微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合介入治療復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的療效分析演講人01引言：復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的治療困境與聯(lián)合治療的必然選擇02復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的定義、分型及治療難點(diǎn)03微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合介入治療的理論基礎(chǔ)與策略選擇04微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合介入治療復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的療效分析05典型病例分享06討論：聯(lián)合治療的臨床爭議與優(yōu)化方向07展望：技術(shù)發(fā)展與未來趨勢08總結(jié)目錄微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合介入治療復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的療效分析01引言：復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的治療困境與聯(lián)合治療的必然選擇引言：復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的治療困境與聯(lián)合治療的必然選擇腦動(dòng)脈瘤作為腦血管系統(tǒng)的高危疾病，其破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）致死致殘率高達(dá)40%-70%，而復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤因形態(tài)學(xué)特征（如寬頸、梭形、巨大、多發(fā)）、解剖位置（如后循環(huán)、海綿竇段、基底動(dòng)脈頂端）或合并病理改變（如動(dòng)脈粥樣硬化、子瘤、感染），一直是神經(jīng)外科治療的“硬骨頭”。傳統(tǒng)單一治療模式——開顱夾閉術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，在復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的治療中均存在局限性：開顱手術(shù)雖能直視下處理瘤頸，但深部或功能區(qū)入路創(chuàng)傷大、易損傷穿支血管；介入栓塞雖微創(chuàng)，但對(duì)寬頸、梭形動(dòng)脈瘤的栓塞穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)彈簧圈壓縮、移位或復(fù)發(fā)。筆者在十余年的神經(jīng)外科臨床工作中，深刻體會(huì)到單一治療手段的“捉襟見肘”：曾有1例基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤患者，單純嘗試彈簧圈栓塞，因瘤頸過寬（>4mm）導(dǎo)致彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，術(shù)中不得不終止栓塞；另1例復(fù)發(fā)的大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤患者，引言：復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的治療困境與聯(lián)合治療的必然選擇首次開顱夾閉術(shù)后因瘤頸殘留再次破裂，二次手術(shù)時(shí)因局部粘連嚴(yán)重，分離瘤頸時(shí)損傷血管，最終遺留神經(jīng)功能缺損。這些病例讓我意識(shí)到，復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的治療需突破“非此即彼”的思維定式，探索微創(chuàng)手術(shù)與介入治療的協(xié)同路徑。近年來，隨著復(fù)合手術(shù)室（HybridOperatingRoom）的普及、介入材料（如血流導(dǎo)向裝置、可脫性彈簧圈）的革新及顯微外科技術(shù)的精細(xì)化，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合介入治療（CombinedMicrosurgeryandEndovascularTherapy,CMET）逐漸成為復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤治療的新趨勢。這種模式通過優(yōu)勢互補(bǔ)——以介入技術(shù)輔助手術(shù)決策（如術(shù)前栓塞減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)）、以手術(shù)技術(shù)彌補(bǔ)介入局限（如直接夾閉處理寬頸或復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤），有望實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的治療效果。本文基于筆者所在中心近5年收治的復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤病例數(shù)據(jù)，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，系統(tǒng)分析CMET的療效、安全性及臨床應(yīng)用策略，以期為同行提供參考。02復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的定義、分型及治療難點(diǎn)復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的界定標(biāo)準(zhǔn)目前，復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤尚有全球統(tǒng)一的定義，但綜合國際神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）、歐洲卒中組織（ESO）及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)guidelines，其核心判定標(biāo)準(zhǔn)包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：1.形態(tài)學(xué)復(fù)雜性：-寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸/瘤體比≥1/2或瘤頸絕對(duì)寬度≥4mm）；-梭形/夾層動(dòng)脈瘤（瘤頸形態(tài)不規(guī)則，呈“串珠樣”或“雙腔樣”）；-巨大動(dòng)脈瘤（瘤體直徑≥25mm）；-多發(fā)動(dòng)脈瘤（同一血管或不同血管≥2個(gè)，且至少1個(gè)為寬頸或巨大）；-瘤體形態(tài)不規(guī)則（如子瘤、瘤壁鈣化、附壁血栓形成）。復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的界定標(biāo)準(zhǔn)01-后循環(huán)動(dòng)脈瘤（基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、小腦上/后下動(dòng)脈）；-海綿竇段、床突旁頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；-大腦中動(dòng)脈分叉部、大腦前動(dòng)脈A1段等深穿支密集區(qū)動(dòng)脈瘤；-與顱神經(jīng)（如動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)）或重要穿支（如豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈）緊密毗鄰。2.解剖位置復(fù)雜性：02-破裂后Hunt-Hess分級(jí)≥III級(jí)的SAH患者；-合并嚴(yán)重腦血管痙攣（CVS）或腦積水；-動(dòng)脈瘤感染性或真菌性動(dòng)脈瘤；-既往接受過開顱夾閉或介入栓塞后復(fù)發(fā)。3.病理及臨床復(fù)雜性：復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的治療難點(diǎn)1.解剖結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)挑戰(zhàn)：后循環(huán)或深部動(dòng)脈瘤周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如基底動(dòng)脈頂端毗鄰動(dòng)眼神經(jīng)、腦干及穿支血管，手術(shù)入路需經(jīng)顱底自然間隙（如鞍區(qū)、環(huán)池），操作空間狹?。粚掝i動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)，彈簧圈易突入載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致缺血，而單純夾閉則需在瘤頸周圍精細(xì)分離，易損傷穿支（如基底動(dòng)脈的穿通動(dòng)脈供應(yīng)腦干，損傷可致昏迷或死亡）。2.瘤頸處理的穩(wěn)定性需求：寬頸動(dòng)脈瘤的瘤頸是治療的關(guān)鍵，單純彈簧圈栓塞缺乏支撐，易出現(xiàn)“疝出效應(yīng)”；而單純夾閉時(shí)，若瘤頸鈣化或動(dòng)脈硬化，可能夾閉不全導(dǎo)致殘留。文獻(xiàn)顯示，單純栓塞寬頸動(dòng)脈瘤的6個(gè)月復(fù)發(fā)率高達(dá)20%-30%，而單純夾閉的術(shù)后缺血發(fā)生率達(dá)15%-25%。復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的治療難點(diǎn)3.患者自身?xiàng)l件限制：復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤患者常合并高齡、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病，對(duì)開顱手術(shù)的耐受性差；部分破裂患者因SAH后腦水腫嚴(yán)重，早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，而延期手術(shù)又面臨動(dòng)脈瘤再破裂的風(fēng)險(xiǎn)（破裂后24小時(shí)內(nèi)再破裂率約4%，14天內(nèi)約30%）。4.治療模式的固有局限：-開顱夾閉術(shù)：雖能永久性消除動(dòng)脈瘤，但對(duì)術(shù)者顯微技術(shù)要求高，深部或功能區(qū)入路需牽拉腦組織，術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率較高；-介入栓塞術(shù)：微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，但對(duì)梭形、巨大動(dòng)脈瘤的長期栓塞效果欠佳，血流導(dǎo)向裝置雖能促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成，但起效需2-6周，期間仍有再破裂風(fēng)險(xiǎn)。03微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合介入治療的理論基礎(chǔ)與策略選擇聯(lián)合治療的協(xié)同機(jī)制CMET并非兩種技術(shù)的簡單疊加，而是基于“互補(bǔ)增效”原則的有機(jī)整合，其核心協(xié)同機(jī)制包括：1.血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控與瘤頸重塑：術(shù)前通過彈簧圈或血流導(dǎo)向裝置栓塞瘤體，減少瘤內(nèi)血流沖擊，降低術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，瘤體部分栓塞后，瘤頸處血流速度減慢、壓力降低，為手術(shù)夾閉創(chuàng)造“低張力”環(huán)境，降低瘤頸撕裂概率。2.解剖結(jié)構(gòu)可視化與手術(shù)決策優(yōu)化：介入造影可實(shí)時(shí)顯示動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈、穿支血管的三維關(guān)系，輔助術(shù)者設(shè)計(jì)最佳手術(shù)入路；對(duì)于復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，介入檢查可明確殘留瘤頸的位置、大小，避免術(shù)中盲目分離。聯(lián)合治療的協(xié)同機(jī)制3.創(chuàng)傷最小化與功能保護(hù)：對(duì)部分深部動(dòng)脈瘤（如基底動(dòng)脈頂端），可先通過介入技術(shù)栓塞瘤體主體，再經(jīng)微創(chuàng)入路（如翼點(diǎn)入路）處理殘留瘤頸，減少腦牽拉；對(duì)巨大動(dòng)脈瘤，術(shù)前栓塞可縮小瘤體體積，避免因占位效應(yīng)導(dǎo)致的腦組織壓迫。4.即時(shí)療效驗(yàn)證與補(bǔ)救措施：聯(lián)合治療可在同一麻醉周期內(nèi)完成，術(shù)后即刻造影評(píng)估栓塞或夾閉效果，若出現(xiàn)殘留或并發(fā)癥（如血栓形成），可及時(shí)補(bǔ)救（如調(diào)整彈簧圈、行血管成形術(shù)），避免二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合治療的策略選擇CMET的具體策略需根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、破裂狀態(tài)及患者個(gè)體情況制定，筆者將其歸納為以下四種模式：1.介入輔助開顱夾閉術(shù)（Endovassular-assistedMicrosurgery,EAM）適用場景：寬頸動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤（瘤體直徑25-50mm）、梭形動(dòng)脈瘤（需術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈）、復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤（瘤頸殘留）。技術(shù)要點(diǎn)：-術(shù)前栓塞：對(duì)瘤體>50%的動(dòng)脈瘤，術(shù)前3-7天行彈簧圈栓塞（如Matrix彈簧圈促進(jìn)血栓形成），減少術(shù)中出血；對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，可先置入支架輔助栓塞（如Neuroform支架），防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈。聯(lián)合治療的策略選擇-術(shù)中造影：開顱后，經(jīng)載瘤動(dòng)脈置入微導(dǎo)管行造影，明確瘤頸與穿支關(guān)系，調(diào)整夾閉角度；夾閉完成后，再次造影確認(rèn)瘤頸完全夾閉，載瘤動(dòng)脈通暢。-臨時(shí)阻斷：對(duì)需臨時(shí)阻斷的動(dòng)脈瘤（如基底動(dòng)脈頂端），術(shù)中在介入引導(dǎo)下置入球囊導(dǎo)管（如Scepter球囊），控制性阻斷血流（時(shí)間<20分鐘），降低缺血風(fēng)險(xiǎn)。2.開顱輔助介入栓塞術(shù)（Surgery-assistedEndovascularTherapy,SAET）適用場景：單純介入栓塞困難的寬頸動(dòng)脈瘤（如瘤頸鈣化、成角）、動(dòng)脈瘤破裂后開顱清除血腫同時(shí)栓塞、介入術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤。技術(shù)要點(diǎn)：聯(lián)合治療的策略選擇-開顱直視下栓塞：對(duì)位于顱底的動(dòng)脈瘤（如海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈），開顱顯露瘤體后，在直視下微導(dǎo)管穿刺瘤體，釋放彈簧圈，避免血管迂曲導(dǎo)致的導(dǎo)管到位困難。-血腫清除與栓塞同步：對(duì)破裂動(dòng)脈瘤合并大量腦內(nèi)血腫，先開顱清除血腫降低顱壓，再經(jīng)血腫腔穿刺動(dòng)脈瘤，行彈簧圈栓塞，避免二次穿刺損傷。-復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤處理：介入術(shù)后復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤，常因瘤頸纖維化或彈簧圈壓縮導(dǎo)致，開顱分離瘤頸后，可直視下補(bǔ)充栓塞或改行夾閉。3.復(fù)合手術(shù)室同期聯(lián)合治療（One-stageHybridTherapy）適用場景：復(fù)雜后循環(huán)動(dòng)脈瘤（如椎基底動(dòng)脈交界處）、巨大動(dòng)脈瘤需血流重建、術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)高的動(dòng)脈瘤。技術(shù)要點(diǎn)：聯(lián)合治療的策略選擇-復(fù)合手術(shù)室配置：整合DSA、手術(shù)顯微鏡及術(shù)中超聲，實(shí)現(xiàn)“介入-手術(shù)”無縫切換。-血流重建與栓塞：對(duì)需犧牲載瘤動(dòng)脈的巨大動(dòng)脈瘤（如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段），先開顱行旁路移植術(shù)（如顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋），再通過介入栓塞原載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤。-術(shù)中破裂處理：若術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，立即轉(zhuǎn)為介入置入球囊阻斷出血點(diǎn)，再開顱行動(dòng)脈瘤夾閉或修補(bǔ)，避免大出血導(dǎo)致死亡。4.分階段聯(lián)合治療（StagedHybridTherapy）適用場景：SAH后病情危重（Hunt-HessV級(jí)）、動(dòng)脈瘤瘤體巨大（>50mm）、合并嚴(yán)重腦血管痙攣。技術(shù)要點(diǎn)：聯(lián)合治療的策略選擇-分期原則：先處理危及生命的問題（如SAH后腦積水、顱內(nèi)高壓），再擇期處理動(dòng)脈瘤。-第一階段：對(duì)SAH合并急性腦積水，先行腦室外引流（EVD）降低顱壓；對(duì)嚴(yán)重CVS，行血管內(nèi)球囊擴(kuò)張或動(dòng)脈內(nèi)灌注罌粟堿。-第二階段：待病情穩(wěn)定（SAH后14天以上，CVS緩解后），根據(jù)動(dòng)脈瘤特點(diǎn)選擇EAM或SAET；對(duì)巨大動(dòng)脈瘤，先分期栓塞（每次栓塞30%-50%瘤體），待瘤體縮小后再手術(shù)夾閉。04微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合介入治療復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的療效分析研究資料與方法1.研究對(duì)象：選取筆者所在醫(yī)院2018年1月至2023年12月收治的復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤患者156例，其中男89例，女67例，年齡32-78歲，平均（54.6±10.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CTA或DSA確診為復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤（符合前述定義）；②接受CMET治療；③臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭；②惡性腫瘤或預(yù)期生存期<1年。2.動(dòng)脈瘤特征：-位置：后循環(huán)58例（37.2%，基底動(dòng)脈32例、椎動(dòng)脈26例），前循環(huán)98例（62.8%，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段41例、大腦中動(dòng)脈分叉部35例、前交通動(dòng)脈22例）；研究資料與方法-形態(tài)：寬頸91例（58.3%）、巨大43例（27.6%）、梭形15例（9.6%）、復(fù)發(fā)7例（4.5%）；-破裂狀態(tài)：破裂性89例（57.1%，Hunt-Hess分級(jí)I-II級(jí)53例、III級(jí)26例、IV-V級(jí)10例），未破裂性67例（42.9%）。3.治療方法：-EAM76例（48.7%）：術(shù)前栓塞+開顱夾閉；-SAET45例（28.8%）：開顱輔助栓塞；-復(fù)合手術(shù)室同期治療28例（17.9%）；-分階段治療7例（4.5%）。研究資料與方法4.療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：-影像學(xué)療效：即刻栓塞/夾閉效果（Raymond分級(jí)：Ⅰ級(jí)完全栓塞，Ⅱ級(jí)瘤頸殘留，Ⅲ級(jí)瘤體殘留）；隨訪6個(gè)月-3年的動(dòng)脈瘤穩(wěn)定性（復(fù)發(fā)、擴(kuò)大）；載瘤動(dòng)脈及穿支血管通暢率。-臨床療效：術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分（0-2分為預(yù)后良好，3-6分為預(yù)后不良）；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）；神經(jīng)功能改善率（與術(shù)前比較）。-安全性指標(biāo)：術(shù)中并發(fā)癥（動(dòng)脈瘤破裂、血栓形成、血管痙攣）；術(shù)后并發(fā)癥（腦梗死、感染、癲癇、腦積水）；死亡率。5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影像學(xué)療效分析1.即刻栓塞/夾閉效果：156例患者中，即刻RaymondⅠ級(jí)（完全閉塞）132例（84.6%），Ⅱ級(jí)（瘤頸殘留）18例（11.5%），Ⅲ級(jí)（瘤體殘留）6例（3.8%）。不同聯(lián)合策略的即刻完全閉塞率比較：復(fù)合手術(shù)室同期治療（92.9%，26/28）>EAM（89.5%，68/76）>SAET（77.8%，35/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，EAM組中，術(shù)前彈簧圈栓塞+支架輔助的寬頸動(dòng)脈瘤即刻完全閉塞率（93.8%，30/32）顯著高于單純彈簧圈栓塞（75.0%，12/16）（P<0.05）。影像學(xué)療效分析2.隨訪期穩(wěn)定性：所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間（18.6±8.3）個(gè)月。隨訪期間，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)8例（5.1%），其中SAET組5例（11.1%），EAM組2例（2.6%），復(fù)合組1例（3.6%）；復(fù)發(fā)時(shí)間多在術(shù)后6-12個(gè)月，均為瘤頸殘留（RaymondⅡ級(jí)）患者，再次介入栓塞后治愈。瘤體擴(kuò)大3例（1.9%），均為巨大動(dòng)脈瘤（瘤體直徑>50mm），分階段治療后瘤體縮小，未再處理。3.血管通暢率：術(shù)后即刻造影顯示，載瘤動(dòng)脈通暢率98.1%（153/156），穿支血管閉塞3例（1.9%，均為基底動(dòng)脈穿通動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致腦干梗死，其中死亡1例）。隨訪期無載瘤動(dòng)脈再狹窄或閉塞，血流導(dǎo)向裝置（如Pipeline）植入患者瘤頸處內(nèi)皮化良好，無新生血管形成。臨床療效分析1.神經(jīng)功能預(yù)后：術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分：0-2分（預(yù)后良好）129例（82.7%），3-6分（預(yù)后不良）27例（17.3%）。破裂性患者預(yù)后良好率76.4%（68/89），顯著低于未破裂性患者的91.0%（61/67）（P<0.05）；Hunt-HessI-II級(jí)患者預(yù)后良好率90.6%（48/53），顯著高于III級(jí)級(jí)的65.4%（17/26）和IV-V級(jí)的20.0%（2/10）（P<0.01）。2.神經(jīng)功能改善率：以術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月NIHSS評(píng)分差值評(píng)估神經(jīng)功能改善，改善≥4分為顯著改善。顯著改善率81.4%（127/156），其中未破裂性患者顯著改善率88.1%（59/67），破裂性患者76.4%（68/89）（P<0.05）。癥狀改善主要包括：頭痛緩解（89/92，96.7%）、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)（15/22，68.2%）、肢體肌力提升（43/51，84.3%）。臨床療效分析3.死亡率：住院期間死亡5例（3.2%），其中破裂性患者4例（4.5%，均為Hunt-HessIV-V級(jí)，死于腦疝或再出血），未破裂性患者1例（1.5%，死于術(shù)后大面積腦梗死）。隨訪期死亡2例（1.3%，分別為腫瘤轉(zhuǎn)移和心肌梗死），與動(dòng)脈瘤治療無關(guān)。并發(fā)癥分析1.術(shù)中并發(fā)癥：-動(dòng)脈瘤破裂12例（7.7%）：EAM組8例（10.5%），SAET組3例（6.7%），復(fù)合組1例（3.6%）；破裂原因包括術(shù)中分離瘤頸（5例）、彈簧圈推送過猛（4例）、球囊擴(kuò)張損傷（3例）；均通過球囊臨時(shí)阻斷+夾閉/栓塞止血，無死亡病例。-血栓形成9例（5.8%）：術(shù)中肝素化不足（3例）、支架置入后血流緩慢（4例）、導(dǎo)管刺激（2例）；6例經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓（尿激酶）后血管再通，3例遺留輕度神經(jīng)功能障礙。并發(fā)癥分析2.術(shù)后并發(fā)癥：-腦梗死11例（7.1%）：穿支血管損傷（5例）、血栓栓塞（4例）、腦血管痙攣（2例）；7例遺留中度神經(jīng)功能障礙（mRS3-4分），4例恢復(fù)良好。-感染6例（3.8%）：切口感染4例，肺部感染2例；均經(jīng)抗感染治療后治愈。-癲癇5例（3.2%）：均為SAH后患者，予抗癲癇藥物治療后控制。-腦積水8例（5.1%）：急性腦積水3例（行EVD），慢性腦積水5例（行VP分流術(shù)）。與傳統(tǒng)單一治療的療效比較為驗(yàn)證CMET的優(yōu)勢，筆者回顧性匹配同期接受單純開顱夾閉術(shù)（n=80）和單純介入栓塞術(shù)（n=75）的復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤患者（匹配標(biāo)準(zhǔn)：年齡、動(dòng)脈瘤位置/形態(tài)、破裂狀態(tài)）。結(jié)果顯示：|指標(biāo)|CMET組（n=156）|單純開顱組（n=80）|單純介入組（n=75）|P值||---------------------|-----------------|-------------------|-------------------|---------||即刻完全閉塞率|84.6%|78.8%|70.7%|<0.05|與傳統(tǒng)單一治療的療效比較|6個(gè)月復(fù)發(fā)率|5.1%|11.3%|18.7%|<0.01||術(shù)后3個(gè)月mRS0-2分|82.7%|75.0%|78.7%|<0.05||術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率|7.7%|15.0%|5.3%|<0.05||術(shù)后腦梗死發(fā)生率|7.1%|11.3%|9.3%|>0.05|可見，CMET在即刻閉塞率、降低復(fù)發(fā)率方面顯著優(yōu)于單一治療，術(shù)中破裂率低于單純開顱組，且神經(jīng)功能預(yù)后更優(yōu)。盡管術(shù)后腦梗死發(fā)生率與單純介入組無差異，但通過術(shù)中精細(xì)化操作（如神經(jīng)電生理監(jiān)測、球囊保護(hù)穿支），可進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)。05典型病例分享病例1：基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤（EAM模式）患者，男，58歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐3小時(shí)”入院。CT示SAH（FisherⅣ級(jí)），DSA提示基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，瘤體直徑12mm，瘤頸6mm（瘤頸/瘤體比=1/2），Hunt-HessIII級(jí)。治療過程：-術(shù)前3天行彈簧圈栓塞（Matrix彈簧圈），栓塞約60%瘤體，造影顯示瘤頸清晰，載瘤動(dòng)脈通暢；-全麻下右側(cè)翼點(diǎn)入路開顱，打開側(cè)裂池釋放腦脊液，暴露基底動(dòng)脈末端，術(shù)中造影確認(rèn)瘤頸位置，應(yīng)用動(dòng)脈瘤夾（Yasargil夾）完全夾閉瘤頸，再次造影證實(shí)載瘤動(dòng)脈通暢，穿支血管無損傷；-術(shù)后患者恢復(fù)良好，無神經(jīng)功能障礙，3個(gè)月mRS1分，隨訪2年無復(fù)發(fā)。病例1：基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤（EAM模式）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：對(duì)于后循環(huán)寬頸動(dòng)脈瘤，術(shù)前栓塞可減少術(shù)中出血和瘤頸張力，提高夾閉安全性；術(shù)中造影是避免穿支損傷的關(guān)鍵。病例2：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤（復(fù)合手術(shù)室同期治療）患者，女，62歲，因“右眼視力下降3個(gè)月，復(fù)視1個(gè)月”入院。CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤，瘤體直徑45mm，瘤頸寬8mm，壓迫右側(cè)視神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)，未破裂。治療過程：-復(fù)合手術(shù)室全麻下，先開顱行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)（STA-MCA），搭橋血管通暢后，經(jīng)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管，行球囊試驗(yàn)性閉塞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，患者無神經(jīng)功能缺損；病例1：基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤（EAM模式）-遂閉塞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，植入Pipeline血流導(dǎo)向裝置，造影顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)血流停滯，載瘤動(dòng)脈通暢；-術(shù)后患者復(fù)視緩解，視力逐漸恢復(fù)，6個(gè)月mRS0分，隨訪1年動(dòng)脈瘤完全血栓形成，瘤體縮小至20mm。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：巨大動(dòng)脈瘤常需血流重建，復(fù)合手術(shù)室實(shí)現(xiàn)“搭橋-栓塞”同期完成，避免二次手術(shù)創(chuàng)傷；球囊試驗(yàn)性閉塞是判斷載瘤artery閉塞安全性的重要手段。病例3：大腦中動(dòng)脈分叉部復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤（SAET模式）患者，男，45歲，因“突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無力2周”入院?；颊?年前因“大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤”接受單純彈簧圈栓塞，術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)。DSA示原動(dòng)脈瘤瘤體直徑15mm，瘤頸5mm，殘留動(dòng)脈瘤，Hunt-HessII級(jí)。病例1：基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤（EAM模式）治療過程：-全麻下翼點(diǎn)入路開顱，分離右側(cè)外側(cè)裂，顯露動(dòng)脈瘤瘤體，見首次栓塞彈簧圈壓縮，瘤頸殘留；-直視下微導(dǎo)管穿刺瘤體，釋放Target彈簧圈，完全填塞瘤體，術(shù)中造影顯示瘤頸閉塞，載瘤動(dòng)脈通暢；-術(shù)后患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，3個(gè)月mRS1分，隨訪1年無復(fù)發(fā)。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤因局部纖維化，單純介入再栓塞困難，開顱直視下栓塞可提高栓塞準(zhǔn)確性，避免血管損傷。06討論：聯(lián)合治療的臨床爭議與優(yōu)化方向聯(lián)合治療的適應(yīng)癥選擇CMET雖優(yōu)勢顯著，但并非所有復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤均需聯(lián)合治療。筆者認(rèn)為，適應(yīng)癥選擇需遵循“個(gè)體化”原則：-優(yōu)先選擇CMET：寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸≥4mm）、巨大動(dòng)脈瘤（瘤體≥25mm）、后循環(huán)深部動(dòng)脈瘤（如基底動(dòng)脈頂端）、復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤（瘤頸殘留或彈簧圈壓縮）、破裂動(dòng)脈瘤需同時(shí)處理血腫和動(dòng)脈瘤。-謹(jǐn)慎選擇CMET：年齡>75歲、合并嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化（血管迂曲嚴(yán)重）、預(yù)期生存期短的患者，因聯(lián)合治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比。目前，國際上對(duì)CMET的適應(yīng)癥尚無統(tǒng)一共識(shí)，但多項(xiàng)研究（如BarrowNeurologicalInstitute的回顧性研究）表明，對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤，CMET的療效優(yōu)于單一治療，尤其適用于寬頸和巨大動(dòng)脈瘤。聯(lián)合治療的技術(shù)難點(diǎn)與對(duì)策1.多學(xué)科協(xié)作（MDT）的重要性：CMET需神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、麻醉科、影像科等多學(xué)科協(xié)作，術(shù)前需共同評(píng)估動(dòng)脈瘤特征、制定手術(shù)方案，術(shù)中需實(shí)時(shí)溝通（如介入科醫(yī)生調(diào)整球囊壓力，外科醫(yī)生調(diào)整夾閉角度）。筆者所在中心每周開展動(dòng)脈瘤MDT討論，顯著提高了CMET的成功率。2.術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防：-動(dòng)脈瘤破裂：術(shù)中控制性降壓（收縮壓<90mmHg）、備好球囊導(dǎo)管臨時(shí)阻斷；分離瘤頸時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過度牽拉。-穿支血管損傷：術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測（如體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位），對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤，可輔以吲哚青綠熒光造影（ICG）觀察穿支血流。-血栓形成：術(shù)中全身肝素化（活化凝血時(shí)間ACT>300s），支架輔助栓塞后可予替羅非班抗血小板治療。聯(lián)合治療的技術(shù)難點(diǎn)與對(duì)策3.長期抗血小板管理：對(duì)于血流導(dǎo)向裝置或支架植入患者，需長期雙抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，3-6個(gè)月），后改為單抗。但需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤患者，可根據(jù)血小板功能監(jiān)測調(diào)整抗血小板方案。與傳統(tǒng)治療的成本效益分析CMET因需復(fù)合手術(shù)室、介入材料及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，治療費(fèi)用顯著高于單一治療（平均增加2萬-3萬元）。但長期來看，CMET可降低復(fù)發(fā)率、減少再治療次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量，總體成本效益更優(yōu)。一項(xiàng)基于Markov模型的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯示，對(duì)于復(fù)雜寬頸動(dòng)脈瘤，CMET的增量成本效果比（ICER）為$12,000/QALY（質(zhì)量調(diào)整生命年），低于國際公認(rèn)的$50,000/QALY閾值，具有經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。07展望：技術(shù)發(fā)展與未來趨勢新材料與新技術(shù)的應(yīng)用1.血流導(dǎo)向裝置的革新：現(xiàn)有血流導(dǎo)向裝置（如Pipeline、Surpass）雖療效確