，較上年降低1.2個百分點。聚焦DRG/DIP支付改革，成立專項工作組，對全院12個臨床科室開展分組規(guī)則、權(quán)重系數(shù)、病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)專題分析，針對“呼吸衰竭”“腰椎間盤突出”等高權(quán)重病組，聯(lián)合臨床、藥學(xué)、檢驗部門制定標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑，規(guī)范檢查檢驗項目和藥品使用，全年DRG入組率97.8%，較2024年提升2.3個百分點；DIP實際付費(fèi)病組覆蓋率99.1%，醫(yī)?；鹎逅銣?zhǔn)確率100%。針對高值耗材使用，建立“耗材使用病組權(quán)重醫(yī)保支付”聯(lián)動監(jiān)控機(jī)制，骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)耗材占比從32%降至28%，單病例耗材費(fèi)用下降4500元，有效控制了病組超支風(fēng)險。三、服務(wù)優(yōu)化與患者體驗提升方面，全面推進(jìn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用，門診掛號、繳費(fèi)、取藥及住院登記、結(jié)算環(huán)節(jié)電子憑證使用率達(dá)92%，較年初提升15個百分點；開通異地就醫(yī)“一站式”結(jié)算服務(wù)，全年辦理異地住院直接結(jié)算1826人次，門診直接結(jié)算3450人次，結(jié)算率100%，平均結(jié)算時間從15分鐘縮短至5分鐘。優(yōu)化醫(yī)保審核流程，在住院部設(shè)立醫(yī)保前置審核崗，對超限定支付藥品、高值檢查項目實行“先審核后執(zhí)行”，全年攔截不合理費(fèi)用123筆，涉及金額46.8萬元；建立醫(yī)保投訴快速響應(yīng)機(jī)制，設(shè)立專用投訴電話及線上反饋渠道，全年受理醫(yī)保相關(guān)投訴17件，均在24小時內(nèi)完成調(diào)查處理，患者滿意度98.2%。四、信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)管理方面，完成醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺3.0版對接，實現(xiàn)醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材“三目錄”動態(tài)維護(hù)，全年更新目錄信息2300余條，數(shù)據(jù)匹配準(zhǔn)確率99.9%。上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，設(shè)置藥品用量超標(biāo)、診療項目重復(fù)收費(fèi)、診斷與操作不匹配等200余項審核規(guī)則，全年自動攔截預(yù)警信息8600條，人工復(fù)核確認(rèn)違規(guī)信息327條，涉及金額18.6萬元，均已完成整改并追回費(fèi)用。建立醫(yī)保運(yùn)行分析臺賬，按月統(tǒng)計醫(yī)?；鹗褂谩⒉〗M費(fèi)用結(jié)構(gòu)、患者自付比例等核心指標(biāo)，形成分析報告12份，為臨床科室調(diào)整診療策略、醫(yī)院優(yōu)化資源配置提供數(shù)據(jù)支撐。五、自查自糾與風(fēng)險防控方面，全年開展醫(yī)保內(nèi)部檢查6次，覆蓋全院32個臨床及醫(yī)技科室，重點檢查掛床住院、分解住院、串換項目等違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)問題19項，其中“某內(nèi)科存在超療程使用胰島素”“某外科多計護(hù)理次數(shù)”等問題，通過修訂《醫(yī)保診療行為規(guī)范》《科室醫(yī)?？己思?xì)則》，將醫(yī)保違規(guī)行為與科室績效、醫(yī)師職稱評審掛鉤，責(zé)令相關(guān)科室限期整改并提交整改報告。配合醫(yī)保局飛行檢查及專項檢查3次，針對檢查組反饋的“部分檢查項目未注明醫(yī)保限定支付條件”問題，組織臨床醫(yī)生重新梳理100余項診療項目，完善病歷書寫規(guī)范，復(fù)查未再發(fā)現(xiàn)同類問題。本年度醫(yī)保工作雖取得一定成效，但仍存在部分不足：一是個別年輕醫(yī)生對醫(yī)保政策理解不夠深入，偶有診斷編碼不準(zhǔn)確問題；二是DRG/DIP支付改革下，部分復(fù)雜病例成本控制難度較大，病組結(jié)余率有待提升；三是醫(yī)保電子憑證在