一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論分娩期異常情況處理課件01前言前言記得去年深秋的一個(gè)夜班，產(chǎn)房的燈光被緊急呼叫鈴照得發(fā)白。助產(chǎn)士推著平車沖進(jìn)來，床上是位30歲的初產(chǎn)婦，宮口開全2小時(shí)仍未分娩，胎心監(jiān)護(hù)顯示晚期減速，產(chǎn)婦額頭的汗把頭發(fā)黏成一綹綹的，抓著我的手說：“護(hù)士，我是不是生不出來了？孩子會(huì)不會(huì)有事？”那一刻，我深切意識到：分娩期異常情況的處理，從來不是“按流程操作”那么簡單——它關(guān)乎兩條生命的安危，更考驗(yàn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的快速反應(yīng)、精準(zhǔn)評估和人性化照護(hù)能力。分娩期作為妊娠的關(guān)鍵階段，正常產(chǎn)程進(jìn)展需經(jīng)歷規(guī)律宮縮、宮頸擴(kuò)張、胎兒娩出及胎盤娩出四個(gè)時(shí)期。但臨床中，約15%-20%的產(chǎn)婦會(huì)因產(chǎn)力異常、產(chǎn)道異常、胎兒異?；蚓裥睦硪蛩?，出現(xiàn)產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等異常情況。這些異常若處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性休克、感染，胎兒窒息甚至死亡。作為臨床護(hù)理人員，我們既是產(chǎn)程的“觀察者”，也是異常的“預(yù)警者”，更是母嬰安全的“守護(hù)者”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享分娩期異常情況的全流程護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2023年9月，我參與護(hù)理了一位分娩期異常的產(chǎn)婦王女士（化名）。她28歲，G1P0，孕期產(chǎn)檢無特殊，預(yù)產(chǎn)期9月15日。9月16日22:00因“規(guī)律宮縮5小時(shí)”入院，入院時(shí)宮口開2cm，宮縮30秒/5-6分鐘，胎心140次/分，胎位LOA（左枕前位），骨盆外測量24-26-19-9cm（髂棘間徑-髂嵴間徑-骶恥外徑-坐骨結(jié)節(jié)間徑），均在正常范圍。入院后4小時(shí)（即9月17日2:00），宮口開至5cm，但宮縮減弱為20秒/7-8分鐘，強(qiáng)度弱（手測宮底僅輕度硬）。助產(chǎn)士評估后予人工破膜，羊水清，胎心135次/分。至6:00，宮口仍停留在5cm，宮縮無改善，診斷為“協(xié)調(diào)性宮縮乏力（活躍期停滯）”。此時(shí)產(chǎn)婦已疲憊，自述“沒力氣了”，測血壓110/70mmHg，心率95次/分，胎心140次/分（基線變異正常）。病例介紹經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評估，排除頭盆不稱后，予小劑量縮宮素靜脈滴注（0.5%濃度，8滴/分起始）。用藥30分鐘后，宮縮增強(qiáng)至40秒/3-4分鐘，強(qiáng)度中。但1小時(shí)后（7:30），產(chǎn)婦突然訴“下腹脹痛加重”，宮縮持續(xù)50秒/2分鐘，觸診宮底張力高，胎心驟降至100次/分，出現(xiàn)晚期減速。醫(yī)生立即停用縮宮素，予左側(cè)臥位、面罩吸氧（10L/分），并行陰道檢查：宮口開7cm，胎頭S+1（胎頭最低點(diǎn)達(dá)坐骨棘下1cm），未及病理性縮復(fù)環(huán)?？紤]“縮宮素敏感導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)伴胎兒窘迫”，緊急決定行會(huì)陰側(cè)切+胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)。8:10，胎兒娩出，Apgar評分1分鐘7分（膚色扣2分），5分鐘9分；胎盤娩出后，陰道出血約500ml，檢查胎盤完整，子宮軟，按摩子宮并靜注縮宮素10U后，子宮收縮好轉(zhuǎn)，出血量減少至100ml。病例介紹整個(gè)過程中，產(chǎn)婦從最初的焦慮到配合，從體力不支到重新建立信心，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的評估、干預(yù)與支持貫穿始終。這例病例幾乎涵蓋了分娩期異常的核心問題：產(chǎn)力異常、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了“觀察-評估-干預(yù)-再評估”的循環(huán)護(hù)理邏輯。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對王女士的情況，我們從健康史、身體狀況、心理社會(huì)三個(gè)維度展開動(dòng)態(tài)評估。健康史評估產(chǎn)前：無妊娠合并癥（如高血壓、糖尿?。?，無不良孕產(chǎn)史（如流產(chǎn)、早產(chǎn)），孕期營養(yǎng)均衡，體重增長12kg（符合指南推薦）。產(chǎn)時(shí)：規(guī)律宮縮5小時(shí)入院，活躍期（宮口開3cm至開全）超過8小時(shí)（正?；钴S期約需4小時(shí)），符合“活躍期停滯”診斷；人工破膜后宮縮未改善，需藥物干預(yù)；縮宮素使用后出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)，提示對藥物敏感。身體狀況評估生命體征：入院時(shí)T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；活躍期停滯時(shí)P95次/分（因疲勞代償），BP平穩(wěn)；宮縮過強(qiáng)時(shí)胎心異常（100次/分），產(chǎn)婦自述“肚子發(fā)緊像石頭”；產(chǎn)后出血時(shí)子宮軟（宮底臍上1指，輪廓不清），陰道出血呈暗紅色、有血凝塊。產(chǎn)程進(jìn)展：宮口擴(kuò)張曲線（潛伏期延長→活躍期停滯→縮宮素干預(yù)后宮縮過強(qiáng)）、胎頭下降曲線（S+1，下降延緩不明顯）。胎兒狀況：胎心監(jiān)護(hù)（早期基線變異正?！砥跍p速）、羊水（破膜時(shí)清，未出現(xiàn)胎糞污染）。心理社會(huì)評估產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦，對分娩知識了解有限（產(chǎn)前課程未參加），入院時(shí)表現(xiàn)為“既期待又害怕”；活躍期停滯時(shí)出現(xiàn)焦慮（反復(fù)問“還要多久？”“孩子會(huì)不會(huì)缺氧？”），因?qū)m縮疼痛和疲憊產(chǎn)生放棄念頭（“我沒力氣了，剖了吧”）；縮宮素干預(yù)后因?qū)m縮過強(qiáng)產(chǎn)生恐懼（“護(hù)士，我疼得受不了！”）；產(chǎn)后出血時(shí)因出血量多出現(xiàn)緊張（“我是不是大出血了？”）。家屬（丈夫）全程陪同，但缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，主要表現(xiàn)為“干著急”，需護(hù)理人員指導(dǎo)其參與安撫。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：01組織灌注量不足與宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血有關(guān)（產(chǎn)后出血500ml，子宮收縮不良）。02低效性呼吸型態(tài)（胎兒）與宮縮過強(qiáng)導(dǎo)致胎盤血流灌注減少有關(guān)（胎心晚期減速，Apgar評分1分鐘7分）。03焦慮與產(chǎn)程延長、擔(dān)心母兒安全有關(guān)（產(chǎn)婦反復(fù)詢問病情，情緒緊張）。04疼痛與宮縮過強(qiáng)、會(huì)陰側(cè)切傷口有關(guān)（產(chǎn)婦主訴“肚子疼得受不了”“傷口火辣辣的”）。05知識缺乏（產(chǎn)婦及家屬）與缺乏分娩期異常情況應(yīng)對知識有關(guān)（未參加產(chǎn)前教育，對縮宮素作用、產(chǎn)后出血征兆不了解）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-中期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并實(shí)施分層干預(yù)。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)控制產(chǎn)后出血，子宮收縮良好，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)（BP≥90/60mmHg，P≤100次/分，尿量≥30ml/h）。緊急措施：胎盤娩出后立即按摩子宮（單手置于宮底，拇指在前，其余四指在后，均勻有節(jié)律地?cái)D壓并上推），同時(shí)靜注縮宮素10U（生理鹽水20ml稀釋），觀察子宮硬度（從“軟如面包”逐漸變?yōu)椤坝踩珙~頭”）。病情監(jiān)測：每15分鐘測量宮底高度（從臍上1指降至臍平）、陰道出血量（使用聚血盆計(jì)量，產(chǎn)后2小時(shí)總出血量＜500ml），觀察會(huì)陰墊滲透情況（滲透面積＜10cm×10cm）。護(hù)理目標(biāo)與措施容量補(bǔ)充：因出血量500ml（占血容量約10%），予林格液500ml快速靜滴（40滴/分），維持有效循環(huán)。目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，胎心恢復(fù)至110-160次/分，基線變異正常。立即干預(yù)：發(fā)現(xiàn)胎心異常后，立即協(xié)助產(chǎn)婦左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流），予面罩高流量吸氧（10L/分），停用縮宮素并開放另一路靜脈通道（備急救藥物）。持續(xù)監(jiān)測：改為5分鐘一次胎心聽診（從100次/分逐漸升至120次/分），同時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)（晚期減速消失，出現(xiàn)加速）。配合助產(chǎn)：與醫(yī)生、助產(chǎn)士默契配合，準(zhǔn)備胎頭吸引器（檢查負(fù)壓裝置），指導(dǎo)產(chǎn)婦“宮縮時(shí)向下用力，像解大便一樣”，縮短第二產(chǎn)程（最終第二產(chǎn)程1小時(shí)20分鐘，未超過2小時(shí)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：1小時(shí)內(nèi)緩解產(chǎn)婦焦慮，情緒穩(wěn)定，能配合護(hù)理操作。情感支持：握住產(chǎn)婦的手說：“王女士，您剛才特別勇敢！現(xiàn)在寶寶已經(jīng)出來了，我們一起看看他（她）的小腳丫？”（展示新生兒），同時(shí)告知“出血已經(jīng)控制，子宮變硬了，您很安全”。信息透明：用簡單易懂的語言解釋產(chǎn)程異常的原因（“您之前宮縮不夠強(qiáng)，所以用了點(diǎn)藥幫助子宮發(fā)力，但子宮太敏感，我們及時(shí)調(diào)整了”），避免使用“并發(fā)癥”“危險(xiǎn)”等刺激性詞匯。家屬參與：指導(dǎo)丈夫輕撫產(chǎn)婦額頭，說“你辛苦了，我和寶寶都陪著你”，并讓其參與記錄出血量、協(xié)助喂溫水，增強(qiáng)支持系統(tǒng)。目標(biāo)4：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)疼痛評分≤3分（0-10分視覺模擬評分）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物鎮(zhèn)痛：會(huì)陰側(cè)切傷口冰敷（產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時(shí)），緩解腫脹；指導(dǎo)產(chǎn)婦取側(cè)臥位（健側(cè)在下），避免壓迫傷口。藥物干預(yù)：若疼痛評分＞4分，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（哺乳期安全），并觀察效果（30分鐘后評分降至2分）。目標(biāo)5：產(chǎn)后3天內(nèi)產(chǎn)婦及家屬掌握分娩期異常的自我觀察要點(diǎn)。一對一指導(dǎo)：用圖片和模型講解“正常子宮收縮的感覺（硬邦邦的）”“異常出血的表現(xiàn)（1小時(shí)浸透2片會(huì)陰墊）”“胎心異常的信號（胎動(dòng)突然減少或劇烈增多）”。發(fā)放手冊：包含“產(chǎn)后出血預(yù)警表”“新生兒喂養(yǎng)記錄卡”，重點(diǎn)標(biāo)注紅色預(yù)警項(xiàng)（如出血量＞100ml/小時(shí)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理分娩期異常若處理不當(dāng)，易引發(fā)失血性休克、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息等并發(fā)癥。針對王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：失血性休克觀察要點(diǎn)：產(chǎn)后2小時(shí)是出血高危期，需每15分鐘監(jiān)測BP、P、R、尿量；若出現(xiàn)BP＜90/60mmHg、P＞120次/分、尿量＜30ml/h、產(chǎn)婦主訴“頭暈、口渴”，提示休克早期。護(hù)理措施：立即加快補(bǔ)液速度（林格液+紅細(xì)胞懸液），保暖（加蓋棉被，避免低溫加重凝血障礙），通知醫(yī)生并準(zhǔn)備輸血。產(chǎn)褥感染觀察要點(diǎn)：產(chǎn)后3天內(nèi)監(jiān)測體溫（每4小時(shí)1次），觀察惡露性狀（正常為血性→漿液性→白色，無臭味），檢查會(huì)陰傷口（有無紅腫、滲液）。護(hù)理措施：保持會(huì)陰清潔（每次便后用溫水沖洗，從前往后），指導(dǎo)勤換會(huì)陰墊（每2小時(shí)1次）；若體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑予頭孢類抗生素（哺乳期安全）。新生兒窒息后并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：新生兒入母嬰同室后，每2小時(shí)監(jiān)測呼吸（正常40-60次/分）、心率（120-140次/分）、肌張力（四肢屈曲），觀察有無嗜睡、拒乳、抽搐。護(hù)理措施：盡早開奶（產(chǎn)后30分鐘內(nèi)），促進(jìn)母嬰接觸；若出現(xiàn)呼吸急促（＞60次/分）或發(fā)紺，立即通知兒科醫(yī)生，予吸氧并轉(zhuǎn)入新生兒科。07健康教育健康教育健康教育需貫穿產(chǎn)前-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后全程，幫助產(chǎn)婦及家屬建立“預(yù)防-識別-應(yīng)對”的全周期意識。產(chǎn)前（孕36周起）知識普及：通過孕婦學(xué)校課程講解“正常產(chǎn)程時(shí)間（第一產(chǎn)程初產(chǎn)婦約11-12小時(shí)）”“宮縮乏力的誘因（過度疲勞、緊張）”“如何保存體力（宮縮間歇期閉目休息，少量多次進(jìn)食巧克力、能量飲料）”。心理建設(shè)：指導(dǎo)拉瑪澤呼吸法（宮縮時(shí)深吸氣-緩慢呼氣），鼓勵(lì)家屬參與分娩陪伴，減少產(chǎn)婦孤獨(dú)感。產(chǎn)時(shí)（入院至分娩）健康教育實(shí)時(shí)指導(dǎo)：活躍期告知“宮口開5cm后可能會(huì)更疼，但這是寶寶在努力往下走”；使用縮宮素時(shí)解釋“藥物會(huì)讓宮縮更規(guī)律，我們會(huì)一直看著胎心，有問題馬上調(diào)整”。參與決策：尊重產(chǎn)婦意愿（如“您現(xiàn)在想試試無痛分娩嗎？”），但需明確告知風(fēng)險(xiǎn)（如“無痛可能延長產(chǎn)程”），幫助其理性選擇。產(chǎn)后（出院前）自我監(jiān)測：教會(huì)產(chǎn)婦“三看”——看子宮（每天同一時(shí)間摸宮底，產(chǎn)后10天降入盆腔）、看出血（惡露量逐漸減少，2周后變白色）、看傷口（紅腫熱痛及時(shí)就診）。隨訪計(jì)劃：告知產(chǎn)后42天復(fù)查（B超看子宮復(fù)舊、血常規(guī)看貧血糾正），強(qiáng)調(diào)“即使出院后，有異常出血或發(fā)熱要立即返院”。08總結(jié)總結(jié)回想起王女士分娩后的那個(gè)清晨，她抱著寶寶說：“護(hù)士，多虧你們一直陪著我，不然我真不知道該怎么辦?！边@句話讓我更深切體會(huì)