內(nèi)科學(xué)總論黑熱病診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事感染科護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我始終記得第一次接觸黑熱病患者時的震撼——那是一個12歲的男孩，面色蠟黃如枯葉，腹部因脾臟腫大高高隆起，眼窩凹陷得像兩口小井。他蜷縮在母親懷里，連說話的力氣都沒有。那時我才深刻意識到，這種被稱為“內(nèi)臟利什曼病”的古老傳染病，至今仍在我國部分農(nóng)村地區(qū)“蟄伏”，伺機啃噬著脆弱的生命。黑熱病由杜氏利什曼原蟲引起，通過白蛉叮咬傳播，以長期不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性脾腫大、全血細(xì)胞減少和消瘦為典型表現(xiàn)。盡管隨著公共衛(wèi)生條件改善，我國已基本控制其流行，但零星病例仍時有報告，尤其是在甘肅、四川等西部省份。對我們醫(yī)護(hù)人員而言，不僅要掌握診療技術(shù)，更要通過細(xì)致的護(hù)理幫助患者度過漫長的病程，重建免疫力。今天，我想以去年經(jīng)手的一例黑熱病患兒為線索，結(jié)合臨床實踐，和大家分享黑熱病護(hù)理的全流程。因為每一個病例背后，都是一個家庭的希望，而護(hù)理，正是連接治療與康復(fù)的那根“細(xì)線”。02病例介紹病例介紹記得那是2023年7月的一個下午，急診科轉(zhuǎn)來一位8歲男童小航。他母親攥著一沓外院檢查單，聲音發(fā)顫：“大夫，娃發(fā)燒快3個月了，藥吃了一堆，體溫就是退不下來，最近還說肚子疼……”小航的情況讓我心頭一緊：他瘦得只剩22公斤（同齡兒童平均30公斤），皮膚干燥脫屑，四肢可見抓痕；測體溫38.9℃，脈搏112次/分；腹部觸診時，脾臟下緣竟達(dá)臍下3指，質(zhì)地硬韌，肝臟也腫大至肋下2指；血常規(guī)顯示血紅蛋白72g/L（正常120-160g/L），血小板58×10?/L（正常100-300×10?/L），白細(xì)胞2.1×10?/L（正常4-10×10?/L），典型的“三系減少”。追問流行病學(xué)史，小航家在隴南農(nóng)村，家中有土炕，夏季白蛉多；近半年反復(fù)發(fā)熱，體溫波動在37.5-39.5℃，以午后為著，曾按“傷寒”“結(jié)核”治療無效。結(jié)合骨髓涂片查到利杜體（原蟲無鞭毛體），最終確診為黑熱病。病例介紹“護(hù)士，我娃還有救嗎？”小航媽媽抹著眼淚問。我握住她的手：“現(xiàn)在確診了，治療有方向，咱們一起努力?！蹦且豢?，我知道接下來的護(hù)理不僅要關(guān)注體溫、血象，更要安撫這對被疾病折磨數(shù)月的母子。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對小航的情況，我們從四個維度展開系統(tǒng)評估：健康史評估小航既往體健，無慢性病史，但居住環(huán)境衛(wèi)生條件較差，有明確白蛉接觸史；病程3個月，主要癥狀為不規(guī)則發(fā)熱（無寒戰(zhàn)）、乏力、納差（每日進(jìn)食量不足正常1/3）、進(jìn)行性消瘦（體重下降8公斤）、腹脹（因脾大）。外院曾用頭孢類抗生素、退熱藥，效果不佳。身體狀況評估壹生命體征：T38.9℃（腋溫），P112次/分（弱），R22次/分，BP90/60mmHg（偏低）。肆其他：雙下肢無水腫，甲床蒼白，口腔黏膜可見2處潰瘍（直徑約0.5cm）。叁腹部體征：腹膨隆，脾大（臍下3cm）、肝大（肋下2cm），無壓痛、反跳痛；移動性濁音陰性（無腹水）。貳全身狀態(tài)：慢性病容，精神萎靡，皮膚黏膜蒼白（重度貧血）、干燥，可見散在抓痕（可能因皮膚瘙癢）；淺表淋巴結(jié)（頸部、腋窩）輕度腫大，無壓痛。輔助檢查評估血常規(guī)：Hb72g/L（重度貧血），WBC2.1×10?/L（粒細(xì)胞減少），PLT58×10?/L（血小板減少）。骨髓涂片：找到利杜體（確診依據(jù)）。肝腎功能：ALT56U/L（輕度升高，可能與原蟲侵犯肝臟有關(guān)），白蛋白32g/L（低蛋白血癥）。心電圖：竇性心動過速（與發(fā)熱、貧血相關(guān)）。心理社會評估小航因長期發(fā)熱、身體不適，情緒低落，常說“不想打針”“難受”；母親因經(jīng)濟壓力（已花費2萬余元）和擔(dān)憂病情，出現(xiàn)焦慮（入睡困難、食欲減退）；父親在外打工，家庭支持主要依賴母親。綜合評估，小航的核心問題是：嚴(yán)重感染（原蟲血癥）導(dǎo)致全身消耗，繼發(fā)貧血、粒細(xì)胞減少和低蛋白血癥，同時存在心理應(yīng)激。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護(hù)理診斷，按優(yōu)先級排序：焦慮（患兒及家屬）：與疾病遷延不愈、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血：與血小板減少（58×10?/L）有關(guān)（需警惕皮膚黏膜、消化道出血）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與長期發(fā)熱導(dǎo)致代謝率增高、消化功能減退、攝入不足有關(guān)（體重低于正常26.7%）。體溫過高：與杜氏利什曼原蟲感染引起的免疫反應(yīng)有關(guān)（目前體溫38.9℃）。有感染的危險：與白細(xì)胞減少（尤其是中性粒細(xì)胞0.8×10?/L）、皮膚黏膜完整性受損（抓痕、口腔潰瘍）有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)和個性化措施，貫穿整個住院周期（28天）。體溫過高目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常。措施：監(jiān)測與記錄：每4小時測體溫1次（高熱時每2小時1次），繪制體溫曲線，觀察熱型（小航為不規(guī)則熱）。物理降溫：體溫＞38.5℃時，予溫水擦?。ū荛_腹部，防脾區(qū)受刺激）、冰袋冷敷頸部/腹股溝（每次15分鐘，防凍傷）；鼓勵多飲水（每日1000-1500ml，分多次），必要時靜脈補液（5%葡萄糖鹽水500ml/d）。藥物降溫：僅在體溫＞39℃或患兒明顯不適時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（10mg/kg），避免使用阿司匹林（防增加出血風(fēng)險）。體溫過高環(huán)境管理：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），減少人員探視（防交叉感染）。實施后第3天，小航體溫波動在37.5-38℃；第7天，體溫穩(wěn)定在36.5-37.2℃。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標(biāo)：2周內(nèi)體重增加1-2kg，血清白蛋白＞35g/L。措施：飲食指導(dǎo)：制定高熱量（120kcal/kg/d）、高蛋白（2g/kg/d）、高維生素飲食，以易消化的半流質(zhì)為主（如肉末粥、雞蛋羹、豆腐湯）；避免生冷、粗糙食物（防消化道出血）。小航挑食，我們讓母親帶他喜歡的肉松、果泥，少量多次喂食（每日6餐）。營養(yǎng)支持：靜脈補充復(fù)方氨基酸（250ml/d）、脂肪乳（250ml/qod），糾正低蛋白血癥；口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）+維生素C（促進(jìn)鐵吸收）改善貧血。食欲調(diào)節(jié)：餐前30分鐘予開胃合劑（如復(fù)方消化酶），餐后協(xié)助按摩腹部（順時針10圈/次，促進(jìn)胃腸蠕動）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量2周后復(fù)查，小航體重增至24kg，白蛋白36g/L，血紅蛋白85g/L（較前上升13g/L）。有感染的危險目標(biāo)：住院期間不發(fā)生繼發(fā)感染（如肺炎、口腔感染）。措施：保護(hù)性隔離：安排單人病房，限制探視；醫(yī)護(hù)人員接觸前嚴(yán)格手消毒（用速干手消毒劑），戴口罩。皮膚護(hù)理：每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔；剪短患兒指甲，瘙癢時予爐甘石洗劑涂抹（避免抓撓）；抓痕處用0.5%碘伏消毒，覆蓋無菌敷料?？谇蛔o(hù)理：每日用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）溶液漱口3次，口腔潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠（促進(jìn)愈合）。預(yù)防呼吸道感染：指導(dǎo)患兒咳嗽時用紙巾掩口鼻，避免受涼（加穿薄外套）；聽診雙肺呼吸音，每日2次（小航未出現(xiàn)濕啰音）。住院期間，小航未發(fā)生新增感染灶，口腔潰瘍1周內(nèi)愈合。潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：不發(fā)生皮膚黏膜、消化道出血。措施：觀察出血傾向：每日檢查皮膚（有無瘀點、瘀斑）、口腔（牙齦有無滲血）、鼻腔（有無出血）；詢問患兒“大便顏色是否變黑”（警惕消化道出血）。避免創(chuàng)傷：使用軟毛牙刷刷牙，禁止挖鼻孔；靜脈穿刺后延長按壓時間（5-10分鐘），避免肌內(nèi)注射（防深部血腫）。血小板支持：當(dāng)PLT＜50×10?/L時，遵醫(yī)囑輸注單采血小板（小航住院期間PLT最低42×10?/L，輸注1次后升至78×10?/L）。小航住院期間僅雙下肢出現(xiàn)2處針尖樣瘀點（未進(jìn)展），未發(fā)生活動性出血。焦慮（患兒及家屬）目標(biāo)：1周內(nèi)患兒配合治療（如主動服藥、接受穿刺），家屬焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下。措施：患兒心理安撫：用卡通貼紙獎勵配合治療的行為（如“今天按時喝藥，獎勵小飛機貼紙”）；安排志愿者陪玩（拼圖、繪本），轉(zhuǎn)移注意力。家屬健康教育：每日用10分鐘向母親講解病情（“黑熱病是原蟲感染，用特效藥可以治愈”）、治療進(jìn)展（“今天骨髓復(fù)查原蟲減少了”），展示類似康復(fù)病例（照片+文字）；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請醫(yī)療救助（小航最終獲3000元補助）。家庭參與護(hù)理：教母親測體溫、記錄飲食量，讓她感覺“能為孩子做些什么”，減少無力感。焦慮（患兒及家屬）1周后，小航會主動說“護(hù)士阿姨，我要喝藥”；母親SAS評分降至45分，能平靜討論出院計劃。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理黑熱病病程長、免疫力低下，易繼發(fā)多種并發(fā)癥，需重點關(guān)注：繼發(fā)細(xì)菌感染觀察要點：體溫再次升高（＞38.5℃）、咳嗽咳痰（肺炎）、腹痛腹瀉（腸道感染）、尿頻尿急（尿路感染）。護(hù)理：定期復(fù)查血常規(guī)（尤其中性粒細(xì)胞）、C反應(yīng)蛋白；懷疑感染時，留取痰/尿/糞標(biāo)本做培養(yǎng)+藥敏，盡早使用敏感抗生素（如頭孢曲松）。出血觀察要點：皮膚瘀斑擴大、鼻出血不止、嘔血（咖啡樣物）、黑便（柏油樣）、頭暈乏力（提示失血）。護(hù)理：PLT＜30×10?/L時絕對臥床；備止血藥物（如酚磺乙胺）、血小板懸液；嘔血時頭偏向一側(cè)（防窒息），記錄出血量。脾破裂（罕見但致命）觀察要點：突發(fā)左上腹劇痛、面色蒼白、血壓下降（休克表現(xiàn)）。護(hù)理：避免患兒劇烈活動（如跑跳、碰撞腹部）；觸診脾臟時動作輕柔；一旦懷疑脾破裂，立即通知醫(yī)生，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。小航住院期間未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥，但我們始終保持警惕——有一天他趁母親打飯時想下床玩，被我們及時制止。“阿姨，我就走兩步?！彼÷曊f?！安恍信?，你的脾大得像個小西瓜，碰著會很疼的?！蔽叶紫聛砗退忉專怨蕴苫卮采?。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)樾『揭患抑贫嗽敿?xì)的健康教育計劃，重點包括：疾病知識向母親解釋：“黑熱病是白蛉傳播的，現(xiàn)在用了特效藥（葡萄糖酸銻鈉），原蟲已經(jīng)被殺滅，但免疫力恢復(fù)需要時間，回家后要繼續(xù)調(diào)理?！庇盟幹笇?dǎo)小航需繼續(xù)口服復(fù)方新諾明（預(yù)防卡氏肺孢子蟲感染）2周，鐵劑（糾正貧血）1個月。強調(diào)：“藥要按時吃，不能漏；復(fù)方新諾明可能會讓尿變黃，是正常的，多喝水就行。”生活方式飲食：多吃瘦肉、雞蛋、紅棗（補鐵），避免生冷食物（防腸道感染）。01活動：3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跳繩、爬樹），可散步、玩積木。02環(huán)境：家里要打掃干凈，填平土炕縫隙（減少白蛉滋生），夏季用蚊帳、電蚊拍（白蛉比蚊子小，蚊帳孔要密），黃昏后少出門（白蛉活躍時間）。03復(fù)診計劃出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，1個月復(fù)查骨髓涂片（確認(rèn)原蟲清除）；如有發(fā)熱、鼻出血、腹痛，立即就診。最后，我把打印好的“黑熱病護(hù)理手冊”遞給小航媽媽：“有不懂的隨時打電話，我們科24小時有人值班?！彼t著眼圈說：“謝謝你們，娃能好起來，全靠你們?！?8總結(jié)總結(jié)小航出院那天，已經(jīng)能自己走到護(hù)士站，臉蛋兒有了點血色，舉著我送的卡通氣球說：“阿姨，我回家要種西瓜，等熟