病歷書寫及基本規(guī)范與管理制度病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。以下將詳細介紹病歷書寫及基本規(guī)范與管理制度。病歷書寫基本規(guī)范內(nèi)容與格式要求一般要求：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。門（急）診病歷：門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。住院病歷：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。應當在患者入院后24小時內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。書寫規(guī)范細則字體與字跡：病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。簽名要求：病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。日期與時間記錄：病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷管理制度病歷保管制度住院病歷保管：住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。患者出院后，其住院病歷由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。門（急）診病歷保管：門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。病歷保存期限：門（急）診病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷借閱與復制制度借閱制度：除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。因醫(yī)療工作需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。復制制度：患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人可以申請復制病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。復制病歷資料時，應當有申請人在場。醫(yī)療機構(gòu)復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。病歷質(zhì)量管理制度質(zhì)量監(jiān)控組織：醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，成立由醫(yī)院行政管理、臨床、護理、醫(yī)技等多部門專家組成的病歷質(zhì)量管理委員會，負責病歷質(zhì)量管理工作。質(zhì)量檢查與評估：定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性以及診療行為的合理性等。對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，并督促其整改。獎懲措施：將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系。對病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量較高的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎勵；對病歷書寫不規(guī)范、存在嚴重質(zhì)量問題的醫(yī)務(wù)人員進行批評教育，并按照有關(guān)規(guī)定給予相應的處罰。電子病歷管理電子病歷基本要求系統(tǒng)建設(shè)：醫(yī)療機構(gòu)應當建立電子病歷系統(tǒng)，并保證其安全、穩(wěn)定運行，能夠滿足醫(yī)療機構(gòu)病歷管理需要，方便醫(yī)務(wù)人員使用。電子病歷系統(tǒng)應當具備用戶授權(quán)與認證、訪問控制、數(shù)據(jù)加密、電子簽名等安全機制，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、完整性和保密性。數(shù)據(jù)標準：電子病歷系統(tǒng)應當使用國家統(tǒng)一制定的術(shù)語、編碼、格式，確保電子病歷的規(guī)范性和通用性。電子病歷的歸檔與保管歸檔方式：電子病歷歸檔應當按照病歷管理的要求，對電子病歷進行分類、編號、存儲，并建立索引，方便查詢和檢索。備份與恢復：醫(yī)療機構(gòu)應當定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，存儲于獨立的存儲設(shè)備或異地容災系統(tǒng)中，防止數(shù)據(jù)丟失。同時，應當制定數(shù)據(jù)恢復預案，確保在出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復數(shù)據(jù)。電子病歷的使用與共享內(nèi)部使用：醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各科室之間應當實現(xiàn)電子病歷的共享，方便醫(yī)務(wù)人員全面了解患者的病情和診療情況，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。外部共享：在保障患者隱