醫(yī)保結(jié)算員考試題及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)?；鹬饕獊?lái)源于（）A.個(gè)人繳費(fèi)B.單位繳費(fèi)C.政府補(bǔ)貼D.以上都是2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的起付線是指（）A.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的最高金額B.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的最低金額C.報(bào)銷(xiāo)前需個(gè)人先行支付的金額D.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例基數(shù)3.以下哪種不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類(lèi)型（）A.醫(yī)院B.診所C.藥店D.保健品店4.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付（）A.住院費(fèi)用B.門(mén)診費(fèi)用C.購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)D.以上都可以5.異地就醫(yī)備案的主要目的是（）A.方便患者在異地看病直接結(jié)算B.增加醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例C.限制患者異地就醫(yī)D.提高醫(yī)院收入6.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄不包括（）A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.辦公用品目錄7.居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的主要區(qū)別在于（）A.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.報(bào)銷(xiāo)待遇C.參保對(duì)象D.以上都是8.醫(yī)保結(jié)算中，自費(fèi)項(xiàng)目是指（）A.醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目B.患者自愿放棄報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目C.醫(yī)院額外收取的費(fèi)用D.超出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的項(xiàng)目9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象是（）A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.參保人員D.以上都是10.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)點(diǎn)不包括（）A.方便攜帶B.安全可靠C.全國(guó)通用D.可以透支二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保結(jié)算的方式有（）A.實(shí)時(shí)結(jié)算B.手工報(bào)銷(xiāo)C.線上結(jié)算D.線下結(jié)算2.以下屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的有（）A.治療疾病的藥品費(fèi)用B.符合規(guī)定的診療項(xiàng)目費(fèi)用C.必要的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用D.美容整形費(fèi)用3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的義務(wù)包括（）A.執(zhí)行醫(yī)保政策B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.配合醫(yī)保監(jiān)管D.隨意提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)4.參保人員在異地就醫(yī)需要注意的事項(xiàng)有（）A.提前辦理異地就醫(yī)備案B.選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院C.了解異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)政策D.攜帶大量現(xiàn)金5.醫(yī)?；鸬墓芾碓瓌t包括（）A.收支平衡B.專(zhuān)款專(zhuān)用C.安全有效D.可隨意挪用6.影響醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的因素有（）A.就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別B.參保類(lèi)型C.醫(yī)療費(fèi)用金額D.藥品使用情況7.醫(yī)保電子憑證可以應(yīng)用于（）A.掛號(hào)B.就診C.繳費(fèi)D.報(bào)銷(xiāo)8.醫(yī)保結(jié)算員的職責(zé)有（）A.準(zhǔn)確錄入醫(yī)保結(jié)算信息B.審核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資料C.與醫(yī)保部門(mén)溝通協(xié)調(diào)D.制定醫(yī)保政策9.下列哪些屬于欺詐騙保行為（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.串換藥品C.掛床住院D.合理使用醫(yī)?；?0.醫(yī)保政策宣傳的途徑有（）A.醫(yī)院公告欄B.官方網(wǎng)站C.社區(qū)宣傳D.電話通知三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)可以不按照醫(yī)保目錄執(zhí)行。（）2.職工醫(yī)保參保人退休后不需要再繳納醫(yī)保費(fèi)用。（）3.醫(yī)保定點(diǎn)藥店可以隨意擺放非醫(yī)保藥品。（）4.異地就醫(yī)備案只能在參保地醫(yī)保部門(mén)辦理。（）5.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)可以取出來(lái)當(dāng)現(xiàn)金使用。（）6.醫(yī)院可以自行提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。（）7.醫(yī)保結(jié)算員只需要掌握醫(yī)保結(jié)算流程，不需要了解醫(yī)保政策。（）8.參保人員故意隱瞞病情導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)錯(cuò)誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（）9.醫(yī)?；鹂梢杂糜谕顿Y盈利。（）10.醫(yī)保電子憑證丟失后無(wú)法補(bǔ)辦。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保結(jié)算的基本流程。答：患者就醫(yī)后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收集整理費(fèi)用明細(xì)，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)上傳結(jié)算信息，醫(yī)保部門(mén)審核后，按政策計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，患者支付自付部分費(fèi)用。2.如何防范醫(yī)保欺詐騙保行為？答：加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)；完善醫(yī)保監(jiān)管制度，加大監(jiān)督檢查力度；建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)公眾參與監(jiān)督；加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用。3.解釋醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中的“三大目錄”。答：“三大目錄”包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。藥品目錄規(guī)定可報(bào)銷(xiāo)藥品；診療項(xiàng)目目錄明確可報(bào)銷(xiāo)診療項(xiàng)目；醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄界定可報(bào)銷(xiāo)的服務(wù)設(shè)施范圍。4.參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)果有異議怎么辦？答：可先向就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)咨詢(xún)了解情況。若仍有疑問(wèn)，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴，提供相關(guān)資料，醫(yī)保部門(mén)核實(shí)后會(huì)給予答復(fù)和處理。五、討論題（每題5分，共20分）1.討論醫(yī)保電子憑證推廣過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題及解決措施。答：可能問(wèn)題有部分人群不會(huì)操作、一些機(jī)構(gòu)設(shè)備不支持等。解決措施包括加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，幫助人群學(xué)會(huì)使用；推動(dòng)機(jī)構(gòu)升級(jí)設(shè)備，確保系統(tǒng)兼容，提高電子憑證的接受度和使用率。2.分析醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)醫(yī)療資源分布的影響。答：積極影響是促進(jìn)醫(yī)療資源跨地區(qū)合理利用，患者可選擇更多優(yōu)質(zhì)資源；消極方面可能導(dǎo)致部分熱門(mén)地區(qū)醫(yī)療資源更緊張。應(yīng)合理引導(dǎo)患者就醫(yī)，推動(dòng)各地醫(yī)療資源均衡發(fā)展。3.探討如何提高醫(yī)保結(jié)算效率，減少患者排隊(duì)等待時(shí)間。答：可優(yōu)化結(jié)算流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)；推進(jìn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)線上結(jié)算；加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)作，共享信息；在醫(yī)院增加結(jié)算窗口，合理安排人員，提高服務(wù)速度。4.談?wù)勧t(yī)保政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的影響。答：促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，合理用藥、檢查，控制醫(yī)療費(fèi)用；推動(dòng)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平；引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整科室設(shè)置和服務(wù)方向，滿足患者需求。答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.C3.D4.B5.A6.D7.D8.A9.B10.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC