消化內(nèi)科核心疾病骨髓增生異常綜合征課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護理工作者，我常感慨血液系統(tǒng)疾病與消化系統(tǒng)的“千絲萬縷”。骨髓增生異常綜合征（MDS）——這個被稱為“骨髓的‘前白血病’狀態(tài)”的疾病，雖原發(fā)于造血干細胞，卻常以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)或突出表現(xiàn)：黑便、腹痛、納差，甚至嘔血。我曾在門診遇到一位主訴“胃病”半年的患者，最終被確診為MDS-RAEB-2型（難治性貧血伴原始細胞增多-2型）。那一刻我深刻意識到：消化內(nèi)科護士不僅要關(guān)注“胃”“腸”的局部問題，更需具備系統(tǒng)性思維——當患者出現(xiàn)無法用消化道器質(zhì)性病變解釋的貧血、出血或感染時，MDS可能是藏在背后的“元兇”。MDS是一組起源于造血干細胞的異質(zhì)性克隆性疾病，以骨髓病態(tài)造血、無效造血及高風險向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化為特征，發(fā)病率隨年齡增長顯著上升，60歲以上人群發(fā)病率約5-15/10萬。前言在消化內(nèi)科，我們更常接觸到的是MDS患者因血小板減少導致的消化道出血、中性粒細胞減少引發(fā)的腹腔感染，或是嚴重貧血繼發(fā)的消化功能減退。這些癥狀不僅影響患者生活質(zhì)量，更可能掩蓋原發(fā)病，延誤診斷。因此，掌握MDS的護理要點，對消化內(nèi)科護士而言，是提升?？颇芰Φ闹匾徽n。02病例介紹病例介紹去年深秋，我在消化內(nèi)科病房管過一位讓我印象深刻的患者——張叔，65歲。他因“反復(fù)乏力3月，黑便1周”入院。初見時，他坐在輪椅上，家屬扶著他的胳膊，他的手像一片枯葉般搭在扶手上，面色蒼白得近乎透明，嘴唇?jīng)]有一絲血色?！白o士，我爸說他最近吃飯沒胃口，走路幾步就喘，我們以為是年紀大了，直到上周大便發(fā)黑，才趕緊來醫(yī)院?！彼畠杭t著眼眶告訴我。追問病史，張叔有10年高血壓史，長期服用氨氯地平，否認肝炎、胃潰瘍病史。入院查體：體溫36.5℃，心率102次/分（律齊），血壓130/80mmHg；結(jié)膜蒼白，口腔黏膜可見散在血皰；腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍（6次/分）。急診血常規(guī)提示：血紅蛋白62g/L（正常130-175g/L），血小板32×10?/L（正常125-350×10?/L），病例介紹白細胞3.1×10?/L（正常3.5-9.5×10?/L），其中中性粒細胞絕對值1.2×10?/L（正?！?.8×10?/L）；便潛血試驗（+++）。初步考慮“消化道出血、貧血待查”，但胃鏡檢查僅見胃竇散在糜爛，無活動性出血——這與他嚴重的貧血程度不符。進一步完善檢查：骨髓穿刺提示骨髓增生活躍，原始細胞占15%（RAEB-2型診斷標準為原始細胞占10%-19%），環(huán)形鐵粒幼細胞＜15%，染色體核型示del(5q)（5號染色體長臂缺失）；血清鐵蛋白升高（580μg/L），維生素B12、葉酸水平正常。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查，張叔被確診為MDS-RAEB-2型，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療（因消化道癥狀突出）。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估必須“多維度、細觀察”。生理評估1貧血相關(guān)：血紅蛋白62g/L（重度貧血），患者主訴乏力、活動后氣促（爬2層樓需休息3次），心率代償性增快（102次/分），皮膚黏膜蒼白，甲床、瞼結(jié)膜蒼白明顯。2出血風險：血小板32×10?/L（中度減少），口腔黏膜血皰（直徑約0.5cm），黑便（每日1-2次，成形，柏油樣），便潛血強陽性。3感染風險：中性粒細胞絕對值1.2×10?/L（輕度減少），體溫雖正常，但患者自述“最近容易感冒”，咽部稍充血，無咳嗽、咳痰。4消化系統(tǒng)功能：納差（每日進食量約平時1/3），腹脹，無嘔吐，腸鳴音活躍（提示可能存在腸道代償性蠕動增強或隱性出血刺激）。心理社會評估張叔是退休教師，性格開朗，但確診后明顯沉默，常盯著天花板發(fā)呆。他女兒說：“我爸總問‘這病是不是治不好？會不會變白血??？’晚上翻來覆去睡不著?！苯?jīng)濟方面，張叔有醫(yī)保，但后續(xù)可能需要去甲基化藥物（如阿扎胞苷）治療，每月自費部分約3000元，女兒表示“砸鍋賣鐵也得治”，但語氣里帶著隱憂。生活習慣評估張叔平時愛喝茶（濃茶），常吃剩飯；因高血壓限制鹽攝入，肉類吃得少；無煙酒嗜好；居住環(huán)境為老小區(qū)，無電梯，日?；顒右再I菜、散步為主。04護理診斷護理診斷基于評估，我為張叔制定了以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：活動無耐力與重度貧血導致組織缺氧有關(guān)：依據(jù)為患者乏力、活動后氣促，血紅蛋白62g/L。有出血的危險與血小板減少（32×10?/L）及消化道黏膜糜爛有關(guān)：依據(jù)為口腔血皰、黑便、便潛血陽性。有感染的危險與中性粒細胞減少（1.2×10?/L）及機體免疫力下降有關(guān)：依據(jù)為中性粒細胞絕對值降低，患者自述易感冒。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與納差、消化吸收功能減退及慢性失血有關(guān)：依據(jù)為進食量減少、血紅蛋白降低、血清前白蛋白200mg/L（正常280-360mg/L）。焦慮與疾病診斷、預(yù)后不確定及經(jīng)濟壓力有關(guān)：依據(jù)為患者情緒低落、睡眠差、反復(fù)詢問病情。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、有時限。針對張叔，我們制定了1周內(nèi)的短期目標與1個月的長期目標，并逐一落實措施?；顒訜o耐力目標：1周內(nèi)患者活動耐力提升，能獨立完成床邊如廁（距離5米），心率在活動后10分鐘內(nèi)恢復(fù)至≤90次/分。措施：休息與活動指導：急性期（前3天）以臥床休息為主，取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負擔）；協(xié)助進食、洗漱、如廁。3天后根據(jù)血紅蛋白回升情況（目標升至70g/L以上），指導“漸進式活動”：從床上坐起→床邊站立（每次2分鐘，每日3次）→室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日2次）。氧療支持：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），改善組織缺氧；監(jiān)測指脈氧飽和度，維持在95%以上。輸血護理：遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液2U（輸血前核對、觀察有無輸血反應(yīng)），輸血后4小時復(fù)查血紅蛋白（升至78g/L），患者自述“喘氣沒那么費勁了”。有出血的危險目標：1周內(nèi)無新發(fā)出血（口腔血皰不增大、無嘔血/鮮血便），血小板穩(wěn)定或升至50×10?/L以上。措施：消化道出血預(yù)防：飲食管理：暫禁食24小時（因便潛血強陽性，存在隱性出血），后過渡至溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），避免過熱、粗糙、刺激性食物（如濃茶、辣椒）。用藥護理：遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg靜滴bid）保護胃黏膜，止血敏（酚磺乙胺）靜滴促進血小板聚集。全身出血預(yù)防：有出血的危險STEP3STEP2STEP1口腔護理：用軟毛牙刷刷牙（或生理鹽水棉球擦拭），避免牙簽；口腔血皰用無菌棉簽輕壓，勿挑破（防止感染）。皮膚護理：避免搔抓、碰撞（使用床欄保護），注射后延長按壓時間（≥10分鐘）。監(jiān)測指標：每12小時觀察大便顏色、性狀（3天后轉(zhuǎn)為黃色軟便，便潛血±），每日復(fù)查血小板（第5天升至45×10?/L）。有感染的危險目標：住院期間體溫≤37.5℃，無咳嗽、咽痛加重等感染癥狀。措施：環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（每日≤2人），家屬接觸患者前需手消毒（含酒精速干手消液）?；A(chǔ)護理：口腔：生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）漱口tid（預(yù)防真菌感染），觀察口腔黏膜有無白斑、潰瘍。會陰部：便后溫水清洗，保持干燥；留置尿管者（無）需每日清潔尿道口（本例未留置）。感染監(jiān)測：每日測體溫4次，聽診雙肺呼吸音（無濕啰音），觀察咽部（充血減輕），復(fù)查血常規(guī)（中性粒細胞升至1.5×10?/L）。營養(yǎng)失調(diào)目標：1個月內(nèi)體重穩(wěn)定（±2kg），血清前白蛋白升至250mg/L以上。措施：飲食指導：待消化道出血控制后（便潛血陰性），予高蛋白、高鐵、易消化飲食（如瘦肉泥、魚羹、紅棗粥），避免茶（鞣酸影響鐵吸收）。營養(yǎng)補充：口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物0.15gqd），同時補充維生素C（促進鐵吸收）；食欲差時予甲地孕酮（160mgqd）改善食欲（需監(jiān)測血糖）。營養(yǎng)評估：每周測體重1次（張叔住院2周體重穩(wěn)定在62kg），復(fù)查血清前白蛋白（第10天升至230mg/L）。焦慮目標：3天內(nèi)患者能表達內(nèi)心感受，睡眠改善（夜間睡眠≥5小時）。措施：心理支持：每日晨間護理時與張叔聊天10分鐘，傾聽他的擔憂（“我怕拖累孩子”“治不好怎么辦”），用通俗語言解釋MDS（“骨髓造血出了點問題，現(xiàn)在治療能控制”），舉例本科室類似患者（“去年有位大爺和您情況差不多，現(xiàn)在規(guī)律治療，還能下棋呢”）。家屬教育：單獨與張叔女兒溝通，指導她多陪伴、少說教（“您爸爸需要的是安全感，您可以握著他的手說‘我們一起面對’”）。睡眠干預(yù)：睡前30分鐘協(xié)助溫水泡腳，關(guān)閉病房大燈（開地燈），必要時遵醫(yī)囑予阿普唑侖0.4mg（僅用1晚，患者后續(xù)自行入睡）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MDS患者因三系減少，最易出現(xiàn)出血、感染，而消化內(nèi)科患者更需警惕消化道出血、腹腔感染等“專科相關(guān)并發(fā)癥”。消化道出血觀察要點：癥狀：嘔血（顏色、量，咖啡樣提示陳舊性出血，鮮紅色提示活動性出血）、黑便（次數(shù)、量，柏油樣便提示出血量約50-70ml，鮮血便提示下消化道出血或上消化道大出血）。生命體征：心率＞120次/分、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）提示休克可能。實驗室指標：血紅蛋白進行性下降（24小時內(nèi)下降＞20g/L）、尿素氮升高（腸源性氮質(zhì)血癥）。護理措施：消化道出血活動性出血時：絕對臥床，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；禁食水；建立雙靜脈通路（一路補液，一路輸注止血藥）；備血（必要時輸血小板）；記錄24小時出入量。出血停止后：逐步過渡飲食（流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食），避免過飽（7分飽），指導患者“細嚼慢咽”。感染（以腹腔感染為例）觀察要點：癥狀：發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、腹痛（持續(xù)性鈍痛或絞痛）、腹脹（腸鳴音減弱或消失）、惡心嘔吐。體征：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征），腹部B超/CT可見腹腔積液、腸壁水腫。實驗室指標：白細胞及中性粒細胞比例升高（或因MDS骨髓抑制表現(xiàn)為不升高甚至降低），C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L。護理措施：體溫管理：高熱時物理降溫（溫水擦浴，避免酒精擦浴損傷皮膚），必要時藥物降溫（對乙酰氨基酚，避免布洛芬影響血小板功能）。感染（以腹腔感染為例）腹痛護理：協(xié)助取舒適體位（屈膝側(cè)臥位），分散注意力（聽音樂），避免盲目使用止痛藥（掩蓋病情）。抗生素使用：遵醫(yī)囑按時輸注（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），觀察有無過敏反應(yīng)（皮疹、瘙癢）。轉(zhuǎn)化為急性白血病（AML）觀察要點：MDS-RAEB-2型轉(zhuǎn)化AML風險約30%-40%。需警惕：1骨髓原始細胞比例升高（＞20%）；2新出現(xiàn)的癥狀（骨痛、肝脾腫大、皮膚瘀斑加重）；3血常規(guī)提示白細胞異常升高（＞20×10?/L）或出現(xiàn)原始細胞。4護理措施：5提前與患者及家屬溝通轉(zhuǎn)化風險（“目前治療能延緩進展，但我們會密切監(jiān)測”）；6一旦轉(zhuǎn)化，配合醫(yī)生進行化療護理（如口腔黏膜炎、化療藥外滲預(yù)防）。707健康教育健康教育出院前1天，張叔坐在床邊，手里攥著出院帶藥，抬頭問我：“護士，我回家后該注意啥？”這是健康教育的最佳時機。我拿出準備好的“MDS患者居家護理手冊”，逐條講解：疾病知識“張叔，您的病是骨髓造血功能異常，現(xiàn)在通過治療（阿扎胞苷）可以控制，但需要定期復(fù)查。如果出現(xiàn)乏力加重、皮膚瘀點、發(fā)熱（＞38℃）或黑便，一定要及時來醫(yī)院?！庇盟幹笇А鞍⒃招枰は伦⑸?，您女兒可以學，我教她手法（注射部位輪換：腹部、大腿外側(cè)，避開硬結(jié)）。注意觀察注射部位有無紅腫、疼痛（可能是藥物刺激）。同時，您還要吃奧美拉唑（保護胃黏膜）和多糖鐵，鐵劑要飯后吃（減少胃腸刺激），別和茶一起喝?！弊晕冶O(jiān)測“每天早晨測體溫（記在本子上），觀察大便顏色（如果變黑，用手機拍照帶來）。刷牙用軟毛牙刷，洗澡別用搓澡巾（輕輕擦）?！鄙罘绞健帮嬍骋蓛簦ú怀允ｏ?，水果削皮），肉要煮熟（防細菌）。可以散步（每天30分鐘，別累著），別去人多的地方（超市、菜市場戴口罩）。家里保持通風，您女兒可以用84消毒液擦桌子（1:100稀釋）。”心理調(diào)適“您可以和老伙計們視頻聊天，別總悶在家里。要是心里難受，讓女兒陪您來找我，我們有心理科醫(yī)生可以幫忙。”最后，我握著張叔的手說：“您看，住院這些天，您的血小板升到58×10?/L，血紅蛋白85g/L，大便也正常了。只要規(guī)律治療、好好護理，生活質(zhì)量肯定能保證?！彼c點頭，眼里有了光：“我聽你的，好好活著。”08總結(jié)總結(jié)從張叔的護理經(jīng)歷中，我深刻體會到：MDS雖為血液系統(tǒng)疾病，但在消化內(nèi)科，其護理重點需