一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結內科學臨床技能高血壓的腎素抑制劑課件01前言前言作為在心血管內科工作十余年的護士，我常感嘆高血壓這個“無聲殺手”的隱蔽性——很多患者第一次進急診，是因為突發(fā)腦出血或急性心衰；也見過不少患者，明明規(guī)律吃著降壓藥，血壓卻像坐過山車，時高時低。隨著醫(yī)學發(fā)展，降壓藥物不斷迭代，從利尿劑、β受體阻滯劑到ACEI、ARB，再到近年應用的腎素抑制劑，每一次進步都在挑戰(zhàn)血壓控制的“天花板”。腎素抑制劑，這個聽起來有些陌生的名字，其實是腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的“精準狙擊手”。它直接作用于RAAS的起始環(huán)節(jié)——抑制腎素活性，阻斷血管緊張素原向血管緊張素Ⅰ的轉化，從源頭上減少后續(xù)一系列升壓反應。相比ACEI（可能引起干咳）、ARB（部分患者耐藥），腎素抑制劑（如阿利吉侖）的作用更上游、更特異，尤其對高腎素型高血壓患者效果顯著。前言今天，我想通過一個真實病例，和大家聊聊這類新藥在臨床中的應用，以及我們護理工作中需要重點關注的環(huán)節(jié)。畢竟，藥物再先進，也需要護理團隊的“精準護航”，才能讓患者真正受益。02病例介紹病例介紹去年秋天，我接診了58歲的李叔。他是社區(qū)轉診來的老患者，主訴“反復頭暈3年，加重伴乏力1周”。李叔的病史很典型：有高血壓家族史（父親因腦梗死去世），平時愛吃腌菜、喝高度酒，3年前確診高血壓后，先后用過硝苯地平緩釋片（頭痛明顯，不耐受）、厄貝沙坦（初期有效，1年后血壓波動在150-160/95-105mmHg）。1周前他和朋友聚餐，吃了醬牛肉和臘肉，第二天頭暈到無法起床，自測血壓178/108mmHg，含服卡托普利后降到150/90mmHg，但乏力感持續(xù)。入院查體：血壓165/102mmHg（右上肢），心率78次/分，律齊；心肺聽診無異常，雙下肢無水腫；眼底檢查可見視網膜動脈變細（Ⅱ級）；實驗室檢查：腎素活性（PRA）6.2ngml?1h?1（正常參考值0.5-2.5），血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）128pg/ml（正常50-140），血肌酐89μmol/L（正常），血鉀4.2mmol/L（正常）。病例介紹結合李叔的高腎素水平、既往ARB效果不佳，醫(yī)生調整方案：停用厄貝沙坦，加用阿利吉侖150mgqd（空腹口服），聯合氨氯地平5mgqd。入院第3天，李叔的晨起血壓降到142/88mmHg；第7天，血壓穩(wěn)定在135-140/85-90mmHg，頭暈、乏力明顯緩解。出院前復查PRA降至3.8ngml?1h?1，他握著我的手說：“護士，這藥吃著沒以前那種嗓子癢的勁兒，就是得空腹吃，我得記好表?！边@個病例讓我更直觀地感受到：腎素抑制劑不是“萬能藥”，但對高腎素型、ARB/ACEI控制不佳的患者，確實能打開新的治療窗口。03護理評估護理評估面對使用腎素抑制劑的患者，護理評估不能停留在“測血壓”的層面，需要從“生理-心理-社會”多維度切入，尤其要關注RAAS相關指標和藥物特性。健康史評估疾病背景：除了高血壓病程、血壓波動特點，需追問是否合并糖尿病、慢性腎?。–KD）、腎動脈狹窄（腎素抑制劑慎用于雙側腎動脈狹窄患者）；是否有ACEI/ARB使用史（如干咳、血管性水腫等不良反應）。生活方式：高鹽飲食（會降低腎素抑制劑療效）、吸煙（激活RAAS）、酗酒（影響藥物代謝）、運動習慣（缺乏運動加重胰島素抵抗，間接升高腎素）都是關鍵。李叔入院時，我翻了他的“飲食日記”——早餐咸菜粥、午餐醬肉包、晚餐咸魚，日均鹽攝入至少12g，遠超推薦量（5g）。用藥依從性：是否漏服、自行加減量？李叔曾因厄貝沙坦效果變差，自行加量到300mgqd，導致夜間低血壓（自測105/65mmHg），這也是他乏力的誘因之一。身體狀況評估血壓監(jiān)測：需測量雙側上肢血壓（差值＞20mmHg警惕主動脈縮窄），立臥位血壓（腎素抑制劑可能引起體位性低血壓）；記錄血壓高峰時段（李叔的血壓高峰在晨起6-8點，與腎素分泌節(jié)律一致）。靶器官損害：眼底檢查（有無視網膜病變）、心臟聽診（有無S4奔馬律，提示左室肥厚）、雙下肢水腫（警惕腎功能損傷）；李叔入院時雖然血肌酐正常，但尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（正常＜30），提示早期腎損傷。心理社會評估高血壓是“心身疾病”，焦慮、抑郁會激活交感神經，升高腎素水平。李叔因父親死于腦梗死，對“血壓高”有恐懼，但又因長期服藥產生倦怠，曾說“反正也死不了，少吃一頓沒事”。經濟負擔：腎素抑制劑價格高于傳統藥物，李叔起初擔心“吃不起”，經醫(yī)保報銷解釋后才安心。輔助檢查解讀腎素活性（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）：是調整腎素抑制劑劑量的關鍵指標（李叔治療后PRA下降，提示藥物起效）。01腎功能（血肌酐、估算腎小球濾過率eGFR）：腎素抑制劑可能降低腎灌注，需監(jiān)測eGFR變化（＞30%下降需警惕）。02血鉀：與ACEI/ARB聯用時，高鉀血癥風險增加（李叔未聯用，血鉀穩(wěn)定）。0304護理診斷護理診斷基于評估，李叔的護理診斷可歸納為以下幾點，這也是使用腎素抑制劑患者的共性問題：血壓高于正常：與腎素活性升高、RAAS激活有關依據：入院血壓165/102mmHg，PRA顯著升高。知識缺乏（特定藥物）：缺乏腎素抑制劑的用藥知識依據：李叔對“空腹服藥”“避免高鹽飲食”等注意事項不了解，曾因餐后服藥懷疑“藥不管用”。焦慮：與疾病進展、擔心藥物副作用有關依據：反復詢問“這藥傷腎嗎？”“會不會像以前那樣頭暈？”潛在并發(fā)癥：低血壓、高鉀血癥、腎功能異常依據：腎素抑制劑可能引起首劑低血壓（尤其聯用利尿劑時）；與ACEI聯用時高鉀風險增加；腎動脈狹窄患者可能出現腎功能惡化。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可量化，措施要緊扣腎素抑制劑的藥理特性，體現“精準護理”。目標1：患者2周內血壓控制在＜140/90mmHg（合并糖尿病/CKD者＜130/80mmHg）用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑空腹給藥（腎素抑制劑需在餐前1小時或餐后2小時服用，食物可降低30%-50%生物利用度）；李叔起初漏服后補在餐后，我用便簽紙寫“早餐前服藥！”貼在他手機上。監(jiān)測用藥后2-4小時血壓（腎素抑制劑達峰時間約2-3小時），首劑后30分鐘測血壓（警惕低血壓）。李叔首次服用阿利吉侖后，血壓從165/102mmHg降至148/90mmHg（無頭暈），屬正常反應。護理目標與措施生活方式干預：低鹽飲食（每日＜5g）：和營養(yǎng)科合作，為李叔定制“去鹽食譜”（如用檸檬汁、蔥姜提味），教他識別加工食品中的“隱形鹽”（如醬牛肉每100g含鈉2000mg）。規(guī)律運動：建議每日快走30分鐘（避開血壓高峰時段），李叔起初嫌累，我陪他在走廊走了3天，他笑著說“出點汗反而舒服”。目標2：患者能復述腎素抑制劑的用藥注意事項個體化教育：用“提問-反饋”法，先問李叔“為什么這藥要空腹吃？”，他答“可能和吸收有關”，再解釋“食物會影響藥物進入血液的速度，就像吃飯后胃里有東西，藥得等胃排空才能被吸收”。制作“用藥小卡片”：正面寫“空腹服藥！餐前1小時/餐后2小時”，背面畫“鹽勺”（5g量）和“禁止”符號（高鹽食物），李叔出院時說“這卡片比說明書好懂”。目標3：患者焦慮評分（SAS量表）從入院時52分（輕度焦慮）降至40分以下心理支持：和李叔聊他的愛好（釣魚），轉移對疾病的過度關注；請控制良好的老患者分享經驗（“我吃這藥3年了，血壓穩(wěn)得很”）。解釋藥物安全性：用數據說話——阿利吉侖的高鉀風險低于ACEI（發(fā)生率約2%vs5%），腎功能損傷多發(fā)生在腎動脈狹窄患者（需提前篩查），李叔的eGFR正常，風險很低。目標2：患者能復述腎素抑制劑的用藥注意事項目標4：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如低血壓＜90/60mmHg、血鉀＞5.5mmol/L）并發(fā)癥監(jiān)測：低血壓：指導李叔改變體位時“三步法”（平躺→坐起30秒→站立30秒），避免突然站起；李叔如廁后曾感頭暈，測血壓102/65mmHg，立即扶坐休息，5分鐘后緩解。高鉀血癥：避免食用高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆），李叔愛吃香蕉，我告訴他“每天不超過半根”，并復查血鉀（4.3mmol/L，正常）。腎功能：每3天查一次血肌酐，李叔治療期間血肌酐穩(wěn)定在90-92μmol/L（無顯著變化）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腎素抑制劑的并發(fā)癥雖發(fā)生率低，但需“防患于未然”，尤其以下3類：首劑低血壓高危人群：聯用利尿劑、血容量不足（如腹瀉、大量出汗）、老年患者。01觀察要點：用藥后30分鐘-2小時內監(jiān)測血壓，詢問有無頭暈、黑矇、乏力。02護理措施：首劑建議在早晨服用（白天活動時易發(fā)現癥狀），備生理鹽水（必要時擴容）；告知患者“若出現頭暈，立即坐下或平躺，抬高下肢”。03高鉀血癥030201高危因素：聯用ACEI/ARB、CKD（eGFR＜60ml/min）、糖尿病腎病。觀察要點：監(jiān)測血鉀（用藥后1周內每周查1次，穩(wěn)定后每月1次），注意有無肌無力、心律失常（心電圖T波高尖）。護理措施：指導低鉀飲食，避免聯用保鉀利尿劑（如螺內酯）；若血鉀＞5.0mmol/L，通知醫(yī)生調整方案（李叔未聯用ACEI，未出現高鉀）。腎功能異常高危人群：雙側腎動脈狹窄、嚴重心衰（腎灌注不足）。觀察要點：監(jiān)測血肌酐（用藥后2周內升高＞30%需警惕）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎損傷）。護理措施：避免聯用非甾體抗炎藥（如布洛芬，會加重腎缺血）；若血肌酐持續(xù)升高，需停用腎素抑制劑。01020307健康教育健康教育出院不是終點，而是長期管理的起點。針對腎素抑制劑的健康教育，需“細到每一步”：用藥指導“三定原則”：定時（每天固定時間，如早餐前）、定量（不可自行加量，李叔曾自行加量厄貝沙坦，需重點強調）、定法（空腹服用，用溫水送服，不可嚼碎）?！皟捎洝保河涗浹獕海ńㄗh購買臂式電子血壓計，每天晨起、睡前各測1次，記在本子上）、記錄不適（如頭暈、乏力，就診時帶給醫(yī)生看）。生活方式強化低鹽：教李叔用“限鹽勺”（每勺2g），外出就餐時選擇“清炒”“白灼”，避免“紅燒”“醬爆”。限酒：男性每日酒精＜25g（約啤酒750ml或白酒50ml），李叔愛喝二鍋頭，我和他約定“每周不超過2次，每次不超過2兩”。運動：推薦“1357”原則（每天運動30分鐘，每周5次，運動時心率不超過170-年齡），李叔的目標心率是112次/分（170-58=112）。隨訪計劃出院后2周復查：血壓、PRA、血鉀、血肌酐。穩(wěn)定后每3個月復查：UACR（監(jiān)測腎損傷）、心電圖（看左室肥厚是否改善）。出現以下情況立即就診：血壓＞160/100mmHg持續(xù)2天、頭暈伴黑矇、尿量明顯減少（＜400ml/天）。出院前，李叔舉著血壓記錄本說：“護士，我現在知道了，這藥不是‘神藥’，得我自己配合著來?！彼劾锏墓猓屛腋_信：護理的意義，是幫患者從“被動吃藥”變成“主動管理”。08總結總結從李叔的病例到護理全程，我深刻體會到：腎素抑制劑為高血壓治療提供了新選擇，但它的價值需要“精準評估+細致護理+患者配合”才能最大化。作為臨床護士，我們不僅要