結(jié)核性腱鞘炎手指?jìng)€(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，35歲，紡織廠擋車工，于2024年3月10日因“右手環(huán)指疼痛、活動(dòng)受限3月余，加重伴腫脹1周”入院?；颊呱砀?58cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2，無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史?；颊呷粘９ぷ餍桀l繁進(jìn)行手指屈伸動(dòng)作（日均操作紡織機(jī)械8小時(shí)），工作環(huán)境通風(fēng)良好，無(wú)粉塵暴露史。（二）主訴右手環(huán)指掌指關(guān)節(jié)處疼痛3月余，活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解；近1周出現(xiàn)明顯腫脹，晨僵持續(xù)15分鐘以上，主動(dòng)活動(dòng)時(shí)伴“彈響”感，無(wú)法完成抓握毛巾、持筆等日常動(dòng)作。（三）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右手環(huán)指掌指關(guān)節(jié)處隱痛，初始VAS疼痛評(píng)分3分，活動(dòng)時(shí)疼痛加?。╒AS5分），休息后可緩解，未予重視，自行涂抹“紅花油”外用治療，癥狀無(wú)改善。1個(gè)月前疼痛加重，VAS評(píng)分升至5分，出現(xiàn)晨僵（每日晨起需活動(dòng)10-15分鐘緩解），活動(dòng)時(shí)偶觸及掌指關(guān)節(jié)處“彈響”，仍未就醫(yī)。1周前上述癥狀進(jìn)一步加重，右手環(huán)指掌指關(guān)節(jié)處明顯腫脹，局部皮溫升高，主動(dòng)屈曲僅能達(dá)30°，伸直差15°，VAS評(píng)分6分，影響工作及生活，遂前往我院骨科門診就診。門診查體后初步診斷“腱鞘炎”，給予“布洛芬凝膠”外用（每日3次）及“邁之靈片”口服（0.3g，每日2次）治療3天，癥狀無(wú)緩解，為進(jìn)一步診治收入院。（四）既往史與個(gè)人史患者既往體健，無(wú)結(jié)核病史，但父親于5年前確診“繼發(fā)性肺結(jié)核”，經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療1年治愈，患者日常與父親共同居住，存在結(jié)核分枝桿菌接觸史。無(wú)手術(shù)史、輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。月經(jīng)史規(guī)律，末次月經(jīng)2024年3月1日，無(wú)特殊不適。（五）身體評(píng)估全身評(píng)估：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，意識(shí)清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹查體未見(jiàn)異常，四肢其余關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)畸形或壓痛。局部評(píng)估：右手環(huán)指掌指關(guān)節(jié)處明顯腫脹，范圍約2.0cm×1.5cm，局部皮溫37.8℃（健側(cè)36.5℃），壓痛（+），可觸及直徑約0.8cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活動(dòng)時(shí)結(jié)節(jié)隨肌腱滑動(dòng)，伴輕微彈響；主動(dòng)活動(dòng)：掌指關(guān)節(jié)屈曲30°（正常90°），伸直差15°（正常0°）；被動(dòng)活動(dòng)：屈曲可達(dá)60°，伸直差5°，活動(dòng)時(shí)疼痛加?。╒AS7分）；指端血運(yùn)良好（毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒），感覺(jué)正常（痛覺(jué)、觸覺(jué)對(duì)稱），無(wú)麻木或刺痛感。（六）輔助檢查血常規(guī)（2024年3月10日，門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例52%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例45%（參考值20%-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示淋巴細(xì)胞比例輕度升高，考慮慢性炎癥反應(yīng)。炎癥指標(biāo)（2024年3月11日，入院）：血沉（ESR）35mm/h（女性參考值0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（參考值0-10mg/L），均高于正常范圍，證實(shí)炎癥活動(dòng)。結(jié)核相關(guān)檢查（2024年3月12-20日）：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：注射后48-72小時(shí)觀察，硬結(jié)直徑18mm，伴輕度紅暈，判定為強(qiáng)陽(yáng)性，提示結(jié)核分枝桿菌感染。胸部X線片（3月11日）：雙肺野清晰，無(wú)結(jié)核病灶，排除肺結(jié)核。右手環(huán)指屈肌腱鞘穿刺+病原學(xué)檢查（3月16日）：局部麻醉下抽取鞘液0.5ml，涂片抗酸染色（+）（3月17日回報(bào)）；鞘液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（3月20日回報(bào)）：結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)示對(duì)異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇敏感。影像學(xué)檢查（2024年3月10-15日）：右手X線片（3月10日）：環(huán)指掌指關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙正常，骨質(zhì)無(wú)破壞、增生或骨質(zhì)疏松。右手超聲（3月13日）：環(huán)指屈肌腱鞘內(nèi)見(jiàn)1.2cm×0.8cm不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，肌腱回聲不均勻，散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，周圍血流信號(hào)輕度增多。右手MRI（3月15日）：屈肌腱鞘增厚，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描鞘壁強(qiáng)化，肌腱連續(xù)性好，無(wú)斷裂，關(guān)節(jié)腔無(wú)積液。肝腎功能（2024年3月11日，入院基線）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），肌酐65μmol/L（參考值44-97μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），指標(biāo)正常，無(wú)肝腎功能異常。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）疼痛：與結(jié)核分枝桿菌感染致屈肌腱鞘炎性浸潤(rùn)、組織水腫有關(guān)依據(jù)：患者主訴右手環(huán)指疼痛，VAS評(píng)分6分，活動(dòng)時(shí)升至7分，休息后降至5分；查體見(jiàn)環(huán)指掌指關(guān)節(jié)腫脹、皮溫升高、壓痛明顯，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。（二）肢體活動(dòng)障礙：與腱鞘炎導(dǎo)致肌腱粘連、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)依據(jù)：患者右手環(huán)指主動(dòng)屈曲僅30°（正常90°），伸直差15°（正常0°），無(wú)法完成抓握、持物動(dòng)作；超聲及MRI提示肌腱鞘增厚、積液，存在肌腱粘連風(fēng)險(xiǎn)。（三）焦慮：與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心傳染性及治療周期影響工作有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)頻繁詢問(wèn)“是否傳染家人”“能否治愈”“需住院多久”，情緒緊張，語(yǔ)速加快；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分62分（＞50分提示焦慮）。（四）知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核性腱鞘炎病因、治療及自我護(hù)理知識(shí)依據(jù)：患者表示“不知為何得這個(gè)病”“沒(méi)聽(tīng)過(guò)腱鞘炎要吃抗結(jié)核藥”，對(duì)功能鍛煉方法、藥物不良反應(yīng)觀察及復(fù)查要求完全不了解。（五）潛在并發(fā)癥：感染擴(kuò)散、肌腱斷裂、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)（肝損傷、周圍神經(jīng)炎）依據(jù)：患者存在結(jié)核分枝桿菌感染，若治療不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)可能擴(kuò)散；腱鞘炎伴肌腱粘連，過(guò)度活動(dòng)易致肌腱斷裂；抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平）長(zhǎng)期使用易引發(fā)肝損傷及周圍神經(jīng)炎。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）急性期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（入院1-7天）護(hù)理目標(biāo)疼痛控制：VAS評(píng)分降至3分以下，腫脹減輕，皮溫恢復(fù)至36.5-37.2℃。情緒改善：SAS評(píng)分降至50分以下，患者主動(dòng)溝通病情，焦慮緩解。知識(shí)掌握：了解疾病基本病因、治療流程及患肢抬高、休息的重要性。治療啟動(dòng)：明確診斷，啟動(dòng)抗結(jié)核藥物治療，無(wú)急性藥物不良反應(yīng)。護(hù)理重點(diǎn)：疼痛管理、病情觀察、心理疏導(dǎo)、基礎(chǔ)宣教、診斷完善。（二）緩解期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（入院8-21天）護(hù)理目標(biāo)癥狀消退：環(huán)指腫脹完全消退，皮溫正常?；顒?dòng)改善：主動(dòng)屈曲達(dá)60°以上，伸直差＜5°，可完成簡(jiǎn)單抓握（持筆、握筷）。藥物安全：抗結(jié)核治療穩(wěn)定，肝腎功能正常，無(wú)不良反應(yīng)。技能掌握：獨(dú)立完成規(guī)范功能鍛煉，準(zhǔn)確描述藥物不良反應(yīng)癥狀。護(hù)理重點(diǎn)：功能鍛煉指導(dǎo)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、強(qiáng)化宣教。（三）康復(fù)期護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（入院22天至出院后3個(gè)月）護(hù)理目標(biāo)功能恢復(fù)：主動(dòng)屈曲達(dá)80°以上，伸直正常，可完成日?；顒?dòng)（穿衣、洗漱）。自我護(hù)理：掌握患肢保護(hù)、規(guī)律服藥、飲食調(diào)理方法。隨訪達(dá)標(biāo)：按時(shí)復(fù)查（1、3、6個(gè)月），指標(biāo)正常，無(wú)病情復(fù)發(fā)?；貧w生活：心理狀態(tài)良好，SAS/SDS評(píng)分正常，回歸工作。護(hù)理重點(diǎn)：康復(fù)鍛煉強(qiáng)化、出院指導(dǎo)、隨訪管理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)體位與局部護(hù)理：入院當(dāng)天（3月10日）協(xié)助患者取平臥位，抬高患肢15-30°，墊軟枕支撐，避免受壓；給予局部冷敷（無(wú)菌紗布包裹冰袋），每次15分鐘，間隔2小時(shí)1次，告知患者若出現(xiàn)麻木需立即停止，防止凍傷。3月13日患者腫脹減輕（范圍1.5cm×1.0cm），皮溫37.0℃，改為溫?zé)岱螅?0℃左右），每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)血液循環(huán)。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每日2次，飯后），3月11日患者VAS評(píng)分降至4分，3月13日降至3分，3月15日停用止痛藥，僅通過(guò)體位與熱敷維持疼痛控制（VAS2-3分）。放松干預(yù)：指導(dǎo)患者深呼吸放松訓(xùn)練（每次10分鐘，每日3次），配合舒緩音樂(lè)，轉(zhuǎn)移注意力。3月12日患者反饋“聽(tīng)音樂(lè)時(shí)疼痛感覺(jué)輕一些”，后續(xù)每日?qǐng)?jiān)持訓(xùn)練。（二）肢體活動(dòng)障礙護(hù)理干預(yù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練（3月18日啟動(dòng)，入院8天）：護(hù)士戴無(wú)菌手套，一手固定患者手掌，另一手握住環(huán)指遠(yuǎn)端，緩慢屈曲掌指關(guān)節(jié)至患者感輕微牽拉感（約45°），維持5秒后伸直，每次5分鐘，每日2次。訓(xùn)練中患者訴輕微酸脹，無(wú)疼痛，告知為正常反應(yīng)。主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練（3月20日啟動(dòng)）：伸直訓(xùn)練：主動(dòng)伸直環(huán)指，維持3秒后放松，每組10次，每日3組。屈曲訓(xùn)練：健側(cè)手輔助患側(cè)屈曲，逐漸增加角度，每組8次，每日3組。物理治療：配合紅外線照射（45℃，距離40cm），每次20分鐘，每日2次，照射后立即訓(xùn)練，提升效果。強(qiáng)化訓(xùn)練（3月25日調(diào)整）：患者屈曲達(dá)55°，加用5kg握力球訓(xùn)練（每次擠壓10次，每日3組），配合分指/并指訓(xùn)練（每組15次，每日2組）。4月5日評(píng)估：屈曲75°，伸直差2°，可持筆寫字。異常處理：3月20日患者活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕微彈響，無(wú)疼痛，立即暫停訓(xùn)練，超聲復(fù)查示肌腱連續(xù)性好，調(diào)整計(jì)劃為“減少角度、增加頻率”，后續(xù)未再出現(xiàn)彈響。（三）焦慮情緒護(hù)理干預(yù)認(rèn)知疏導(dǎo)：入院當(dāng)天耐心傾聽(tīng)患者擔(dān)憂，共情回應(yīng)后講解疾病特點(diǎn)：“您的病是局部結(jié)核，無(wú)咳嗽咳痰，傳染性低，做好手部衛(wèi)生不會(huì)傳染家人，規(guī)范治療6-9個(gè)月可治愈?！蓖瑫r(shí)展示其胸部X線片（無(wú)結(jié)核病灶），緩解“患肺結(jié)核”的擔(dān)憂。案例支持：3月12日介紹同科室類似病例（“上月患者治療1個(gè)月好轉(zhuǎn)出院，復(fù)查恢復(fù)良好”），患者表示“有信心了”，SAS評(píng)分降至52分。家屬協(xié)同：鼓勵(lì)家屬每日探視，給予情感支持，3月15日患者丈夫陪同訓(xùn)練，患者配合度明顯提高，SAS評(píng)分降至45分，出院時(shí)降至38分。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)宣教（3月10-12日）：發(fā)放健康手冊(cè)，講解病因（結(jié)核分枝桿菌感染，與接觸史相關(guān)）、治療流程（檢查→抗結(jié)核→護(hù)理→康復(fù)），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“患肢抬高、休息”的重要性，讓患者復(fù)述要點(diǎn)，確認(rèn)掌握。藥物宣教（3月12日）：列出藥物清單（異煙肼0.3gqd晨起空腹，利福平0.45gqd晨起空腹，吡嗪酰胺1.5gqd飯后），講解作用（“三種藥聯(lián)合殺結(jié)核菌”）及不良反應(yīng)（“惡心、手腳麻需告知護(hù)士”），讓患者回示教服藥時(shí)間，確保準(zhǔn)確。鍛煉宣教（3月19日）：示范被動(dòng)/主動(dòng)活動(dòng)動(dòng)作，糾正患者“用力屈曲”的錯(cuò)誤，告知“循序漸進(jìn)，以不疼為度”，患者模仿訓(xùn)練，動(dòng)作規(guī)范后再獨(dú)立完成。出院前考核（4月5日）：患者能準(zhǔn)確說(shuō)出藥物用法、療程（6-9個(gè)月）、復(fù)查項(xiàng)目（ESR、CRP、超聲、肝腎功能），正確演示鍛煉動(dòng)作，知識(shí)掌握達(dá)標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)感染擴(kuò)散預(yù)防：每日監(jiān)測(cè)體溫（4次/日），3月10-30日體溫均36.5-37.2℃，無(wú)發(fā)熱；保持手部清潔，指導(dǎo)溫水洗手，避免污水接觸；3月16日鞘液穿刺后按壓5分鐘，無(wú)菌敷料覆蓋3天，每日更換，穿刺部位干燥無(wú)滲液；督促患者按時(shí)服藥，無(wú)漏服，3月20日病原學(xué)復(fù)查示鞘液抗酸染色（-），感染控制良好。肌腱斷裂預(yù)防：每次鍛煉前評(píng)估疼痛（VAS＞3分暫停），觀察活動(dòng)時(shí)有無(wú)彈響、劇痛；3月20日彈響事件后調(diào)整計(jì)劃，避免過(guò)度用力，后續(xù)未再出現(xiàn)異常。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：肝損傷監(jiān)測(cè)：3月18日復(fù)查ALT45U/L（輕度升高），無(wú)惡心、黃疸，遵醫(yī)囑給予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服（每日3次），3月25日復(fù)查ALT38U/L，恢復(fù)正常。周圍神經(jīng)炎監(jiān)測(cè)：每日詢問(wèn)有無(wú)手腳麻木，3月22日患者訴右手輕微麻木，遵醫(yī)囑加用維生素B6100mg口服（每日1次），3天后麻木緩解，繼續(xù)服藥至出院。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)疼痛VAS6分、活動(dòng)屈曲30°、SAS62分；出院時(shí)（4月10日，入院31天）疼痛VAS1分、屈曲75°、伸直正常、SAS38分，可完成日?；顒?dòng)；出院后1個(gè)月復(fù)查：ESR15mm/h、CRP5mg/L，超聲示鞘內(nèi)積液消失，屈曲90°；出院后3個(gè)月復(fù)查：指標(biāo)正常，無(wú)復(fù)發(fā)，恢復(fù)工作，護(hù)理效果顯著。（二）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)評(píng)估全面：兼顧生理（疼痛、活動(dòng)）、心理（焦慮）、知識(shí)水平，為個(gè)性化計(jì)劃提供依據(jù)。分階段干預(yù)：急性期止痛、緩解期鍛煉、康復(fù)期自我護(hù)理，符合疾病恢復(fù)規(guī)律，針對(duì)性強(qiáng)。多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、康復(fù)師溝通，共同制定鍛煉計(jì)劃，確保科學(xué)性。不良反應(yīng)預(yù)警：及時(shí)發(fā)現(xiàn)ALT升高與麻木癥狀，干預(yù)后恢復(fù)，避免并發(fā)癥加重。（三）護(hù)理過(guò)程中的不足功能鍛煉初期配合度低：3月18日首次被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，患者因疼痛抵觸，未充分考慮其耐受度，后調(diào)整強(qiáng)度才改善配合。隨訪方式單一：出院后僅電話隨訪，患者因工作忙偶漏接，無(wú)法及時(shí)了解康復(fù)情