內(nèi)科學(xué)臨床技能慢性腎衰竭的代謝性酸中毒處理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事腎內(nèi)科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我深知慢性腎臟?。–KD）是威脅公眾健康的“隱形殺手”。根據(jù)《中國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查》數(shù)據(jù)，我國(guó)CKD患病率約為10.8%，其中約10%的患者會(huì)進(jìn)展至慢性腎衰竭（CRF）。而代謝性酸中毒（代酸）是CRF患者最常見(jiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂之一，我曾目睹太多患者因代酸控制不佳出現(xiàn)乏力加重、心律失常，甚至誘發(fā)心力衰竭或高鉀血癥的危急時(shí)刻。代酸的發(fā)生與CRF患者腎臟排酸能力下降（每日約50-100mmol酸性代謝產(chǎn)物潴留）、腎小管重吸收碳酸氫鹽減少（HCO??排泄增加）直接相關(guān)。更關(guān)鍵的是，代酸不僅會(huì)加劇患者營(yíng)養(yǎng)不良、骨代謝異常（動(dòng)員骨骼鈣鹽緩沖酸負(fù)荷），還會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)——這是CRF患者最主要的死亡原因。因此，精準(zhǔn)識(shí)別、科學(xué)干預(yù)代酸，是改善CRF患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理代酸的處理邏輯，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，58歲的王阿姨因“反復(fù)乏力、惡心1月，加重伴呼吸深快3天”收入我科。她是十年的糖尿病腎病患者，5年前進(jìn)入CKD4期，規(guī)律門(mén)診隨訪，但近3個(gè)月因家庭變故自行停用了部分藥物。入院時(shí)，王阿姨蜷縮在推床上，眉頭緊蹙，自述“胸口像壓了塊石頭，吃不下飯，喝口水都想吐”。她的丈夫紅著眼補(bǔ)充：“這兩天她呼吸變得又深又快，夜里睡覺(jué)都能聽(tīng)見(jiàn)‘呼呼’的喘氣聲，我們實(shí)在害怕才來(lái)的?！辈轶w：T36.8℃，P102次/分，R24次/分（深大呼吸），BP158/96mmHg；意識(shí)清楚，皮膚干燥無(wú)彈性，唇色發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率齊，心音低鈍；雙下肢輕度水腫。123病例介紹輔助檢查：血?dú)夥治觯ㄎ次酰﹑H7.21，PaCO?30mmHg，HCO??12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-10mmol/L；血生化：Scr896μmol/L（正常53-106μmol/L），BUN28.7mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），血鉀5.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷1.9mmol/L（正常0.8-1.5mmol/L）；尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞（+）。結(jié)合病史與檢查，王阿姨被診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）、代謝性酸中毒（失代償期）、糖尿病腎病”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的患者，我們首先需要系統(tǒng)評(píng)估代酸的嚴(yán)重程度及對(duì)全身的影響，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，了解到王阿姨近3個(gè)月因照顧生病的老伴，飲食不規(guī)律（常吃咸菜、剩飯），自行停用了碳酸氫鈉片（既往醫(yī)生建議長(zhǎng)期口服），且未按時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能。這些行為直接導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物蓄積，HCO??進(jìn)一步丟失。身體狀況評(píng)估癥狀：乏力（代酸抑制心肌收縮力及神經(jīng)肌肉興奮性）、惡心嘔吐（酸中毒刺激胃腸道黏膜）、呼吸深快（Kussmaul呼吸，是機(jī)體通過(guò)肺代償排出CO?的表現(xiàn)）；體征：皮膚干燥（脫水，與惡心嘔吐導(dǎo)致體液丟失有關(guān)）、唇紺（組織缺氧）、心率增快（酸中毒影響心肌電生理）、雙下肢水腫（腎功能減退致水鈉潴留）；并發(fā)癥預(yù)警：血鉀5.2mmol/L（接近高限，代酸可促使細(xì)胞內(nèi)K?外移，需警惕高鉀血癥）；血磷升高（CRF患者排磷減少，高磷會(huì)加重代酸）。輔助檢查評(píng)估血?dú)夥治鍪呛诵模簆H＜7.35（失代償），HCO??顯著降低（反映代謝性酸負(fù)荷），PaCO?降低（肺代償）；腎功能指標(biāo)（Scr、BUN）提示尿毒癥期，需考慮是否啟動(dòng)腎臟替代治療。心理社會(huì)評(píng)估王阿姨反復(fù)說(shuō)“拖累家人”，丈夫則自責(zé)“沒(méi)看住她停藥”。兩人均存在明顯焦慮——疾病進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)壓力（后續(xù)透析費(fèi)用）、照護(hù)負(fù)擔(dān)，是壓在他們心頭的“三座大山”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：體液酸堿失衡：代謝性酸中毒與腎功能減退導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物排泄減少、HCO??重吸收降低有關(guān)（依據(jù)：血?dú)鈖H7.21，HCO??12mmol/L）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代酸導(dǎo)致食欲減退、惡心嘔吐，及CRF患者蛋白質(zhì)代謝異常有關(guān)（依據(jù)：近1月體重下降3kg，自述“進(jìn)食量不足平時(shí)1/3”）；潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、心力衰竭、低鈣抽搐與代酸促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)K?外移、水鈉潴留增加心臟負(fù)荷、酸中毒糾正后游離鈣減少有關(guān)；焦慮與疾病進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)壓力及照護(hù)擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)自責(zé)，家屬情緒低落）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“糾正酸中毒-改善營(yíng)養(yǎng)-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”的分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)pH升至7.30以上，48小時(shí)內(nèi)HCO??≥18mmol/L措施：藥物糾酸：根據(jù)公式計(jì)算補(bǔ)堿量（需補(bǔ)充HCO??量=（目標(biāo)HCO??-實(shí)測(cè)HCO??）×體重×0.4）。王阿姨體重55kg，目標(biāo)HCO??設(shè)為18mmol/L，計(jì)算得（18-12）×55×0.4=132mmol，折合5%碳酸氫鈉約220ml（1g碳酸氫鈉=11.9mmolHCO??）。需分批次輸注（首劑給1/2量，2小時(shí)內(nèi)滴完），避免短時(shí)間大量補(bǔ)堿導(dǎo)致高鈉血癥（監(jiān)測(cè)血鈉，王阿姨初始血鈉138mmol/L，正常）或低鈣抽搐（補(bǔ)堿后血游離鈣減少，需同步監(jiān)測(cè)血鈣，王阿姨血鈣2.1mmol/L，正常低限，予葡萄糖酸鈣1g緩慢靜推預(yù)防）。護(hù)理目標(biāo)與措施透析支持：王阿姨Scr＞707μmol/L已達(dá)尿毒癥期，結(jié)合代酸嚴(yán)重（pH＜7.25），予緊急血液透析（HD）。透析中調(diào)整碳酸氫鹽透析液濃度（35mmol/L），設(shè)定超濾量500ml（糾正輕度水鈉潴留）。目標(biāo)2：1周內(nèi)患者每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)0.6-0.8g/kg（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上），體重穩(wěn)定措施：飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定食譜，優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶、瘦肉（每100g含蛋白質(zhì)約13-20g），避免植物蛋白（如豆類，含非必需氨基酸多，增加代謝負(fù)擔(dān)）；限制高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果），指導(dǎo)食用前焯水去磷；少量多餐（每日5-6餐），避免空腹誘發(fā)惡心；護(hù)理目標(biāo)與措施改善食欲：惡心時(shí)含服姜片或檸檬水，餐后漱口；必要時(shí)予小劑量胃復(fù)安（10mg肌注）緩解嘔吐；監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：每日記錄飲食量，每周測(cè)體重（晨起空腹、排尿后），復(fù)查前白蛋白（反映短期營(yíng)養(yǎng)狀況，王阿姨入院時(shí)前白蛋白180mg/L，低于正常200-400mg/L，1周后升至220mg/L）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生高鉀血癥（血鉀＜5.5mmol/L）、心力衰竭（無(wú)呼吸困難、端坐呼吸）、低鈣抽搐（無(wú)手足搐搦）措施：高鉀預(yù)防：避免食用高鉀食物（如香蕉、橘子、菠菜，王阿姨入院時(shí)血鉀5.2mmol/L，予低鉀飲食）；監(jiān)測(cè)血鉀（每6小時(shí)1次至穩(wěn)定），透析中加強(qiáng)血鉀監(jiān)測(cè)（透析后血鉀降至4.5mmol/L）；護(hù)理目標(biāo)與措施心衰預(yù)防：控制輸液速度（＜30滴/分），記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)出量＞入量約500ml）；聽(tīng)診肺部（無(wú)濕啰音）、監(jiān)測(cè)BNP（入院時(shí)BNP800pg/ml，正常＜100pg/ml，提示早期心衰，予呋塞米20mg靜推利尿）；低鈣監(jiān)測(cè)：觀察有無(wú)口周麻木、手指痙攣（補(bǔ)堿后易發(fā)生），王阿姨在補(bǔ)堿后訴“手指有點(diǎn)發(fā)緊”，立即予10%葡萄糖酸鈣10ml+5%葡萄糖20ml緩慢靜推（10分鐘推完），癥狀緩解。目標(biāo)4：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分以下措施：共情溝通：握著王阿姨的手說(shuō)：“我知道您擔(dān)心給家人添負(fù)擔(dān)，但您看叔叔一直陪著您，他最希望的是您能好起來(lái)。我們一起把指標(biāo)穩(wěn)住，后面透析規(guī)律了，生活質(zhì)量會(huì)慢慢改善的?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施家屬支持：?jiǎn)为?dú)與王叔叔溝通：“您別自責(zé)，阿姨現(xiàn)在最需要的是您的鼓勵(lì)。您可以多和她聊聊以前開(kāi)心的事，比如孫子的視頻，轉(zhuǎn)移她的注意力?！敝R(shí)賦能：用簡(jiǎn)易圖解釋代酸的原因（腎臟“排酸機(jī)器”壞了）和糾正方法（吃藥+透析幫忙排酸），讓患者明白“治療是有方向的”，減少未知恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CRF合并代酸的患者，并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，需要護(hù)士具備“預(yù)判性思維”。高鉀血癥觀察：除了監(jiān)測(cè)血鉀，還要注意有無(wú)肌無(wú)力（尤其下肢）、心電圖T波高尖（王阿姨入院時(shí)心電圖提示T波高尖，是高鉀預(yù)警）；護(hù)理：一旦血鉀＞6.0mmol/L，立即通知醫(yī)生，予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（對(duì)抗心肌毒性）、50%葡萄糖+胰島素（促進(jìn)K?入細(xì)胞），并緊急透析。心力衰竭觀察：呼吸頻率＞30次/分、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙肺底濕啰音、尿量＜400ml/24h；護(hù)理：取半臥位，面罩吸氧（2-4L/min），嚴(yán)格限制水鈉攝入（每日鹽＜3g，水入量=前1日尿量+500ml），遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）和血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）。低鈣抽搐觀察：補(bǔ)堿或透析后，注意患者有無(wú)口角抽動(dòng)、手指呈“助產(chǎn)士手”；護(hù)理：立即停止補(bǔ)堿，靜脈補(bǔ)鈣（葡萄糖酸鈣），必要時(shí)調(diào)整透析液鈣濃度（王阿姨后續(xù)透析改用鈣濃度1.75mmol/L的透析液）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕皞€(gè)性化健康處方”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“長(zhǎng)期管理”的重要性。疾病知識(shí)用通俗語(yǔ)言解釋：“您的腎臟就像老化的‘過(guò)濾器’，排酸能力變差，所以需要長(zhǎng)期口服碳酸氫鈉（每天3次，每次1g），把體內(nèi)的酸‘中和’掉。如果漏服或停藥，酸就會(huì)攢起來(lái)，再次出現(xiàn)乏力、喘氣的情況?！憋嬍持笇?dǎo)低磷：避免喝老火湯（磷溶于湯）、不吃加工食品（含磷添加劑），肉類先焯水再烹飪；低鉀：吃水果前用溫水浸泡30分鐘（減少鉀含量），優(yōu)先選蘋(píng)果、梨（低鉀），避免香蕉、橙子；優(yōu)質(zhì)蛋白：每天吃1個(gè)雞蛋+1杯牛奶+1兩瘦肉（約50g），不要過(guò)量（吃太多會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)）。020103用藥指導(dǎo)碳酸氫鈉：餐后1小時(shí)服用（減少胃刺激），定期復(fù)查血?dú)猓?-2月1次），根據(jù)HCO??調(diào)整劑量；01活性維生素D（骨化三醇）：糾正低鈣高磷，需與鈣劑間隔2小時(shí)服用；02避免腎毒性藥物（如布洛芬、慶大霉素），看病時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生“有慢性腎衰”。03自我監(jiān)測(cè)每日記錄：尿量（用帶刻度的尿壺）、體重（晨起空腹，穿同樣衣服）、血壓（早中晚各測(cè)1次）；警惕信號(hào)：呼吸變深快、惡心嘔吐加重、手腳麻木或抽搐，立即就診。心理支持鼓勵(lì)王阿姨加入“腎友互助小組”，分享控酸經(jīng)驗(yàn)；建議她每天做10分鐘深呼吸（腹式呼吸），既緩解焦慮，又幫助肺代償排酸。08總結(jié)總結(jié)從王阿姨的病例中，我深刻體會(huì)到：代謝性酸中毒是CRF患者的“隱形危機(jī)”，其處理絕不是“補(bǔ)