甲方（受償方）：

姓名：

性別：

身份證號(hào)：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話(huà)：乙方（賠償方）：

姓名：

性別：

身份證號(hào)：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話(huà)：鑒于：

甲方因乙方的[具體行為，如侵權(quán)行為、醫(yī)療事故等]導(dǎo)致牙齒受到損害，為妥善解決甲方牙齒損害賠償事宜，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、損害事實(shí)確認(rèn)1.損害發(fā)生經(jīng)過(guò)詳細(xì)描述事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、具體經(jīng)過(guò)。例如，[具體日期]，在[具體地點(diǎn)]，因乙方[具體做了什么，如駕駛車(chē)輛碰撞甲方、在診療過(guò)程中操作失誤等]，導(dǎo)致甲方牙齒受到損傷。2.損害狀況明確甲方牙齒的具體損害情況，包括受損牙齒的位置、數(shù)量、程度等。如甲方[具體位置]的[X]顆牙齒出現(xiàn)[如折斷、脫落、松動(dòng)等]情況，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]診斷，需進(jìn)行[具體治療措施，如補(bǔ)牙、拔牙、種植牙等]。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)用（1）甲方因治療受損牙齒已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，共計(jì)[X]元。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。

（2）對(duì)于后續(xù)因本次牙齒損害可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，如復(fù)查費(fèi)、二次治療費(fèi)等，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，在甲方提供相關(guān)費(fèi)用憑證后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。2.誤工費(fèi)（1）甲方因治療牙齒導(dǎo)致誤工，誤工時(shí)間為[X]天。根據(jù)甲方提供的工作單位出具的收入證明，甲方日平均工資為[X]元，因此誤工費(fèi)共計(jì)[X]元。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。

（2）若甲方因牙齒損害導(dǎo)致工作能力受到影響，進(jìn)而影響收入，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況給予適當(dāng)補(bǔ)償。具體補(bǔ)償金額由雙方協(xié)商確定，協(xié)商不成的，可通過(guò)法律途徑解決。3.護(hù)理費(fèi)（1）若甲方在治療牙齒期間需要他人護(hù)理，護(hù)理期限為[X]天，護(hù)理人員的日護(hù)理費(fèi)為[X]元，護(hù)理費(fèi)共計(jì)[X]元。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。

（2）護(hù)理費(fèi)用的計(jì)算應(yīng)符合市場(chǎng)行情和實(shí)際情況。若乙方對(duì)護(hù)理費(fèi)用有異議，可要求甲方提供護(hù)理人員的相關(guān)資質(zhì)證明和費(fèi)用支出憑證。4.交通費(fèi)甲方因前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療牙齒而產(chǎn)生的交通費(fèi)，以實(shí)際的交通票據(jù)為準(zhǔn)，共計(jì)[X]元。乙方應(yīng)在甲方提供交通票據(jù)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付給甲方。5.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)考慮到甲方牙齒受損后需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)恢復(fù)，乙方應(yīng)向甲方支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)[X]元。該費(fèi)用應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付。6.精神損害撫慰金（1）由于本次牙齒損害給甲方帶來(lái)了身體和精神上的痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金[X]元。

（2）精神損害撫慰金的金額是雙方在充分考慮甲方的損害程度、精神痛苦情況以及當(dāng)?shù)氐乃痉▽?shí)踐等因素后協(xié)商確定的。乙方支付精神損害撫慰金后，甲方不得再就本次事件主張其他精神損害賠償。三、賠償支付方式及時(shí)間1.一次性支付若雙方約定賠償款一次性支付，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部賠償款項(xiàng)共計(jì)[X]元匯入甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方指定銀行賬戶(hù)信息如下：

開(kāi)戶(hù)銀行：

賬戶(hù)名稱(chēng)：

賬號(hào)：2.分期支付若雙方約定賠償款分期支付，則乙方應(yīng)按照以下時(shí)間和金額進(jìn)行支付：

第一期：在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付賠償款[X]元；

第二期：在[具體時(shí)間]，支付賠償款[X]元；

第三期：在[具體時(shí)間]，支付賠償款[X]元；

……

乙方應(yīng)將每期賠償款匯入甲方指定的銀行賬戶(hù)（賬戶(hù)信息同上）。四、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利

甲方有權(quán)按照本協(xié)議的約定獲得賠償款項(xiàng)。若乙方未按照協(xié)議約定支付賠償款，甲方有權(quán)要求乙方支付逾期利息，逾期利息按照[具體利率標(biāo)準(zhǔn)]計(jì)算。

甲方有權(quán)要求乙方對(duì)因本次事件導(dǎo)致的牙齒損害進(jìn)行合理的后續(xù)處理和賠償。

（2）義務(wù)

甲方應(yīng)提供真實(shí)、有效的相關(guān)資料和憑證，如醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、診斷證明、收入證明等，以證明其損害情況和損失金額。若甲方提供虛假資料或憑證，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

甲方應(yīng)積極配合乙方和相關(guān)部門(mén)的調(diào)查和處理工作。

甲方在獲得賠償后，不得再就本次事件以任何理由向乙方主張其他賠償或費(fèi)用，但本協(xié)議另有約定的除外。2.乙方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利

乙方有權(quán)對(duì)甲方提供的相關(guān)資料和憑證進(jìn)行核實(shí)和查詢(xún)。

在支付賠償款后，乙方有權(quán)要求甲方出具收款憑證。

（2）義務(wù)

乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定按時(shí)、足額支付賠償款項(xiàng)。

乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方辦理與本次牙齒損害賠償相關(guān)的事宜，如配合保險(xiǎn)公司理賠等。

乙方對(duì)因本次事件知悉的甲方個(gè)人隱私和商業(yè)秘密等信息負(fù)有保密義務(wù)，不得向任何第三方披露。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議的約定，如提供虛假資料、不配合調(diào)查等，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額以乙方實(shí)際遭受的損失為準(zhǔn)。2.乙方違約責(zé)任（1）若乙方未按照本協(xié)議的約定按時(shí)支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。

（2）若乙方拒絕支付賠償款或支付的賠償款不符合本協(xié)議約定的，甲方有權(quán)通過(guò)法律途徑追究乙方的責(zé)任，包括但不限于要求乙方支付賠償款、逾期違約金、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商達(dá)成一致的，雙方應(yīng)簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.訴訟解決若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院管轄。七、其他條款1.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容和履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。3.通知條款