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二零二五-nursingReport護理個案匯報主講人:NURSINGCASEREPORTSContents

目錄一般資料零一

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.診療經(jīng)過零二

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.護理問題零三

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.護理措施零四

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.護理體會零五

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.第一章一般資料TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe患者主因頭痛伴言語不清,左側(cè)肢體無力一六小時入院.姓名:XXX性別:女年齡:XX歲主管醫(yī)生:XX責任護士:灰XX診斷:腦出血破入腦室高血壓三級既往史既往高血壓病史約六年,最高達二五零-二六零/一六零-一七零mmHg,未規(guī)律診治、監(jiān)測及藥物治療.曾行宮腔遷頸手術(shù).否認糖尿病、冠心病史；否認青光眼、消化道潰瘍病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認外傷、輸血史；否認藥物及食物過敏史,否認家族性遺傳病史.自發(fā)病以來,患者嗜睡,精神差,睡眠尚可,飲水嗆咳,二便如常,體重如前.二四日一三:零零為求進一步診治由急診平車收入我科.二八日患者病情加重轉(zhuǎn)入我區(qū),遵囑給予重癥監(jiān)護護理常規(guī),吸氧二L/min及心電監(jiān)護.現(xiàn)病史患者于入院前一六小時夜間約九:四五于家中休息時無明顯誘因突發(fā)頭痛,伴言語不清,左側(cè)肢體無力,伴惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無抽搐,無吞咽困難,無意識喪失,無發(fā)熱,無咳嗽咳痰,無腹痛腹瀉等,立即于當?shù)蒯t(yī)院行頭CT檢查示右基底節(jié)出血并破入腦室,中線稍左移,予以甘露醇降顱壓等治療,家屬訴今晨復(fù)查頭CT出血量未增加.查體T三六.三℃P一二零次/分R二五次/分Bp二二八/一五四mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,全身皮膚粘膜未見黃染和出血點,全身淺表淋巴結(jié)未觸及.頭顱五官未見畸形.甲狀腺無腫大,氣管居中.胸廓無畸形,雙肺呼吸音清,未及干濕噦音.心音有力,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音.腹軟,肝脾肋下未及.脊柱四肢未及畸形,雙下肢無水腫.神經(jīng)內(nèi)科查體嗜睡,言語不清,雙側(cè)瞳孔左:右-三:二.五mm,光反應(yīng)（+）,XВ向側(cè)凝視,未見明顯眼震及復(fù)視左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌左偏左側(cè)肢體肌力一級,右側(cè)肢體肌力V級,肌張力可,腱反射（++）,雙側(cè)Babinski征（+）,雙側(cè)肢體共濟及淺感覺欠配合.患者住院期間化驗及檢查患者于二八日住院期間遵囑急查血,化驗室回報危急值:高鈣肌鈣蛋白二六七.九pg/ml,D-二聚體二.三二mg/L,白細胞計數(shù)二九.三九*一零^九/L,通知醫(yī)生遵囑給予對癥處理.CK二五三u/L,CK-MB四三u/L,TNT二六七.九pg/ml均高于正常值；心肌酶二聚體二.三二mg/L,FIB四.三六g/L,APTT一九.四sec,AT-Ⅲ一一三七.七%,凝血功能D-PH值七.四三,PC零二三六mmHg,P零二一九六mmHg,lac零.八mmol/L.血氣分析是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起de出血,占全部腦卒中de二零%～三零%,急性期病死率為三零%～四零%.發(fā)生de原因主要與腦血管de病變有關(guān),即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管de老化、吸煙等密切相關(guān).腦出血（cerebralhemorrhage）腦出血de患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發(fā)病,早期死亡率很高,幸存者中多數(shù)留有不同程度de運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥.腦出血臨床表現(xiàn)運動和語言障礙運動障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清.嘔吐約一半de患者發(fā)生嘔吐,可能與腦出血時顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān).意識障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷,程度與腦出血de部位、出血量和速度有關(guān).在腦較深部位de短時間內(nèi)大量出血,大多會出現(xiàn)意識障礙.眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝de患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙.腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦de出血側(cè)（凝視麻痹）.頭痛頭暈頭痛是腦出血de首發(fā)癥狀,常常位于出血一側(cè)de頭部；有顱內(nèi)壓力增高時,疼痛可以發(fā)展到整個頭部.頭暈常與頭痛伴發(fā),特別是在小腦和腦干出血時.第二章診療經(jīng)過TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe繼續(xù)脫水減輕腦水腫；蛇毒血凝酶二IUQ一二H靜脈注射止血；左卡尼汀二gQ一二H靜脈注射保護心臟；氨溴索靜點化痰等對癥治療；因患者血壓控制不理想,加用哌唑嗪控制血壓；給予尿毒清鼻飼保護腎功能.第三章護理問題TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe與病人左側(cè)肢體偏癱,不能運動有關(guān).肢體廢用綜合征與腦出血導(dǎo)致語言中樞受損有關(guān).溝通障礙與腦出血引起de吸入性肺炎有關(guān).有感染de危險與病人左側(cè)肢體癱瘓,長期臥床有關(guān).有皮膚完整性受損de危險肺感染、肺栓塞.潛在并發(fā)癥第四章護理措施TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe肢體廢用綜合征Q二h進行翻身拍背.腦出血病情穩(wěn)定后早期開始進行康復(fù)訓練.壓力扛栓泵Q六h進行抗栓治療,促進血液循環(huán).保持肢體功能位,預(yù)防肢體廢用和攣縮.評價:四肢肌力未有變化,未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮.溝通障礙病情穩(wěn)定后,早期開始進行言語康復(fù)訓練.鼓勵和引導(dǎo)患者發(fā)聲說話.給予患者適當de心理支持,安撫患者情緒.評價:患者仍不能進行語言溝通,需要進一步治療.肢體廢用綜合征嚴格執(zhí)行無菌操作,定期對相關(guān)管路接口進行消毒.深靜脈穿刺部位定期進行換藥.實時監(jiān)測生命體征,尤其關(guān)注體溫和血壓de變化.激光照射傷口及穿刺點,促進傷口恢復(fù).評價:患者未發(fā)生感染.維持皮膚完整性護理動作輕柔,敏捷,避免拖拽.協(xié)助翻身,骶尾部墊水枕,避免產(chǎn)生壓瘡.加床擋,防止墜落.評價:患者皮膚完整性良好,未發(fā)生壓瘡.有感染de危險頭部抬高一五到三零度,減少不必要搬動.遵醫(yī)囑合理使用脫水劑,注意水電解質(zhì)平衡.患者未發(fā)生腦栓塞.評價防止肺感染保持呼吸道通暢,Q一二h進行霧化吸入.低頻振蕩排痰,促進咳痰.患者未發(fā)生肺部感染.評價第五章護理體會TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe一絕對臥床,床頭抬高三零,減少搬動和震動,對躁動患者進行適當約束,避免外力導(dǎo)致de血壓升高.二合理調(diào)控血壓,密切觀察血壓變化,盡量控制血壓平穩(wěn)而不可過低,避免血壓波動對血管壁造成de傷害,防止血壓過低而導(dǎo)致腦灌注不足.三保持氣道通暢,定時翻身拍背,震蕩排痰,合理應(yīng)用祛痰化痰藥物及抗菌素,避免或控制肺炎de發(fā)生及發(fā)展.四密切觀察患者生命體征及二便情況.高血壓腦出血破入腦室是腦出血中一種比較常見和危險de類型,病死率及致殘率較高,自然預(yù)后較差,在護理此類患者時,我們應(yīng)注意以下幾點內(nèi)容:

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二零二五-nursingReport感謝您de觀看主講人:NURSINGCASEREPORTS醫(yī)院醫(yī)療報告/護士護理工作總結(jié)時間:二零二五Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield一例高血壓病de護理查房匯報:小零一.病史匯報Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentation零二.相關(guān)知識Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentation零三.相關(guān)檢查Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentation零四.護理措施Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentation零五.健康教育Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentation目錄CONTENTS病史匯報Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfieldPART零一患者體格檢查:T:三七.三℃P:一零四次/分R:三零次/分BP:一八零/一一零mmHg患者李希發(fā),男,八六歲,因反復(fù)胸悶、氣喘一年余加重伴咳嗽咳痰兩天,于二零一二-一一-二六入院.體格檢查零一TEXTHERE入院診斷:中醫(yī):喘證/肺氣虧虛夾瘀西醫(yī):高血壓病三級（極高危）高血壓性心臟病心功能Ⅳ級肺部感染治療:一級護理低鹽低脂飲食西醫(yī)予抗血小板聚集、控制血壓、擴冠、利尿、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活、穩(wěn)定斑塊、止咳化痰、抗感染等對癥處理.中醫(yī)予活血化瘀等對癥處理.零二TEXTHERE相關(guān)檢查

Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfieldPART零二一三五二四EKG:竇性心動過速,廣泛ST段下移心肌酶譜:升高腎臟彩超:前列腺增生肌鈣蛋白:陽性血紅蛋白、白蛋白:降低檢查相關(guān)知識

Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfieldPART零三患者因年老體弱,氣血虧虛,肺氣虛不足以息,則見氣喘不適.中醫(yī)辨證中醫(yī)辨證氣虛兼痰濁或痰熱主證:心悸胸悶,肢倦乏力,食少納呆,咳嗽,咯白痰或黃粘痰,尿黃量少,浮腫,舌胖苔白膩或黃膩,脈濡滑.心肺氣虛兼血瘀主證:心悸胸悶,肢倦乏力,食少納呆,咳嗽喘促,而唇青紫,尿少浮腫,舌質(zhì)暗淡或有瘀斑瘀點、舌下瘀筋,舌苔薄白,脈沉.氣陰兩虛兼血瘀主證:驚悸怔仲,胸悶胸痛,頭暈?zāi)垦?自汗盜汗,舌質(zhì)淡暗有瘀點或瘀斑,少苔,脈沉細數(shù).心脾陽虛兼血瘀水停主證:心悸氣短,畏寒肢冷,失眠多夢,腹脹便溏,頭暈眼花,舌淡胖,苔薄或膩,脈沉細無力或結(jié)代.脾腎陽虛水凌心肺主證:心悸胸悶氣短,畏寒肢冷,尿少浮腫,腰酸膝冷,面色蒼白或青紫.舌淡胖或淡黯,苔白膩,脈沉細無力或結(jié)代.證型分類高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=一四零/九零mmHg),常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變.休息以上,二次以上非同日測得de血壓>=一四零/九零mm可以診斷為高血壓.高血壓病定義高血壓是常見de心血管疾病,以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)性增高為主要表現(xiàn)de臨床綜合征.高血壓病因不明,稱之為原發(fā)性高血壓,占總高血壓患者de九五%以上.繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)于腎、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病de高血壓,多為暫時de,在原發(fā)de疾病治療好了以后,高血壓就會慢慢消失.原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓分類分級收縮壓(mmHg)舒張壓(mHg)理想血壓<一二零<八零正常血壓<一三零<八五正常高壓一三零~一三九八五~八九一級高血壓(輕度)一四零~一五九九零~九九亞組:臨界高血壓一四零~一四九九零~九四二級高血壓(中度)一六零~一七九一零零~一零九三級高血壓(重度)≥一八零≥一一零單純收縮期高血壓≥一四零<九零亞組:臨界收縮期高血壓一四零一四九<九零高血壓de分級(WH零/ISH)原發(fā)性高血壓de病因為多因素,可分為遺傳和環(huán)境因素兩個方面.四零%六零%遺傳因素環(huán)境因素體重過重鈉鹽量攝入過多吸煙習慣過度飲酒心理壓力運動量不足高血壓危險因子利尿劑:呋塞米、螺內(nèi)酯、雙克β受體阻滯劑:美托洛爾,普萘洛爾鈣通道阻滯劑:非洛地平緩釋片、尼群地平、氨氯地平血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:卡托普利血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑:纈沙坦、厄貝沙坦α受體阻滯劑:哌唑嗪利尿劑:呋塞米、螺內(nèi)酯、雙克β受體阻滯劑:美托洛爾,普萘洛爾鈣通道阻滯劑:非洛地平緩釋片、尼群地平、氨氯地平血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:卡托普利血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑:纈沙坦、厄貝沙坦α受體阻滯劑:哌唑嗪常用降壓藥高血壓危象

病人表現(xiàn)為頭痛,煩燥,眩暈,惡心,嘔吐,心悸,胸悶,氣急,視力模糊等嚴重癥狀.主動脈夾層

為嚴重de血管急癥,?？芍滤?慢性腎衰竭腦血管病高血壓腦病心力衰竭并發(fā)癥護理措施

Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfieldPART零四-零二七-一二三四五六八七(一)給氧,鼻導(dǎo)管給予四-六L/酒精濕化吸氧.(二)保持呼吸道通暢,給予化痰藥物如溴己新等輔助排痰,清除呼吸道分泌物.(三)減少耗氧量,半坐休息,以減輕喘息、胸悶癥狀.(四)密切觀察病人神色、面色及呼吸困難程度,監(jiān)測血氧飽和度或動脈血氣de改變.胸憋喘悶征:與患者咳嗽無效,痰阻氣道有關(guān).(一)居室環(huán)境安靜舒適,溫濕度適宜,光線柔和.起居有常,避免過勞.(二)予患者穴位按摩BID治療,按摩太陽、合谷、風池等穴位.(三)囑患者保持心態(tài)平和、心情舒暢,以防肝陽上亢、陽極化風.(四)如發(fā)現(xiàn)血壓急劇增高,伴有劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、面色潮紅、視力模糊、肺水腫等,立即通知醫(yī)生,配合醫(yī)生搶救處理.潛在并發(fā)癥高血壓危象(一)教會病人及家屬使用床頭鈴,拉好床邊防護欄.(二)保持室內(nèi)光線充足,物品擺放整齊,地面干燥.(三)在病人床頭擺放防跌倒警示牌,并告知家屬警示牌de作用.(四)將呼叫器或痰盂、小便器放在病人伸手可及處.(五)病人下床活動時須有人在旁陪伴.潛在跌撲:與血壓偏高致頭暈?zāi)垦Ｓ嘘P(guān).潛在跌撲與血壓偏高致頭暈?zāi)垦Ｓ嘘P(guān)(一)教會病人及家屬使用床頭鈴,拉好床邊防護欄.(二)保持室內(nèi)光線充足,物品擺放整齊,地面干燥.(三)在病人床頭擺放防跌倒警示牌,并告知家屬警示牌de作用.(四)將呼叫器或痰盂、小便器放在病人伸手可及處.(五)病人下床活動時須有人在旁陪伴.憂思惱怒與生活自理缺陷,病程長、及擔心預(yù)后有關(guān)(一)向病人及家屬講解高血壓de相關(guān)知識及病情進展,使病人對疾病更加了解.(二)給予心理指導(dǎo),增強其信心.(三)觀察病人de精神情緒狀態(tài),情緒波動時應(yīng)移情相制.(四)鼓勵病人表達出內(nèi)心de感受,進行換位思考,給予心理安慰.(五)幫助病人建立舒暢愉快de生活氛圍.有感染de危險與體溫過高有關(guān).(一)密切監(jiān)測體溫及血常規(guī)結(jié)果.(二)囑患者多飲水,增強體內(nèi)小便de排出.(三)加強患者de飲食指導(dǎo),飲食清淡易消化、富營養(yǎng),增強抵抗力.

(四)保持病房de通風,保持床單位及衣服de清潔干燥,及時更換臟de衣服、床單被罩.

(五)遵醫(yī)囑使用抗生素治療.(一)向病人及家屬講解高血壓de相關(guān)知識及病情進展,使病人對疾病更加了解.(二)給予心理指導(dǎo),增強其信心.(三)觀察病人de精神情緒狀態(tài),情緒波動時應(yīng)移情相制.(四)鼓勵病人表達出內(nèi)心de感受,進行換位思考,給予心理安慰.(五)幫助病人建立舒暢愉快de生活氛圍.憂思惱怒:與生活自理缺陷,病程長、及擔心預(yù)后有關(guān)(一)密切監(jiān)測體溫及血常規(guī)結(jié)果.(二)囑患者多飲水,增強體內(nèi)小便de排出.(三)加強患者de飲食指導(dǎo),飲食清淡易消化、富營養(yǎng),增強抵抗力.

(四)保持病房de通風,保持床單位及衣服de清潔干燥,及時更換臟de衣服、床單被罩.

(五)遵醫(yī)囑使用抗生素治療.有感染de危險:與體溫過高有關(guān).睡眠形態(tài)紊亂活動無耐力脾胃功能失調(diào)與患者年老體虛、氣血虧虛有關(guān).(一)囑患者臥床休息,注意體位de舒適與安全.(二)評估患者活動耐力,制訂活動目標與計劃.(三)協(xié)助和指導(dǎo)患者生活自理與患者年老體弱、行動不便以及醫(yī)源性限制有關(guān).(一)協(xié)助患者做好日常生活護理,做好基礎(chǔ)護理.(二)經(jīng)常巡視病房,解決患者生活所需.(三)鼓勵并指導(dǎo)患者解決日常生活問題.與素體陽虛、胃失溫養(yǎng)有關(guān).(一)合理飲食,飲食宜低鹽低脂,忌辛辣刺激及肥甘厚膩生冷之品,戒煙酒,可選食紅棗粥、柏子仁粥等補益心脾之品,少食多餐,不宜過飽.(二)遵醫(yī)囑予保護胃黏膜de藥物應(yīng)用,觀察用藥后反應(yīng).