整牙退款協(xié)議書甲方（患者姓名）：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（整牙服務(wù)機構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方已接受乙方提供的整牙服務(wù)，現(xiàn)因[具體退款原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就整牙服務(wù)退款事宜達成如下協(xié)議：一、整牙服務(wù)具體描述1.整牙項目：乙方為甲方提供的整牙服務(wù)包括但不限于牙齒矯正、牙齒美白、牙齒修復(fù)等具體項目（詳細列舉各項整牙服務(wù)內(nèi)容）。2.服務(wù)過程：乙方按照雙方約定的治療方案，為甲方進行了相應(yīng)的整牙操作。具體操作步驟及時間節(jié)點如下（詳細描述整牙服務(wù)的實施過程）：[具體日期1]，乙方為甲方進行了第一次牙齒檢查，并制定了初步治療方案。[具體日期2]，開始實施[具體整牙項目1]，操作過程為…………3.已支付費用：甲方已向乙方支付整牙服務(wù)費用共計人民幣[X]元，支付方式為[現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/刷卡等具體方式]，支付時間為[具體日期]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)整牙服務(wù)費用。有權(quán)了解整牙服務(wù)退款的具體流程和進度。2.義務(wù)向乙方如實提供個人身份信息及與整牙服務(wù)相關(guān)的真實情況。配合乙方完成整牙服務(wù)退款所需的各項手續(xù)，包括但不限于簽署相關(guān)文件、提供證明材料等。在整牙服務(wù)退款過程中，遵守乙方的合理要求和安排。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)本協(xié)議約定及甲方整牙服務(wù)的實際情況，確定退款金額及退款方式。在甲方存在違約行為時，有權(quán)按照本協(xié)議約定要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時、足額地向甲方退還相應(yīng)整牙服務(wù)費用。向甲方提供整牙服務(wù)退款的詳細說明和解釋，確保甲方清楚了解退款事宜。對甲方提供的個人信息予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、退款金額及方式（一）退款金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方應(yīng)向甲方退還整牙服務(wù)費用共計人民幣[X]元。該退款金額是根據(jù)甲方整牙服務(wù)的實際進展情況、已發(fā)生的費用成本以及雙方的約定確定的。具體計算依據(jù)如下（詳細說明退款金額的計算方式，如已完成項目的費用扣除、未提供服務(wù)部分的費用退還等）：1.已完成項目費用：甲方已接受的整牙服務(wù)項目中，已實際發(fā)生的費用為人民幣[X]元，具體包括……（詳細列舉各項已完成項目及對應(yīng)的費用）。2.未完成項目費用：整牙服務(wù)原計劃包含的未實施項目費用為人民幣[X]元，具體項目為……（詳細列舉未完成項目）。3.綜合考慮因素：考慮到整牙服務(wù)的特殊性以及乙方為甲方提供服務(wù)所投入的前期準(zhǔn)備工作等因素，雙方協(xié)商確定在已完成項目費用基礎(chǔ)上，扣除一定比例的成本費用人民幣[X]元。因此，最終退款金額為人民幣[X]元。（二）退款方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，將退款金額支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：賬戶名稱：四、退款期限乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)完成整牙服務(wù)退款的相關(guān)手續(xù)，并將退款金額支付至甲方指定賬戶。如遇特殊情況需要延長退款期限的，乙方應(yīng)提前通知甲方，并說明延長的原因及預(yù)計延長的時間。延長后的退款期限最長不得超過[X]個工作日。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞與整牙服務(wù)相關(guān)的重要事實，導(dǎo)致乙方無法按照本協(xié)議約定進行退款操作或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、預(yù)期利益損失以及為處理相關(guān)事宜而支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.若甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方完成退款手續(xù)，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停退款程序，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的退款金額、退款方式和退款期限向甲方退還整牙服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方個人信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、精神損害撫慰金以及為維護自身權(quán)益而支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。六、爭議解決方式若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期