巨大鞍結節(jié)腦膜瘤神經(jīng)內(nèi)鏡手術技巧演講人CONTENTS術前評估：精準規(guī)劃是手術成功的基石手術入路選擇：經(jīng)鼻內(nèi)鏡是主流，個體化改良是關鍵術中關鍵技術：精準切除與功能保護并重術后管理與并發(fā)癥處理：降低死亡與致殘率總結與展望目錄巨大鞍結節(jié)腦膜瘤神經(jīng)內(nèi)鏡手術技巧引言巨大鞍結節(jié)腦膜瘤（sphenoidridgemeningioma，SRM）是指起源于鞍結節(jié)、蝶平面前床突等區(qū)域，直徑≥4cm的腦膜瘤，因其緊鄰視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、垂體柄、下丘腦等重要神經(jīng)血管結構，手術切除難度極大，一直是神經(jīng)外科領域的“硬骨頭”。傳統(tǒng)開顱手術雖能提供一定操作空間，但對深部結構的顯露有限，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%-50%。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術的進步，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術憑借其近距離直視、廣角視野、對腦組織牽拉輕等優(yōu)勢，已成為巨大鞍結節(jié)腦膜瘤治療的重要手段。然而，內(nèi)鏡手術對術者的解剖功底、操作技巧及應變能力要求極高，任何細微的失誤都可能導致災難性后果。在多年的臨床實踐中，我深刻體會到：巨大鞍結節(jié)腦膜瘤的內(nèi)鏡手術如同在“生命禁區(qū)”中精雕細琢，既需要“庖丁解?！卑愕慕馄收J知，也需要“繡花”般的精細操作。本文將從術前評估、入路選擇、關鍵技術到并發(fā)癥處理，系統(tǒng)闡述神經(jīng)內(nèi)鏡下巨大鞍結節(jié)腦膜瘤手術的核心技巧，旨在為同行提供可借鑒的實踐經(jīng)驗。01術前評估：精準規(guī)劃是手術成功的基石術前評估：精準規(guī)劃是手術成功的基石巨大鞍結節(jié)腦膜瘤的手術效果，很大程度上取決于術前評估的全面性與準確性。這一階段的目標不僅是明確腫瘤的大小、位置、血供及與周圍結構的關系，更是要判斷患者的手術耐受能力，制定個體化手術方案。影像學評估：三維重建“導航地圖”影像學是術前評估的核心，需結合MRI、CTA及三維重建技術，構建腫瘤與周圍結構的“三維導航模型”。1.MRI評估：-腫瘤大小與生長方向：通過T1WI、T2WI及增強掃描，明確腫瘤的最大徑（前后、左右、上下徑），判斷其主體位于鞍結節(jié)上方、前方還是側(cè)方，是否侵犯海綿竇、視交叉或前顱底。例如，腫瘤向前上方生長者，可能需擴大經(jīng)鼻入路；向側(cè)方侵犯海綿竇者，需評估頸內(nèi)動脈的包裹程度。-腫瘤質(zhì)地與血供：T2WI低信號提示腫瘤質(zhì)地硬（纖維成分多），術中易殘留；T2WI混雜信號或流空影提示血供豐富，術前需準備栓塞或控制性低血壓。增強掃描的強化程度反映腫瘤血供，明顯強化者需警惕術中出血風險。影像學評估：三維重建“導航地圖”-周圍結構受壓情況：觀察視神經(jīng)、視交叉是否被推擠、變細；垂體柄是否移位或受侵；鞍膈是否抬高，判斷腫瘤是否突破鞍膈進入鞍上池。2.CTA評估：-血管關系：重點明確頸內(nèi)動脈（C3-C4段）、前交通動脈、大腦前動脈A1段、眼動脈及其分支與腫瘤的位置關系。若腫瘤包裹頸內(nèi)動脈超過180，或與分支粘連緊密，術中分離難度極大，需做好中轉(zhuǎn)開顱或部分切除的準備。-骨性結構：觀察鞍結節(jié)、蝶骨平臺、前床突的骨質(zhì)增生情況，骨質(zhì)增厚會增加鞍底開放的難度，需使用磨鉆逐層磨除。影像學評估：三維重建“導航地圖”3.三維重建與虛擬現(xiàn)實（VR）技術：將MRI/CT數(shù)據(jù)導入三維重建軟件，可直觀顯示腫瘤與血管、神經(jīng)的立體關系。例如，通過VR技術模擬手術入路，預判鞍底開放的范圍、腫瘤切除的步驟，提前規(guī)劃重要結構的保護路徑。我院近年采用VR技術輔助手術，使腫瘤全切除率提高15%，并發(fā)癥發(fā)生率降低10%。神經(jīng)功能評估：明確“功能禁區(qū)”巨大鞍結節(jié)腦膜瘤常壓迫視神經(jīng)、視交叉，導致視力下降、視野缺損，部分患者可出現(xiàn)垂體功能低下。術前需完成以下評估：1.視力與視野：-視力檢查包括遠視力（國際標準視力表）和近視力，必要時檢查色覺（色盲本）。-視野檢查采用Goldmann視野計或自動視野計，明確視野缺損類型（如雙顳側(cè)偏盲、同向偏盲），評估視神經(jīng)受壓的嚴重程度。若視力已降至光感，需術中最大程度保護殘余視功能。2.內(nèi)分泌功能：-抽血檢測垂體前葉激素（GH、PRL、ACTH、TSH、FSH、LH）及甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能，必要時行促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）興奮試驗，判斷垂體儲備功能。若存在垂體功能低下，術前需補充糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素等替代治療。神經(jīng)功能評估：明確“功能禁區(qū)”3.其他神經(jīng)功能：評估患者有無嗅覺障礙（嗅神經(jīng)受壓）、動眼神經(jīng)麻痹（海綿竇受侵）、肢體無力（大腦前動脈受壓）等，這些癥狀的嚴重程度影響手術入路選擇及術后康復計劃。手術風險評估：個體化決策1.患者全身狀況：對高齡、合并高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病的患者，需請相關科室會診，評估麻醉及手術耐受能力。例如，未控制的高血壓患者術中易出現(xiàn)頸內(nèi)動脈破裂出血，需術前將血壓控制在140/90mmHg以下。2.手術入路適應性：經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術適用于腫瘤主體位于鞍上、中線結構，未明顯向側(cè)方侵犯海綿竇的患者。若腫瘤向海綿竇外側(cè)壁侵犯（Knosp分級3-4級），或向鞍旁生長包裹頸內(nèi)動脈，則需考慮經(jīng)翼點入路等開顱手術，或聯(lián)合入路。02手術入路選擇：經(jīng)鼻內(nèi)鏡是主流，個體化改良是關鍵手術入路選擇：經(jīng)鼻內(nèi)鏡是主流，個體化改良是關鍵經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路（endoscopicendonasalapproach，EEA）因其無需牽拉腦組織、能直視下處理腫瘤基底、對視神經(jīng)減壓充分等優(yōu)勢，已成為巨大鞍結節(jié)腦膜瘤的首選手術入路。但根據(jù)腫瘤的生長特點，需對標準入路進行個體化改良，以優(yōu)化顯露、降低風險。（一）標準經(jīng)鼻蝶入路：適用于腫瘤主體位于鞍上、未明顯侵犯前顱底者1.適應癥：-腫瘤直徑4-6cm，主體位于鞍上池，向前方侵犯蝶竇或篩竇，但未突破前顱底硬膜。-視神經(jīng)、視交叉受壓，但未向側(cè)方移位至頸內(nèi)動脈外側(cè)。-無明顯海綿竇侵犯（Knosp分級0-1級）。手術入路選擇：經(jīng)鼻內(nèi)鏡是主流，個體化改良是關鍵2.手術步驟與技巧：-鼻腔準備：用腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，減少出血。中鼻甲是重要解剖標志，若中鼻甲肥大，可部分切除以擴大操作空間，但需保留中鼻甲根部，避免術后鼻功能障礙。-暴露蝶竇：沿中鼻甲后緣進入蝶竇前壁，辨認蝶竇開口（蝶竇的自然開口），以此為標志向兩側(cè)擴大蝶竇前壁，暴露蝶竇腔。注意避免損傷鼻中隔后動脈分支（位于蝶竇前壁下方），該血管出血較兇猛。-開放鞍底：蝶竇內(nèi)可見鞍結節(jié)、蝶骨平臺、視神經(jīng)管隆突等結構。用磨鉆磨除鞍結節(jié)及蝶骨平臺骨質(zhì)，形成大小約1.5cm×1.5cm的骨窗，暴露鞍底硬膜。磨除骨質(zhì)時需保持吸引器清晰視野，避免鉆頭損傷頸內(nèi)動脈（位于視神經(jīng)管隆突外側(cè)）。-切開硬膜：用鐮狀刀沿鞍底硬膜“十”字切開，暴露腫瘤。若腫瘤突破鞍膈進入蝶竇，可見腫瘤組織呈灰紅色、質(zhì)韌，表面血管豐富。擴大經(jīng)鼻入路：適用于腫瘤侵犯前顱底或向鞍旁生長者當腫瘤向前顱底（如額葉底部）侵犯，或向鞍旁生長（Knosp分級2級），標準經(jīng)鼻蝶入路顯露不足，需擴大骨性結構：1.經(jīng)鼻-經(jīng)篩入路：-在標準經(jīng)鼻蝶入路基礎上，切除雙側(cè)后組篩竇，暴露篩板，磨除篩板及眶頂內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，擴大顯露范圍。注意保護紙樣板（眶內(nèi)側(cè)壁），避免損傷眼球及眼外肌。-適應癥：腫瘤向前顱底侵犯，累及篩板或眶上裂，但未侵犯眶內(nèi)。2.經(jīng)鼻-經(jīng)蝶竇-斜坡入路：-磨除蝶竇前壁及斜坡骨質(zhì)，暴露斜坡硬膜，適用于腫瘤向后下生長侵犯斜坡者。3.經(jīng)鼻-經(jīng)上頜竇-翼腭窩入路：-經(jīng)上頜竇翼腭窩入路，暴露翼腭窩內(nèi)的頜內(nèi)動脈，控制腫瘤供血，適用于腫瘤向翼腭窩侵犯者。聯(lián)合入路：復雜腫瘤的終極選擇對于腫瘤同時向鞍上、鞍旁、前顱底及海綿竇廣泛侵犯（直徑＞6cm，Knosp分級3-4級），單一入路難以全切除，需聯(lián)合開顱與經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路：1.經(jīng)鼻內(nèi)鏡-經(jīng)眉弓入路：-先經(jīng)眉弓開顱，處理腫瘤的前上極及向鞍旁生長的部分，再經(jīng)鼻內(nèi)鏡處理腫瘤基底及鞍上部分，實現(xiàn)“分階段切除”。-優(yōu)勢：開顱入路可處理腫瘤的“硬核”部分，內(nèi)鏡入路可精細處理深部結構，減少對腦組織的牽拉。2.經(jīng)鼻內(nèi)鏡-經(jīng)顳下入路：-適用于腫瘤向鞍后生長，侵犯腳間池或中腦者，先經(jīng)顳下入路處理腫瘤后極，再經(jīng)內(nèi)鏡處理鞍上部分。03術中關鍵技術：精準切除與功能保護并重術中關鍵技術：精準切除與功能保護并重巨大鞍結節(jié)腦膜瘤的手術核心是“全切除腫瘤”與“保護神經(jīng)血管功能”的平衡，術中需遵循“由外向內(nèi)、由淺入深、先處理基底、后切除腫瘤”的原則，靈活運用內(nèi)鏡視角與器械配合。腫瘤顯露與基底處理：切斷“生命線”1.顯露腫瘤基底：切開鞍底硬膜后，腫瘤基底多位于鞍結節(jié)或蝶骨平臺，質(zhì)地硬、血供豐富。用吸引器輕柔推開腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜，暴露腫瘤基底，雙極電凝凝固基底表面的血管，減少術中出血。2.處理供血動脈：腫瘤的主要供血動脈來自眼動脈的分支（篩前動脈、篩后動脈）及腦膜垂體干。在蝶竇內(nèi)找到眼動脈的篩前動脈分支，用雙極電凝凝斷；若腫瘤侵犯海綿竇，可找到腦膜垂體干分支，予以凝斷。處理基底供血動脈后，腫瘤體積會縮小，質(zhì)地變軟，便于切除。3.案例分享：曾遇一例58歲女性患者，腫瘤直徑5.5cm，基底廣泛侵犯鞍結節(jié)，術中出血洶涌。暫停操作，用明膠海綿壓迫止血，調(diào)整內(nèi)鏡角度（30鏡），在蝶竇內(nèi)找到篩前動脈，用雙極電凝凝斷后，出血明顯減少，腫瘤基底顯露清晰，順利完成切除。腫瘤切除策略：分塊切除與“囊內(nèi)減壓”巨大腫瘤質(zhì)地不均，部分區(qū)域硬（纖維化），部分區(qū)域軟（囊變），需采用“分塊切除+囊內(nèi)減壓”策略，避免暴力牽拉導致神經(jīng)血管損傷。1.囊內(nèi)減壓：用吸引器或取瘤鉗進入腫瘤內(nèi)部，先吸除囊液或破碎的腫瘤組織，使腫瘤體積縮小，形成“囊腔”，再逐步切除囊壁。此方法可降低腫瘤張力，減少對周圍結構的壓迫。2.分塊切除：-先中心，后周邊：從腫瘤中心開始，用刮匙或取瘤鉗分塊切除，逐漸向周邊擴展，保留腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜（視神經(jīng)、視交叉表面的蛛網(wǎng)膜需完整保留）。-識別邊界：腫瘤與周圍結構的邊界可通過顏色、質(zhì)地判斷：視神經(jīng)呈白色、有光澤，與腫瘤粘連時不易分離；頸內(nèi)動脈呈金黃色、搏動明顯，需用棉片保護后，用顯微剝離子輕柔分離。腫瘤切除策略：分塊切除與“囊內(nèi)減壓”-保護垂體柄：垂體柄位于腫瘤后方，呈灰白色、細線狀，術中需用吸引器輕輕推開，避免電凝或吸引器直接接觸。若垂體柄與腫瘤粘連緊密，可殘留少量腫瘤組織，避免術后尿崩癥或垂體功能低下。3.技巧細節(jié)：-使用不同角度的內(nèi)鏡（0、30、70）配合：0鏡用于直視下切除腫瘤主體，30鏡用于觀察腫瘤周邊死角（如視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)、頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)），70鏡用于觀察海綿竇外側(cè)壁等隱蔽區(qū)域。-避免過度吸引：吸引器尖端需遠離視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈，負壓控制在0.04-0.06MPa，防止負壓過大導致血管塌陷或神經(jīng)損傷。重要結構保護：視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈與垂體柄1.視神經(jīng)與視交叉：-視神經(jīng)位于腫瘤外側(cè)，常被推擠至上方或外側(cè)，表面覆蓋蛛網(wǎng)膜。術中需沿蛛網(wǎng)膜平面分離，避免直接剝離視神經(jīng)表面。若視神經(jīng)與腫瘤粘連，可用雙極電凝低功率（5-10W）點凝腫瘤表面血管，再用顯微剪剪開粘連。-視神經(jīng)減壓：切除腫瘤后，視神經(jīng)管常因骨質(zhì)增生而受壓，需用磨磨除視神經(jīng)管隆突，開放視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁，充分減壓，改善術后視力恢復。2.頸內(nèi)動脈：-頸內(nèi)動脈位于腫瘤外側(cè)，是“最危險的鄰居”。術中需用棉片包裹保護，避免吸引器、器械直接觸碰。若腫瘤包裹頸內(nèi)動脈，可沿動脈外膜平面分離，若粘連緊密，不可強行剝離，殘留少量腫瘤組織。重要結構保護：視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈與垂體柄-血管破裂處理：若術中發(fā)生頸內(nèi)動脈破裂，立即用止血海綿壓迫，降低血壓（收縮壓控制在80-90mmHg），必要時中轉(zhuǎn)開顱行動脈修補。3.垂體柄：-垂體柄位于腫瘤后方，是下丘腦-垂體軸的重要結構。術中需用吸引器輕輕推開，避免電凝。若垂體柄損傷，術后可出現(xiàn)尿崩癥（抗利尿激素缺乏）或垂體功能低下（需終身激素替代）。止血與顱底重建：防止術后并發(fā)癥1.術中止血：-明確出血來源：動脈性出血（頸內(nèi)動脈分支、腦膜垂體干）需用雙極電凝止血；靜脈性出血（海綿竇、蝶頂竇）用止血海綿壓迫；骨質(zhì)滲血用骨蠟封閉。-避免盲目電凝：在視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈附近，盡量使用明膠海綿或止血紗布壓迫，減少電凝對神經(jīng)的熱損傷。2.顱底重建：巨大腫瘤切除后，鞍底骨質(zhì)缺損大，需進行多層重建，防止腦脊液漏（發(fā)生率5%-10%）及顱內(nèi)感染。-第一層（硬膜修復）：用人工硬腦膜或筋膜修補鞍底硬膜缺損，邊緣用生物蛋白膠固定。止血與顱底重建：防止術后并發(fā)癥STEP1STEP2STEP3-第二層（脂肪填塞）：取患者腹部脂肪填塞鞍內(nèi)，起到支撐、促進硬膜愈合的作用。-第三層（鼻中隔黏膜瓣）：取鼻中隔黏膜瓣覆蓋脂肪層，黏膜瓣的血液供應可促進組織愈合，是防止腦脊液漏的“關鍵屏障”。-第四層（明膠海綿+膨脹海綿）：明膠海綿填充鼻腔，膨脹海綿壓迫止血，48小時后取出。04術后管理與并發(fā)癥處理：降低死亡與致殘率術后管理與并發(fā)癥處理：降低死亡與致殘率巨大鞍結節(jié)腦膜瘤術后并發(fā)癥發(fā)生率高，需密切監(jiān)測，及時處理，改善患者預后。常規(guī)監(jiān)測與處理1.生命體征監(jiān)測：術后入ICU監(jiān)護24-48小時，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，避免血壓過高導致顱內(nèi)出血或腦水腫。2.視力與視野復查：術后24小時內(nèi)復查視力、視野，若較術前惡化，需考慮視神經(jīng)水腫或血腫壓迫，立即行MRI檢查，必要時再次手術減壓。3.內(nèi)分泌功能監(jiān)測：術后每日監(jiān)測尿量、尿比重，若尿量＞4000ml/24h，尿比重＜1.005，提示尿崩癥，需使用去氨加壓素（彌凝）控制；定期復查垂體激素，根據(jù)結果調(diào)整激素替代治療。常見并發(fā)癥處理1.腦脊液漏：-原因：顱底重建不完善、感染、顱內(nèi)壓增高。-處理：保守治療（頭高3