醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)說(shuō)明書(shū)醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的核心決策與管理組織，肩負(fù)統(tǒng)籌全院感染防控體系建設(shè)、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要使命。其職責(zé)圍繞感染管理全流程，從制度構(gòu)建到實(shí)踐落地，從風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)到應(yīng)急處置，形成閉環(huán)管理機(jī)制，為醫(yī)患安全筑牢防線。一、組織架構(gòu)與職能定位醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院長(zhǎng)或分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、臨床檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤保障、設(shè)備管理、信息管理等部門負(fù)責(zé)人，必要時(shí)吸納院感防控專家、臨床學(xué)科骨干參與。委員會(huì)作為醫(yī)院感染管理的最高決策機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院感染防控資源，對(duì)感控工作的規(guī)劃、制度、措施擁有最終決策權(quán)，確保感控工作與醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)深度融合。二、核心職責(zé)范疇（一）制度體系建設(shè)與優(yōu)化牽頭制定、修訂醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、流程、技術(shù)規(guī)范，確保內(nèi)容符合《醫(yī)院感染管理辦法》《傳染病防治法》等法律法規(guī)及國(guó)家感控標(biāo)準(zhǔn)（如WS系列標(biāo)準(zhǔn)）。重點(diǎn)覆蓋感染監(jiān)測(cè)、手衛(wèi)生、消毒隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露防護(hù)等領(lǐng)域，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院?？铺攸c(diǎn)（如手術(shù)科室、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室等）細(xì)化專項(xiàng)防控方案，保障制度的科學(xué)性與實(shí)操性。（二）感染監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)防控1.監(jiān)測(cè)體系統(tǒng)籌：指導(dǎo)醫(yī)院感染管理部門（感控科）制定全院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，明確監(jiān)測(cè)類型（如目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、綜合性監(jiān)測(cè)）、監(jiān)測(cè)對(duì)象（患者、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境）及數(shù)據(jù)采集流程。定期審議監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析感染率、病原體分布、耐藥菌傳播等趨勢(shì)，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如侵入性操作、器械復(fù)用管理）。2.重點(diǎn)部門防控：針對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、新生兒病房、血液透析中心等感染高風(fēng)險(xiǎn)科室，組織多部門聯(lián)合評(píng)估（如建筑布局合理性、消毒設(shè)備有效性），制定“一科室一策”的防控策略，督導(dǎo)落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無(wú)菌技術(shù)、環(huán)境清潔消毒等核心措施。（三）培訓(xùn)與能力建設(shè)制定全院感染防控培訓(xùn)計(jì)劃，分層分類實(shí)施培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化感染診斷、隔離技術(shù)、抗菌藥物合理使用等技能；對(duì)后勤、保潔人員側(cè)重環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物處置規(guī)范；對(duì)新入職人員開(kāi)展感控準(zhǔn)入培訓(xùn)。通過(guò)理論考核、情景模擬、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操等方式檢驗(yàn)培訓(xùn)效果，將感控知識(shí)掌握度與技能水平納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。（四）突發(fā)感染事件應(yīng)急管理牽頭制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確感染暴發(fā)的分級(jí)響應(yīng)機(jī)制（如疑似暴發(fā)、確認(rèn)暴發(fā)的處置流程）。當(dāng)發(fā)生感染聚集性事件或暴發(fā)時(shí)，第一時(shí)間啟動(dòng)預(yù)案，組織專家研判事件性質(zhì)、傳播途徑，協(xié)調(diào)醫(yī)療、檢驗(yàn)、后勤等部門開(kāi)展患者救治、病原學(xué)檢測(cè)、環(huán)境消殺、密切接觸者管理等工作，同步向衛(wèi)生行政部門及疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告，配合開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。（五）多部門協(xié)作與資源整合建立跨部門協(xié)作機(jī)制，協(xié)調(diào)解決感控工作中的難點(diǎn)問(wèn)題：與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)作，規(guī)范臨床診療行為（如侵入性操作的感控管理）；與藥學(xué)部聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)抗菌藥物分級(jí)管理、耐藥菌預(yù)警響應(yīng)；與后勤保障部配合，優(yōu)化醫(yī)用織物洗滌、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、環(huán)境清潔消毒流程；與設(shè)備科、采購(gòu)部溝通，審核消毒滅菌設(shè)備、防護(hù)用品的選型與質(zhì)量，確保感控物資供應(yīng)充足。（六）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)定期（每季度/半年）召開(kāi)感控質(zhì)量分析會(huì)，審議醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)（如手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌合格率、感染率變化趨勢(shì)），針對(duì)問(wèn)題（如某科室導(dǎo)管相關(guān)血流感染率升高）組織根因分析，制定改進(jìn)措施并跟蹤驗(yàn)證效果。推動(dòng)感控工作與醫(yī)院評(píng)審、臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)等工作聯(lián)動(dòng)，將感控質(zhì)量納入科室與個(gè)人的績(jī)效考核體系。三、工作機(jī)制與實(shí)施要求（一）會(huì)議與決策機(jī)制定期召開(kāi)委員會(huì)例會(huì)（每季度至少1次），審議感控工作計(jì)劃、監(jiān)測(cè)報(bào)告、制度修訂方案等；遇感染暴發(fā)、重大疫情等突發(fā)事件，召開(kāi)臨時(shí)專題會(huì)議，快速?zèng)Q策并部署應(yīng)急措施；決策事項(xiàng)形成會(huì)議紀(jì)要，明確責(zé)任部門、完成時(shí)限，由感控科跟蹤督辦。（二）信息報(bào)送與溝通感控科定期向委員會(huì)提交《醫(yī)院感染管理季度報(bào)告》，內(nèi)容包括感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、重點(diǎn)問(wèn)題分析、改進(jìn)措施落實(shí)情況；各成員部門（如臨床科室、檢驗(yàn)科）需及時(shí)向委員會(huì)反饋感控相關(guān)問(wèn)題（如疑似感染暴發(fā)線索、感控措施執(zhí)行難點(diǎn)），確保信息傳遞順暢。（三）督導(dǎo)與協(xié)作實(shí)施委員會(huì)主任或授權(quán)副主任牽頭，組織多部門開(kāi)展聯(lián)合督查（每月/季度），重點(diǎn)檢查感控制度落實(shí)、重點(diǎn)部門防控、培訓(xùn)效果等；對(duì)督查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以《整改通知書(shū)》形式明確整改要求，由責(zé)任部門限期反饋整改報(bào)告，委員會(huì)復(fù)核整改成效。四、履職保障與監(jiān)督評(píng)價(jià)（一）資源保障醫(yī)院為委員會(huì)履職提供必要支持：人力保障：確保感控科人員配置滿足工作需求（如按床位數(shù)或診療量配備專職感控人員），支持委員會(huì)成員參加感控培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流；物力與經(jīng)費(fèi)保障：優(yōu)先保障感控設(shè)備（如空氣消毒機(jī)、生物安全柜）、防護(hù)用品、監(jiān)測(cè)試劑的采購(gòu)與更新，將感控工作經(jīng)費(fèi)納入醫(yī)院年度預(yù)算。（二）監(jiān)督與考核醫(yī)院績(jī)效考核部門將委員會(huì)成員履職情況納入個(gè)人年度考核，重點(diǎn)評(píng)價(jià)其在制度制定、部門協(xié)作、問(wèn)題整改等方面的參與度與成效；委員會(huì)每年開(kāi)展自我評(píng)估，分析職責(zé)履行中的不足，優(yōu)化