第二十二章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求一．醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄和保管要求

護(hù)理文件是護(hù)理人員對患者的病情觀察和實施護(hù)理措施的原始文字記載，有著特殊的價值，因此書寫必須及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范并加強管理。1．醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義（1）提供信息

（2）提供法律證據(jù)（3）為護(hù)理教育科研提供資料（4）提供指定政策的依據(jù)（5）提供評價依據(jù)2．醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簡明扼要3．醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序（1）醫(yī)療與護(hù)理文件的保管（2）病案的排列順序醫(yī)療與護(hù)理文件的保管

醫(yī)療機構(gòu)建立專門的管理制度，設(shè)置專門人員或?qū)＃妫┞毴藛T，具體負(fù)責(zé)其管理工作。嚴(yán)禁任何人涂改偽造隱匿銷毀搶奪竊取等。A．住院期間醫(yī)療與護(hù)理文件的管理

a．按規(guī)定記錄使用并將其放在固定位置；

b．因特殊原因需借閱或復(fù)印等應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，用后及時歸還。B．出院或死亡后病案的保管

a．按出院順序排列整理后交病案室統(tǒng)一保管；

b．如需借閱要辦理手續(xù)，用后歸還；

c．病案按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。病案的排列順序A．住院患者病案排列順序體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄、會診記錄、各種檢驗和檢查報告單、護(hù)理記錄單、住院病案首頁、住院證、門診病案。B．出院（轉(zhuǎn)科死亡）患者病案排列順序住院病案首頁、住院證、出院或死亡記錄、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄、會診記錄、各種檢驗和檢查報告單、護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單。一．醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫1．體溫單包括眉欄填寫、體溫脈搏的繪制要求、底欄的填寫。2．醫(yī)囑單是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達(dá)的囑咐。其內(nèi)容及起始、停止時間當(dāng)由醫(yī)生填寫。

（1）內(nèi)容包括患者的姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑具體內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、護(hù)士執(zhí)行簽名。第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（2）種類

分為長期、臨時、備用醫(yī)囑（3）醫(yī)囑的處理與書寫方法醫(yī)生開出醫(yī)囑后，由護(hù)士處理B、醫(yī)囑的處理與書寫方法長期醫(yī)囑執(zhí)行直接轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，停止是在相應(yīng)的欄內(nèi)簽名即可；臨時醫(yī)囑執(zhí)行完后簽名及時間；備用醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后簽名及執(zhí)行時間，臨時備用醫(yī)囑未執(zhí)行的用紅筆在該欄寫上“未用”。C、注意事項處理醫(yī)囑是精神集中，醫(yī)囑必須由醫(yī)生書寫并簽全名后才有效，要每日核對一次，如發(fā)生差錯要及時糾正凡需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交班。先急后緩先臨時后長期醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名A、處理原則出入液量記錄單

臨床哂納感很多疾病需要紀(jì)錄24h液體的攝入和排出。如心臟病、腎臟病，休克、大面積燒傷等。記錄每日的攝入量，包括每日的飲水量、食物含水量、輸液量及輸血量。每日的排出量包括尿量、大便量、嘔吐量、喀血量、痰量、各種引流液量和傷口滲出液量等護(hù)理記錄單

凡危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者，應(yīng)做好詳細(xì)的護(hù)理記錄，記錄的內(nèi)容有眉欄，如姓名、性別、年齡等。主要內(nèi)容包括生命體征、意識、瞳孔等，采取的治療，患者的反應(yīng)、效果。記錄的方法：眉欄用