強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎手術(shù)策略的專家共識(shí)演講人04/個(gè)體化術(shù)前評(píng)估體系的構(gòu)建03/手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的規(guī)范化界定02/強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的病理生理與臨床特征01/引言：強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的臨床挑戰(zhàn)與共識(shí)制定的時(shí)代意義06/圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防與多學(xué)科管理05/手術(shù)策略的精準(zhǔn)選擇與技術(shù)要點(diǎn)08/總結(jié)與展望07/術(shù)后康復(fù)與長(zhǎng)期隨訪策略目錄強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎手術(shù)策略的專家共識(shí)01引言：強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的臨床挑戰(zhàn)與共識(shí)制定的時(shí)代意義引言：強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的臨床挑戰(zhàn)與共識(shí)制定的時(shí)代意義在臨床工作中，我曾接診過一位32歲的男性患者，強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）病史12年，因“進(jìn)行性脊柱畸形伴胸廓活動(dòng)受限3年”入院?；颊呒怪省拌F背”樣強(qiáng)直，Cobb角達(dá)85，無法平臥，夜間因疼痛輾轉(zhuǎn)難眠，甚至出現(xiàn)輕微呼吸困難——這是AS脊柱側(cè)彎（AS-associatedScoliosis,ASSC）晚期患者的典型困境。ASSC作為AS的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致患者生活質(zhì)量急劇下降，還可能因胸廓容積減少引發(fā)心肺功能衰竭、因脊柱失衡增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，甚至因神經(jīng)受壓導(dǎo)致癱瘓。手術(shù)矯形是糾正嚴(yán)重ASSC的核心手段，但AS患者的脊柱具有“骨性強(qiáng)直、骨質(zhì)疏松、椎管狹窄”等獨(dú)特病理特征，手術(shù)難度極大，術(shù)中神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗、術(shù)后假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%-30%。引言：強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的臨床挑戰(zhàn)與共識(shí)制定的時(shí)代意義近年來，隨著影像導(dǎo)航技術(shù)、3D打印截骨工具及加速康復(fù)外科（ERAS）理念的進(jìn)步，ASSC手術(shù)治療已從“單純畸形矯正”向“功能重建、神經(jīng)保護(hù)、長(zhǎng)期穩(wěn)定”的綜合目標(biāo)轉(zhuǎn)變。然而，臨床實(shí)踐中仍存在諸多爭(zhēng)議：何時(shí)是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)？前路與后路入路如何選擇？截骨術(shù)式（如Smith-Peterson截骨、經(jīng)椎弓根截骨）的適應(yīng)證如何界定？?jī)?nèi)固定選擇需遵循哪些原則？為規(guī)范診療行為，整合多學(xué)科經(jīng)驗(yàn)，我們結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究及臨床數(shù)據(jù)，制定本共識(shí)，旨在為骨科、風(fēng)濕科、麻醉科、康復(fù)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供循證依據(jù)，最終改善ASSC患者的手術(shù)預(yù)后。02強(qiáng)直性脊柱炎脊柱側(cè)彎的病理生理與臨床特征定義與流行病學(xué)ASSC是指在AS晚期，因脊柱韌帶骨化、椎間盤退變及椎體骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致的進(jìn)行性脊柱畸形，以“矢狀面失衡（如駝背）、冠狀面?zhèn)葟潯睘橹饕卣?。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，AS患者中ASSC的發(fā)生率為5%-25%，其中Cobb角＞40需手術(shù)干預(yù)者約占10%-15%，男性發(fā)病率約為女性的3倍，發(fā)病高峰年齡為30-50歲。值得注意的是，ASSC的進(jìn)展與AS病程呈正相關(guān)，病程＞20年的患者畸形進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。病理生理機(jī)制ASSC的形成是“生物力學(xué)失衡+炎癥骨化”共同作用的結(jié)果：1.韌帶骨化與椎間盤退變：AS患者脊柱韌帶（如前縱韌帶、棘間韌帶）的異位骨化形成“竹節(jié)樣”改變，椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出后加速椎體邊緣骨贅形成，導(dǎo)致脊柱節(jié)段性僵硬。2.骨質(zhì)疏松與椎體壓縮：慢性炎癥及活動(dòng)減少導(dǎo)致骨密度（BMD）下降，椎體在應(yīng)力作用下發(fā)生楔形變，進(jìn)一步加重畸形。3.肌力失衡：豎脊肌、背闊肌等軀干肌因長(zhǎng)期痙攣發(fā)生纖維化，與骨化的脊柱形成“僵硬畸形框架”，加劇矢狀面失衡（如頜眉角＞25）。臨床表現(xiàn)與分型ASSC的臨床表現(xiàn)以“疼痛、畸形、功能障礙”為核心：-疼痛：多為靜息痛，夜間加重，非甾體抗炎藥（NSAIDs）效果不佳；-畸形：胸椎后凸（駝背）、腰椎生理前凸消失、冠狀面?zhèn)葟?，?yán)重者呈“頭頸后伸、胸廓塌陷”的“問號(hào)”體態(tài)；-功能障礙：平臥困難（下頜無法觸及胸骨）、視野受限（無法平視）、呼吸功能下降（FVC＜80%預(yù)計(jì)值）及神經(jīng)癥狀（下肢麻木、無力）。根據(jù)畸形形態(tài)，ASSC可分為三型：Ⅰ型（單胸彎為主，Cobb角40-80，柔韌性＞30%）；Ⅱ型（胸腰雙彎，Cobb角＞80，柔韌性＜20%）；Ⅲ型（長(zhǎng)節(jié)段僵硬畸形，Cobb角＞100，合并胸廓或骨盆畸形）。分型對(duì)手術(shù)策略選擇至關(guān)重要：Ⅰ型可優(yōu)先考慮后路矯形，Ⅲ型常需前后路聯(lián)合手術(shù)。03手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的規(guī)范化界定絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證符合以下任一條件者，需盡快行手術(shù)干預(yù)：1.神經(jīng)功能損害：出現(xiàn)下肢進(jìn)行性無力、感覺減退或大小便功能障礙（如馬尾綜合征），影像學(xué)證實(shí)椎管狹窄或脊髓壓迫；2.嚴(yán)重心肺功能障礙：FVC＜50%預(yù)計(jì)值、6分鐘步行試驗(yàn)距離＜300米，或因胸廓畸形導(dǎo)致反復(fù)肺部感染、右心衰竭；3.失代償性脊柱失衡：頜眉角＞25、矢狀面垂直軸（SVA）＞9cm，患者無法平臥或平視前方，生活質(zhì)量評(píng)分（如VAS＞7分、ODI＞60分）。相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證滿足以下條件者，可結(jié)合患者意愿及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化決策：1.畸形進(jìn)行性進(jìn)展：6個(gè)月內(nèi)Cobb角增加＞10，或身高下降＞2cm；2.頑固性疼痛：規(guī)范NSAIDs及生物制劑治療3個(gè)月后，VAS評(píng)分仍＞5分；3.嚴(yán)重心理障礙：因畸形導(dǎo)致社交恐懼、抑郁量表評(píng)分（PHQ-9）＞15分。絕對(duì)手術(shù)禁忌證0302011.活動(dòng)期AS：ESR＞40mm/h、CRP＞10mg/L，或存在全身炎癥反應(yīng)（如發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛）；2.嚴(yán)重內(nèi)科疾?。何纯刂频母哐獕海ǎ?80/110mmHg）、糖尿病（HbA1c＞9%）、心功能（NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)）或肝腎功能衰竭；3.骨質(zhì)疏松：腰椎或髖部T值＜-3.5SD，或既往因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂病史。相對(duì)手術(shù)禁忌證1.重度吸煙（＞20支/日）或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（等效潑尼松＞10mg/d/周）；2.營(yíng)養(yǎng)不良：白蛋白＜30g/L或BMI＜18.5kg/m2；3.既往脊柱手術(shù)史：存在內(nèi)固定松動(dòng)、假關(guān)節(jié)形成或感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。臨床經(jīng)驗(yàn)分享：我曾接診一例AS合并ASSC患者，術(shù)前ESR62mm/h，骨科團(tuán)隊(duì)與風(fēng)濕科協(xié)作，使用腫瘤壞死因子-α抑制劑（TNF-αi）治療3個(gè)月，ESR降至18mm/h后再行手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)感染或畸形復(fù)發(fā)。這一案例印證了“控制炎癥再手術(shù)”原則的重要性。04個(gè)體化術(shù)前評(píng)估體系的構(gòu)建個(gè)體化術(shù)前評(píng)估體系的構(gòu)建ASSC手術(shù)復(fù)雜度高，術(shù)前需通過“多模態(tài)評(píng)估”明確畸形類型、僵硬程度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免“經(jīng)驗(yàn)主義”決策。影像學(xué)評(píng)估1.X線全脊柱正側(cè)位：-冠狀面：測(cè)量Cobb角（側(cè)彎頂椎椎體上終板與下終板夾角）、頂椎偏距（AVT）及骶骨傾斜角（SS）；-矢狀面：評(píng)估Cobb角（胸椎后凸、腰椎前凸）、SVA（C7鉛垂線與S1后上角距離）、T1傾斜角（T1SP）及頜眉角（CBR）；-柔韌性評(píng)估：仰臥位側(cè)屈位X線（bending位）或牽引位X線，計(jì)算柔韌性=（站立位Cobb角-牽引位Cobb角）/站立位Cobb角×100%，柔韌性＜30%提示僵硬畸形，需行截骨術(shù)。影像學(xué)評(píng)估2.CT三維重建：-觀察椎體形態(tài)（椎體楔變、骨贅形成）、椎弓根直徑（＜5mm提示置釘困難）及椎管狹窄程度（椎管面積＜1.2cm2為狹窄）；-3D打印技術(shù)可模擬截骨平面，設(shè)計(jì)截骨角度（如PSO需截除椎體后1/3，避免脊髓損傷）。3.MRI脊髓造影：-適用于合并神經(jīng)癥狀者，評(píng)估脊髓受壓部位（如椎間盤突出、骨贅壓迫）及脊髓信號(hào)改變（T2高信號(hào)提示脊髓水腫）。全身狀況評(píng)估1.心肺功能：-肺功能檢查（FVC、FEV1）、血?dú)夥治觯≒aO2＜60mmHg提示低氧血癥）；-心臟超聲（排除肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚）。2.骨密度與代謝：-雙能X線吸收法（DXA）測(cè)定腰椎及髖部BMD，T值＜-3.0SD需術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療（如唑來膦酸+維生素D3）；-血鈣、磷、25-羥維生素D水平，糾正電解質(zhì)紊亂。全身狀況評(píng)估AB-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）＞3分需術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+白蛋白）；A-免疫狀態(tài)評(píng)估（IgG、CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)），長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者需預(yù)防性抗生素（如萬古霉素）。B3.營(yíng)養(yǎng)與免疫：神經(jīng)功能與心理評(píng)估1.神經(jīng)功能：-ASIA分級(jí)（評(píng)估脊髓損傷程度）、肌力（徒手肌力MMT分級(jí)）、感覺及反射檢查；-術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（SSEP+MEP）可降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議常規(guī)使用。2.心理評(píng)估：-采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）篩查心理障礙，必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診，干預(yù)后再手術(shù)。過渡句：在完成全面術(shù)前評(píng)估后，手術(shù)策略的制定需基于“畸形類型、僵硬程度、患者年齡”三大核心要素，兼顧“矯形效果、神經(jīng)安全、長(zhǎng)期穩(wěn)定”三大目標(biāo)。05手術(shù)策略的精準(zhǔn)選擇與技術(shù)要點(diǎn)手術(shù)策略的精準(zhǔn)選擇與技術(shù)要點(diǎn)ASSC手術(shù)的核心是“松解-矯形-融合”，需根據(jù)分型選擇個(gè)體化入路、截骨方式及內(nèi)固定技術(shù)。入路選擇：后路優(yōu)先，前后路聯(lián)合為輔1.后路手術(shù)（適用于Ⅰ、Ⅱ型ASSC）：-優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、出血相對(duì)少、可多節(jié)段截骨矯形，是ASSC手術(shù)的主流入路；-技術(shù)要點(diǎn)：-固定范圍需“長(zhǎng)于畸形節(jié)段上下各2個(gè)椎體”，如胸彎頂椎為T8，固定范圍T4-L2；-椎弓根螺釘選擇：直徑5.5-6.5mm、長(zhǎng)度40-45mm，優(yōu)先使用萬向螺釘（便于術(shù)中調(diào)整矯形角度）；-椎板截骨（Smith-Peterson截骨，SPO）：適用于后凸Cobb角＜60、柔韌性＞20%者，每次截骨矯形角度≤10，避免脊髓過度牽拉。入路選擇：后路優(yōu)先，前后路聯(lián)合為輔2.前后路聯(lián)合手術(shù)（適用于Ⅲ型ASSC）：-適應(yīng)證：長(zhǎng)節(jié)段僵硬畸形（Cobb角＞100）、冠狀面?zhèn)葟潱?0或合并胸廓塌陷；-手術(shù)順序：先行前路松解（經(jīng)胸或腹膜后入路，切除椎間盤及骨贅），再行后路截骨矯形，可降低后路矯形難度；-技術(shù)要點(diǎn)：前路需植入自體髂骨或cage支撐，避免椎體間塌陷；后路采用經(jīng)椎弓根截骨（PSO）或椎體切除術(shù)（VCR），PSO單節(jié)段可矯形30-40，VCR可達(dá)50-60，但脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，需謹(jǐn)慎選擇。截骨術(shù)式的選擇與關(guān)鍵技術(shù)截骨是ASSC矯形的核心，需根據(jù)“畸形部位、僵硬程度”選擇術(shù)式（表1）：|截骨術(shù)式|適應(yīng)證|矯形角度/節(jié)段|優(yōu)勢(shì)|風(fēng)險(xiǎn)||----------------|---------------------------------|---------------|-----------------------|-----------------------||SPO|胸腰段后凸＜60，柔韌性＞20%|5-10/節(jié)段|操作簡(jiǎn)單，出血少|(zhì)矯形力度有限||PSO|胸腰段后凸60-90，柔韌性＜20%|30-40/節(jié)段|矯形力度大，固定穩(wěn)定|脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)（5%-8%）|截骨術(shù)式的選擇與關(guān)鍵技術(shù)|VCR|嚴(yán)重僵硬畸形或合并椎體旋轉(zhuǎn)|50-60/節(jié)段|矯形效果最顯著|神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)（10%-15%）|關(guān)鍵技術(shù)：-截骨平面選擇：優(yōu)先選擇“頂椎”或“頂椎+1”椎體，避免在椎管狹窄或脊髓信號(hào)異常處截骨；-截骨順序：先截骨再置釘，避免螺釘阻擋截骨器械；-矯形技巧：采用“緩慢、漸進(jìn)、交替”原則，先撐開再壓縮，避免單一方向過度矯形導(dǎo)致脊髓橫斷。內(nèi)固定選擇與融合策略1.內(nèi)固定系統(tǒng)：-鈦合金棒系統(tǒng)（如CDHorizon、MedtronicSummit）具有強(qiáng)度高、生物相容性好特點(diǎn)，是首選；-3D打印個(gè)體化鈦板（根據(jù)患者椎體形態(tài)定制）可提高固定穩(wěn)定性，適用于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或椎弓根細(xì)小者。2.融合技術(shù)：-椎間融合：植入自體骨（髂骨）或同種異體骨，cage融合可提高融合率（＞90%）；-后外側(cè)融合：在橫突、關(guān)節(jié)突植入顆粒骨，增加融合面積。內(nèi)固定選擇與融合策略病例分享：一位45歲男性Ⅲ型ASSC患者（Cobb角110，SVA12cm），我們采用“前路T10-L2椎間盤切除+cage植入+后路T6-L3PSO截骨+椎弓根螺釘固定”策略，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)無異常，術(shù)后Cobb角糾正至35，SVA3cm，患者術(shù)后1周可下床行走，3個(gè)月影像學(xué)顯示融合良好。這一案例證實(shí)，前后路聯(lián)合截骨可有效矯正嚴(yán)重ASSC。06圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防與多學(xué)科管理圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防與多學(xué)科管理ASSC手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，需通過“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”實(shí)現(xiàn)“預(yù)防-早期識(shí)別-及時(shí)處理”的全程管理。早期并發(fā)癥（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)）1.神經(jīng)損傷：-原因：截骨時(shí)脊髓直接損傷、矯形過度牽拉或內(nèi)固定壓迫；-預(yù)防：術(shù)中MEP/SSEP監(jiān)測(cè)，若波幅下降＞50%需暫停操作；術(shù)后MRI明確壓迫部位，及時(shí)減壓。2.深部感染：-原因：AS患者免疫力低下、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞6小時(shí)）、出血多（＞2000ml）；-預(yù)防：術(shù)前30分鐘預(yù)防性抗生素（萬古霉素1g），術(shù)中控制性降壓，術(shù)后切口負(fù)壓引流；-處理：一旦確診，需立即清創(chuàng)，更換為萬古霉素骨水泥間隔器，二期再植骨固定。早期并發(fā)癥（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)）-原因：長(zhǎng)期臥床、高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）；01-預(yù)防：術(shù)后12小時(shí)低分子肝素（依諾肝素4000IU皮下注射），鼓勵(lì)早期下肢活動(dòng)；02-處理：一旦出現(xiàn)呼吸困難、血氧下降，立即行肺動(dòng)脈CTA及溶栓治療（尿激酶）。033.肺栓塞（PE）：晚期并發(fā)癥（術(shù)后1年以上）-原因：骨質(zhì)疏松導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、斷裂，或融合不良；-預(yù)防：選擇直徑≥5.5mm的椎弓根螺釘，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療（唑來膦酸5mg/年）；-處理：螺釘松動(dòng)者需延長(zhǎng)固定范圍，斷裂者需取出并更換長(zhǎng)節(jié)段固定棒。1.內(nèi)固定失?。?原因：融合節(jié)段不足、截骨角度不夠或AS進(jìn)展；-預(yù)防：固定范圍需覆蓋“所有活動(dòng)椎體”，術(shù)后每6個(gè)月復(fù)查X線，若Cobb角增加＞5需干預(yù)；-處理：輕度復(fù)發(fā)支具矯正，重度復(fù)發(fā)需翻修手術(shù)（延長(zhǎng)融合節(jié)段）。2.畸形復(fù)發(fā)：晚期并發(fā)癥（術(shù)后1年以上）MDT協(xié)作模式：我們中心采用“骨科主刀+風(fēng)濕科+麻醉科+ICU+康復(fù)科”協(xié)作模式，術(shù)前共同制定手術(shù)方案，術(shù)后風(fēng)濕科調(diào)整生物制劑劑量，ICU管理呼吸循環(huán)，康復(fù)科指導(dǎo)早期功能鍛煉，將并發(fā)癥發(fā)生率從28%降至12%。07術(shù)后康復(fù)與長(zhǎng)期隨訪策略術(shù)后康復(fù)與長(zhǎng)期隨訪策略ASSC手術(shù)的成功不僅依賴精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)，更需系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練與長(zhǎng)期隨訪管理。分階段康復(fù)計(jì)劃-生命體征監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)觀察血氧飽和度（SpO2＞95%）、引流量（＜100ml/h）；-體位管理：采用“軸向滾動(dòng)翻身法”，避免脊柱扭轉(zhuǎn)，保持軀干中立位；-呼吸訓(xùn)練：每小時(shí)深咳嗽10次，使用incentivespirometer預(yù)防肺不張。1.早期（術(shù)后1-24小時(shí)）：1-下肢活動(dòng)：踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)20次）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮，預(yù)防深靜脈血栓；-疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛（帕瑞昔布+羥考酮），VAS評(píng)分＜3分；-出床活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)在支具保護(hù)下下床站立，每日2次，每次10分鐘。2.中期（術(shù)后2-72小時(shí)）：2分階段康復(fù)計(jì)劃-支具佩戴：佩戴定制胸腰骶支具（TLSO），每日23小時(shí)，持續(xù)3個(gè)月