2024執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育高尿酸血癥及痛風(fēng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)參考答案高尿酸血癥（HUA）是指正常嘌呤飲食下，非同日2次空腹血尿酸（SUA）水平男性＞420μmol/L、女性＞360μmol/L的代謝性疾病。痛風(fēng)是HUA的嚴(yán)重階段，以尿酸鹽結(jié)晶沉積引發(fā)的急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害為特征。藥學(xué)監(jiān)護(hù)需貫穿疾病全程，涵蓋治療前評估、治療中監(jiān)測及患者教育，重點(diǎn)關(guān)注藥物選擇、療效評價(jià)、不良反應(yīng)防控及個(gè)體化管理。一、治療前系統(tǒng)評估1.基礎(chǔ)指標(biāo)采集：需完善SUA（需非同日2次檢測）、肝腎功能（ALT、AST、Scr、eGFR）、血常規(guī)（關(guān)注白細(xì)胞、血小板）、尿常規(guī)（pH值、尿蛋白）及影像學(xué)（雙能CT或超聲排查痛風(fēng)石、腎結(jié)石）。SUA水平是啟動(dòng)降尿酸治療（ULT）的核心依據(jù)，eGFR＜60ml/min時(shí)需調(diào)整別嘌醇劑量（初始50mg/d），eGFR＜30ml/min時(shí)苯溴馬隆禁用。2.合并癥與用藥史：需明確是否合并心血管疾?。ü谛牟?、高血壓）、代謝綜合征（糖尿病、肥胖）、慢性腎?。–KD）及腫瘤病史（尤其化療患者需警惕腫瘤溶解綜合征）。記錄患者當(dāng)前用藥，如利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）、免疫抑制劑（環(huán)孢素）、小劑量阿司匹林（＜325mg/d）可能升高SUA；華法林與別嘌醇聯(lián)用需監(jiān)測INR（別嘌醇抑制CYP2C9）；秋水仙堿與CYP3A4抑制劑（克拉霉素、維拉帕米）或Pgp抑制劑（地高辛）聯(lián)用易致肌毒性（肌酸激酶升高）。3.基因與風(fēng)險(xiǎn)分層：亞裔人群（尤其漢族）需檢測HLAB5801基因（別嘌醇超敏反應(yīng)綜合征HSRS風(fēng)險(xiǎn)高，陽性者禁用）；無癥狀HUA患者需結(jié)合心血管風(fēng)險(xiǎn)分層（合并高血壓、糖尿病、CKD3期以上、冠心病或腦卒中史為高風(fēng)險(xiǎn)），高風(fēng)險(xiǎn)且SUA＞480μmol/L或無高風(fēng)險(xiǎn)但SUA＞540μmol/L需啟動(dòng)ULT。二、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.藥物選擇與劑量調(diào)整NSAIDs：為一線選擇（如依托考昔120mgqd×3天，雙氯芬酸75mgbid），需評估胃腸道（GI）風(fēng)險(xiǎn)（消化性潰瘍史、GI出血史為高風(fēng)險(xiǎn)）和心血管（CV）風(fēng)險(xiǎn)（冠心病、心衰史為高風(fēng)險(xiǎn)）。高GI風(fēng)險(xiǎn)者聯(lián)用PPI（奧美拉唑20mgqd）；高CV風(fēng)險(xiǎn)者避免COX2抑制劑（如塞來昔布），優(yōu)先選擇萘普生（GI風(fēng)險(xiǎn)相對低）。秋水仙堿：小劑量方案（首劑1mg，1小時(shí)后0.5mg，12小時(shí)后0.5mgqd），避免傳統(tǒng)大劑量（＞1.5mg/d）以減少腹瀉（發(fā)生率從80%降至30%）、骨髓抑制（白細(xì)胞減少）風(fēng)險(xiǎn)。eGFR＜30ml/min時(shí)劑量減半（0.5mgqod），透析患者禁用。糖皮質(zhì)激素：用于NSAIDs/秋水仙堿不耐受或無效者（如潑尼松0.5mg/kg/d，療程510天；關(guān)節(jié)腔注射曲安奈德1040mg）。需監(jiān)測血糖（糖尿病患者調(diào)整胰島素）、血壓（高血壓患者加用降壓藥）及感染風(fēng)險(xiǎn)（長期使用需預(yù)防性抗真菌）。2.聯(lián)合用藥禁忌：急性期避免啟動(dòng)或調(diào)整ULT（易誘發(fā)尿酸波動(dòng)加重炎癥），若已規(guī)律ULT者發(fā)作時(shí)可繼續(xù)原劑量，同時(shí)加用抗炎藥物。三、間歇期與慢性期ULT藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.ULT啟動(dòng)時(shí)機(jī)與目標(biāo)：急性發(fā)作完全緩解24周后啟動(dòng)，目標(biāo)SUA：無痛風(fēng)石＜360μmol/L（維持至少6個(gè)月），有痛風(fēng)石或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎＜300μmol/L（持續(xù)至痛風(fēng)石溶解），不建議＜180μmol/L（增加神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)）。2.抑制尿酸生成藥物別嘌醇：初始劑量50mg/d（CKD3期以上25mg/d），每24周遞增50100mg，最大劑量800mg/d（亞洲人通?！?00mg/d）。用藥前必須完成HLAB5801檢測（陽性者禁用），用藥后監(jiān)測皮疹（2周內(nèi)出現(xiàn)斑丘疹需停藥，警惕StevensJohnson綜合征）、肝功能（ALT＞3倍正常上限停藥）及血常規(guī)（粒細(xì)胞減少）。與硫唑嘌呤聯(lián)用時(shí)需減量（別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶，硫唑嘌呤代謝受阻，需減至原劑量1/41/3）。非布司他：初始20mg/d（CKD13期無需調(diào)整），4周后SUA未達(dá)標(biāo)遞增至40mg/d，最大80mg/d。需關(guān)注心血管安全性（尤其合并冠心病或心衰者，定期監(jiān)測心電圖、心肌酶），輕中度肝損（ChildPughA/B級）無需調(diào)整，重度肝損（ChildPughC級）慎用。3.促進(jìn)尿酸排泄藥物苯溴馬?。撼跏?5mg/d，1周后遞增至50mg/d，最大100mg/d。需堿化尿液（口服枸櫞酸氫鉀鈉36g/d，維持尿pH6.26.9）以防止尿酸結(jié)晶。監(jiān)測肝功能（ALT＞2倍正常上限停藥），禁用于腎結(jié)石（超聲或CT確診）、eGFR＜30ml/min及妊娠哺乳期。與阿司匹林聯(lián)用需間隔2小時(shí)（阿司匹林抑制尿酸排泄）。丙磺舒：因腎毒性（間質(zhì)性腎炎）及耐藥性，臨床少用，初始250mgbid，最大2g/d，禁用于磺胺過敏者。4.新型降尿酸藥物尿酸氧化酶（拉布立酶、普瑞凱希）：用于難治性HUA（SUA持續(xù)＞540μmol/L且傳統(tǒng)ULT無效）或腫瘤溶解綜合征，拉布立酶1.5mg/m2ivqd×5天（需避光輸注），普瑞凱希8mgq2w（需預(yù)處理抗組胺藥預(yù)防過敏）。監(jiān)測抗藥物抗體（約25%患者出現(xiàn)，導(dǎo)致療效下降）及溶血性貧血（G6PD缺乏者禁用）。選擇性URAT1抑制劑（萊斯紐利）：初始20mgqd，最大80mg/d，適用于苯溴馬隆不耐受或eGFR≥25ml/min的CKD患者，需監(jiān)測血肌酐（可能短暫升高）及肝酶。四、治療中動(dòng)態(tài)監(jiān)測與干預(yù)1.療效監(jiān)測：ULT啟動(dòng)后每24周檢測SUA，直至達(dá)標(biāo)后每36個(gè)月復(fù)查。同時(shí)監(jiān)測24小時(shí)尿尿酸（判斷尿酸生成/排泄型：尿尿酸＞6.8mmol/d為生成過多型，≤6.8mmol/d為排泄減少型，指導(dǎo)藥物選擇）。2.不良反應(yīng)預(yù)警：別嘌醇：用藥后2周內(nèi)重點(diǎn)觀察皮膚（紅斑、水皰）、黏膜（口腔糜爛），出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大提示HSRS，立即停藥并予糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40mg/d）。非布司他：每3個(gè)月監(jiān)測心電圖（QT間期延長）、心肌肌鈣蛋白（cTnI升高提示心肌損傷），若出現(xiàn)胸痛、氣促需停藥。苯溴馬?。好吭聶z測ALT、AST（升高至3倍正常上限且持續(xù)＞2周需停藥），尿pH＜6.0時(shí)增加枸櫞酸制劑劑量（如枸櫞酸鉀1gtid）。3.藥物相互作用管理：秋水仙堿與克拉霉素聯(lián)用時(shí)，需將秋水仙堿劑量減至0.5mgqod（避免CYP3A4抑制導(dǎo)致血藥濃度升高45倍）；別嘌醇與環(huán)磷酰胺聯(lián)用增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)（需監(jiān)測血小板＜50×10?/L時(shí)停藥）；非布司他與茶堿聯(lián)用時(shí)需減少茶堿劑量20%（非布司他抑制CYP1A2）。五、患者教育與長期管理1.飲食干預(yù)：嚴(yán)格限制高嘌呤食物（動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯、沙丁魚、鳳尾魚），限制中嘌呤食物（紅肉、貝類、菌菇），鼓勵(lì)低嘌呤食物（牛奶、雞蛋、大部分蔬菜）。避免含果糖飲料（果糖促進(jìn)尿酸生成），每日蔗糖攝入＜50g。2.生活方式指導(dǎo)：限酒（啤酒＞烈酒＞葡萄酒，男性每日酒精＜25g，女性＜15g），戒煙（吸煙降低腎尿酸清除率）。每日飲水＞2000ml（心腎功能正常者），建議分次飲用（晨起、餐前、睡前）。規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（乳酸堆積抑制尿酸排泄）?？刂企w重（BMI目標(biāo)18.523.9，減重速度＜0.5kg/周）。3.用藥依從性強(qiáng)化：強(qiáng)調(diào)ULT需長期堅(jiān)持（即使SUA達(dá)標(biāo)仍需維持），避免自行停藥（易致SUA反跳誘發(fā)急性發(fā)作）。急性發(fā)作時(shí)勿自行調(diào)整ULT劑量（繼續(xù)原劑量+抗炎藥）。4.誘因規(guī)避：避免受涼（尤其下肢）、外傷（關(guān)節(jié)損傷誘發(fā)結(jié)晶脫落）、勞累（過度疲勞導(dǎo)致乳酸升高）、饑餓（酮癥酸中毒抑制尿酸排泄）及突然停用降尿酸藥。六、特殊人群個(gè)體化監(jiān)護(hù)1.老年患者（＞65歲）：多合并CKD（eGFR＜60ml/min）及多藥聯(lián)用，優(yōu)先選擇非布司他（無需調(diào)整劑量），別嘌醇初始25mg/d，苯溴馬隆慎用（eGFR＜45ml/min時(shí)療效下降）。監(jiān)測跌倒風(fēng)險(xiǎn)（秋水仙堿致肌無力），避免NSAIDs（增加腎損及GI出血風(fēng)險(xiǎn)）。2.孕婦及哺乳期：急性發(fā)作首選關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素（曲安奈德1020mg），避免秋水仙堿（致畸）、NSAIDs（妊娠晚期禁用，影響胎兒循環(huán)）。哺乳期可短期使用潑尼松（20mg/d，服藥后4小時(shí)再哺乳）。3.CKD患者（eGFR＜60ml/min）：ULT目標(biāo)SUA＜360μmol/L（eGFR＜30ml/min時(shí)＜420μmol/L），別嘌醇按eGFR調(diào)整（eGFR1530ml/min時(shí)50mg/d，＜15ml/min時(shí)25mg/d），非