甲方（用人單位）：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：

姓名：

性別：

身份證號(hào)碼：

地址：

聯(lián)系電話：鑒于：

1.乙方于[入職日期]起在甲方處工作，雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。

2.[具體日期]，乙方在工作過程中發(fā)生工傷事故，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[具體傷情]。

3.乙方的工傷事故經(jīng)[工傷認(rèn)定部門名稱]認(rèn)定為工傷，并經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，傷殘等級(jí)為[具體等級(jí)]。為妥善解決乙方工傷待遇賠償事宜，甲乙雙方依據(jù)《中華人民共和國民法典》《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償項(xiàng)目及金額1.一次性傷殘補(bǔ)助金根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)和本人工資標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金[具體金額]元。本人工資是指乙方因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金[具體金額]元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金[具體金額]元。該兩項(xiàng)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)[當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定名稱]確定。3.醫(yī)療費(fèi)乙方因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)[具體金額]元，甲方已支付[已支付金額]元，剩余未支付金額為[未支付金額]元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[支付期限]內(nèi)支付給乙方。醫(yī)療費(fèi)的范圍包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等與工傷治療相關(guān)的合理費(fèi)用。4.停工留薪期工資乙方停工留薪期自[停工開始日期]至[停工結(jié)束日期]，共計(jì)[X]個(gè)月。甲方應(yīng)按照乙方受傷前的工資標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資[具體金額]元。工資標(biāo)準(zhǔn)按照乙方正常出勤時(shí)的月工資收入計(jì)算，包括基本工資、獎(jiǎng)金、津貼等。5.護(hù)理費(fèi)在乙方住院期間，甲方已安排護(hù)理人員[護(hù)理人員姓名]進(jìn)行護(hù)理[護(hù)理天數(shù)]天。若存在護(hù)理費(fèi)用，甲方已承擔(dān)[已承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用金額]元。若乙方在出院后仍需護(hù)理，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，甲方應(yīng)按照[護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)]向乙方支付出院后的護(hù)理費(fèi)用。護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)赝燃?jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬確定。6.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)乙方住院[住院天數(shù)]天，甲方應(yīng)按照[當(dāng)?shù)刈≡夯锸逞a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)]向乙方支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)[具體金額]元。7.交通費(fèi)乙方因工傷治療、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)共計(jì)[具體金額]元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[支付期限]內(nèi)支付給乙方。交通費(fèi)應(yīng)提供正式票據(jù)，且與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。8.其他費(fèi)用若乙方因工傷還產(chǎn)生了其他合理費(fèi)用，如輔助器具費(fèi)等，經(jīng)雙方核實(shí)后，甲方應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生金額支付給乙方。輔助器具費(fèi)應(yīng)按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付，未參加工傷保險(xiǎn)的由甲方承擔(dān)。二、支付方式及時(shí)間1.支付方式甲方應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式向乙方支付上述賠償款項(xiàng)。乙方指定的收款賬戶信息如下：

開戶銀行：

賬戶名稱：

賬號(hào)：2.支付時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、剩余醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等全部賠償款項(xiàng)支付至乙方指定的賬戶。三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)（1）甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的資料和證明文件，如病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。

（2）甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額向乙方支付賠償款項(xiàng)。

（3）甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)理賠等相關(guān)手續(xù)，提供必要的支持和配合。

（4）甲方在支付賠償款項(xiàng)后，有權(quán)要求乙方簽署收款確認(rèn)書。2.乙方權(quán)利與義務(wù)（1）乙方有權(quán)獲得本協(xié)議約定的各項(xiàng)工傷賠償款項(xiàng)。

（2）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供與工傷事故和賠償相關(guān)的資料和信息，不得隱瞞或虛報(bào)。

（3）乙方在獲得賠償款項(xiàng)后，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和本協(xié)議的約定，不得再就本次工傷事故向甲方主張其他任何賠償或費(fèi)用。

（4）乙方應(yīng)配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)理賠等相關(guān)手續(xù)，提供必要的協(xié)助和配合。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額向乙方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。若逾期超過[X]日，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假資料或信息，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方違反本協(xié)議的約定，再就本次工傷事故向甲方主張其他任何賠償或費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)甲方因處理相關(guān)事宜而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。五、保密條款甲乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及在簽訂和履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。若一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人