慢性腎病綜合征護(hù)理查房演講人慢性腎病綜合征護(hù)理查房01PartOne前言02PartOne前言慢性腎病綜合征（ChronicNephroticSyndrome，CNS）是腎臟內(nèi)科的常見(jiàn)慢性病，以大量蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白定量＞3.5g）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、高度水腫及高脂血癥為主要特征。這類患者病程長(zhǎng)、易反復(fù)，不僅會(huì)因代謝紊亂、免疫功能下降引發(fā)多種并發(fā)癥，更會(huì)因長(zhǎng)期治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力和身體不適，給患者及其家庭造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作中“以患者為中心”的核心環(huán)節(jié)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、實(shí)習(xí)護(hù)士等）對(duì)典型病例的系統(tǒng)討論，既能梳理護(hù)理邏輯、優(yōu)化護(hù)理方案，又能提升護(hù)士對(duì)復(fù)雜病情的觀察與處理能力，更能從患者實(shí)際需求出發(fā)，體現(xiàn)“生理-心理-社會(huì)”整體護(hù)理理念。今天，我們以本科室一例慢性腎病綜合征患者為切入點(diǎn)，展開(kāi)本次護(hù)理查房，旨在通過(guò)“病例回顧-評(píng)估-診斷-干預(yù)-總結(jié)”的全流程分析，為同類患者的護(hù)理提供可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。病例介紹03PartOne病例介紹本次查房的患者為42歲男性，主訴“雙下肢水腫加重伴泡沫尿1月余”?；颊哂趲啄昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼輕度水腫，未予重視；近1月因工作勞累后水腫蔓延至雙下肢，按之凹陷不易回彈，且排尿時(shí)泡沫增多、久不消散，遂至我院就診。現(xiàn)病史：患者1月前水腫加重后，曾自行服用“利尿劑”（具體名稱不詳），水腫短暫緩解但易反復(fù)；近1周出現(xiàn)腹脹、食欲減退，無(wú)肉眼血尿、腰痛及發(fā)熱。既往史：有高血壓病史5年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓及服藥；否認(rèn)糖尿病、肝炎等慢性病史；無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：從事辦公室工作，長(zhǎng)期久坐；飲食偏咸，喜食腌制食品；吸煙史10年（約10支/日），偶飲酒。輔助檢查：-尿常規(guī)：尿蛋白（++++），潛血（+），鏡檢紅細(xì)胞5-8/HP；-24小時(shí)尿蛋白定量：5.2g（正常＜0.15g）；-血生化：白蛋白25g/L（正常35-55g/L），病例介紹總膽固醇7.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯3.1mmol/L（正常＜1.7mmol/L），血肌酐135μmol/L（正常男性53-106μmol/L）；-腎穿刺病理：微小病變型腎?。ü忡R下腎小球基本正常，電鏡下可見(jiàn)足細(xì)胞足突廣泛融合）；-其他：腹部B超提示少量腹水；胸部X線未見(jiàn)胸腔積液；血常規(guī)示白細(xì)胞6.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例68%（正常50-70%）。目前患者診斷為“慢性腎病綜合征（微小病變型）、高血壓病2級(jí)（高危）”，入院后予“醋酸潑尼松片（1mg/kg/d）”免疫抑制、“呋塞米”利尿消腫、“纈沙坦”降尿蛋白及降壓、“阿托伐他汀”調(diào)節(jié)血脂等治療。護(hù)理評(píng)估04PartOne護(hù)理評(píng)估通過(guò)入院后3天的連續(xù)觀察，結(jié)合患者主訴、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，我們從以下維度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估：健康史評(píng)估患者起病隱匿，早期癥狀（輕度眼瞼水腫）未引起重視，缺乏對(duì)腎病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知；高血壓未規(guī)范管理，可能加速腎損傷；近期勞累、高鹽飲食成為水腫加重的誘因。身體狀況評(píng)估生命體征：體溫36.5℃（正常），脈搏78次/分（正常），呼吸18次/分（正常），血壓155/95mmHg（偏高，未達(dá)標(biāo)）；水腫情況：雙下肢水腫（脛骨前指壓凹陷深度約1cm，恢復(fù)時(shí)間＞10秒），腹部膨?。ǜ箛?2cm），移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（少量腹水）；其他體征：皮膚彈性稍差（長(zhǎng)期低蛋白血癥所致），無(wú)皮疹、瘀斑；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腸鳴音3次/分（正常），無(wú)壓痛及反跳痛。321心理社會(huì)狀況評(píng)估患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，因病情反復(fù)、治療周期長(zhǎng)（激素需服用6-12個(gè)月）產(chǎn)生焦慮情緒，表現(xiàn)為“夜間入睡困難，總擔(dān)心治不好”“害怕激素副作用（如發(fā)胖）影響形象”；家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，曾詢問(wèn)“水腫消了是不是就好了？”，支持系統(tǒng)需加強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)入院后每日監(jiān)測(cè)：-體重：入院時(shí)72kg，今晨70.5kg（利尿劑起效，水腫減輕）；-24小時(shí)尿量：入院第1天800ml（少尿），第2天1200ml，第3天1500ml（達(dá)標(biāo)，尿量＞1500ml/d）；-尿蛋白定性：由（++++）轉(zhuǎn)為（+++）；-血壓：通過(guò)調(diào)整纈沙坦劑量，今晨血壓140/85mmHg（接近目標(biāo)值＜140/90mmHg）。護(hù)理診斷05PartOne護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，提出以下主要護(hù)理診斷及相關(guān)因素：01依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫、腹水（腹圍92cm）、24小時(shí)尿蛋白定量5.2g（大量蛋白尿）。（一）體液過(guò)多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、鈉水潴留有關(guān)02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）有感染的危險(xiǎn)與大量蛋白尿致免疫球蛋白丟失、激素抑制免疫功能、水腫皮膚屏障04依據(jù)：血漿白蛋白25g/L（顯著降低）、體重較前3月下降3kg（非刻意減重）、主訴“吃飯沒(méi)胃口”。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白質(zhì)從尿中丟失、食欲減退、攝入不足有關(guān)03護(hù)理診斷受損有關(guān)依據(jù)：血漿IgG水平降低（輔助檢查未回報(bào)但可推斷）、長(zhǎng)期使用激素（醋酸潑尼松50mg/d）、雙下肢皮膚菲?。ㄋ[壓迫）。焦慮與疾病反復(fù)、治療周期長(zhǎng)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者自述“晚上翻來(lái)覆去想病情，怕拖累家人”、入睡困難（家屬代訴）、反復(fù)詢問(wèn)“什么時(shí)候能上班？”。依據(jù)：既往未規(guī)律控制血壓、自行服用利尿劑（未遵醫(yī)囑）、對(duì)“優(yōu)質(zhì)蛋白”“低鹽飲食”概念模糊（如認(rèn)為“不吃鹽就行”，實(shí)際每日仍攝入咸菜）。（五）知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏慢性腎病綜合征飲食、用藥及自我監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)與措施06PartOne護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述護(hù)理診斷，制定個(gè)體化護(hù)理目標(biāo)及具體實(shí)施措施，強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)調(diào)整、多維度干預(yù)”。體液過(guò)多目標(biāo)：入院1周內(nèi)水腫明顯減輕（雙下肢指壓凹陷深度＜0.5cm，腹圍≤85cm），24小時(shí)尿量維持在1500-2500ml，體重每日下降0.5-1kg（避免過(guò)快脫水）。措施：1.水腫監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹、排尿后測(cè)量體重（穿相同衣物），記錄24小時(shí)出入量（精確到ml）；觀察水腫部位皮膚顏色、溫度（避免壓瘡），每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，骨隆突處墊軟枕。2.飲食干預(yù)：限制鈉鹽攝入（每日＜3g），避免咸菜、腌肉等；告知患者“淡而無(wú)味的食物可以用檸檬汁、蔥姜蒜調(diào)味”；記錄每日飲食種類及量（如早餐1個(gè)雞蛋、200ml牛奶，午餐100g米飯+50g魚肉+蔬菜）。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用呋塞米（口服20mgbid），觀察利尿效果（用藥后4小時(shí)內(nèi)尿量是否增加）及副作用（低鉀血癥：乏力、腹脹；低鈉血癥：頭暈、惡心）；監(jiān)測(cè)血鉀（入院第3天血鉀4.1mmol/L，正常）。4.體位指導(dǎo)：下肢水腫時(shí)抬高雙下肢（高于心臟水平20-30cm），腹水時(shí)取半臥位（減輕呼吸困難）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：2周內(nèi)血漿白蛋白升至30g/L以上，患者食欲改善，每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)1.0-1.2g/kg（以優(yōu)質(zhì)蛋白為主）。措施：1.飲食指導(dǎo)：計(jì)算患者每日蛋白需求（體重70kg×1.2g=84g），其中60%為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋50g含7g蛋白，牛奶250ml含7g蛋白，魚肉100g含18g蛋白）；避免植物蛋白（如豆類），因其必需氨基酸含量低，增加腎臟負(fù)擔(dān)。2.增進(jìn)食欲：提供清淡易消化的食物（如蒸蛋羹、魚肉粥），少量多餐（每日5-6餐）；餐后協(xié)助漱口，保持口腔清潔；評(píng)估是否存在腹脹（可予腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)）。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周檢測(cè)血漿白蛋白、前白蛋白（更敏感反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況）；記錄體重變化（目標(biāo)每周增加0.5kg）。有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染（體溫＜37.3℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，無(wú)咳嗽、腹痛等癥狀）。措施：1.環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次（30分鐘）；限制探視（每日≤2人），探視者戴口罩；保持病室濕度50-60%（避免呼吸道黏膜干燥）。2.皮膚護(hù)理：用溫水清潔水腫皮膚（避免用力搓擦），擦干后涂抹潤(rùn)膚乳（保持皮膚濕潤(rùn)）；及時(shí)更換潮濕的床單、衣物；指導(dǎo)患者“不要用手抓撓皮膚，癢的時(shí)候可以輕輕拍打”。3.口腔護(hù)理：早晚用軟毛牙刷刷牙，餐后用生理鹽水漱口；觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、白膜（警惕真菌感染）。4.預(yù)防呼吸道感染：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出）；避免去人群密集處（如必須外出戴口罩）；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），若＞37.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評(píng)量表得分＜50分），能主動(dòng)參與治療決策。措施：1.心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽(tīng)其擔(dān)憂（如“激素會(huì)不會(huì)讓我變胖？”“什么時(shí)候能工作？”）；用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的腎病類型對(duì)激素敏感，大部分患者治療3個(gè)月左右尿蛋白會(huì)明顯減少”），提供成功病例（“我之前管過(guò)一位類似的患者，規(guī)律治療后現(xiàn)在能正常上班”）。2.家屬支持：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通（如患者妻子），強(qiáng)調(diào)“您的情緒穩(wěn)定對(duì)他很重要”，指導(dǎo)家屬“多陪伴，少提病情壓力，一起看看輕松的電視節(jié)目”。3.放松訓(xùn)練：教患者深呼吸法（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒，重復(fù)5次）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收緊-放松肌肉），每日2次。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述飲食、用藥及自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)，掌握“三查一注意”（查尿量、查體重、查血壓；注意水腫變化）。措施：1.一對(duì)一宣教：用圖文手冊(cè)講解“為什么要低鹽飲食”（鹽會(huì)吸水，加重水腫）、“優(yōu)質(zhì)蛋白的選擇”（展示雞蛋、牛奶、魚肉圖片）；示范測(cè)量體重（早晨、空腹、排尿后）、記錄尿量（用帶刻度的尿壺）的方法。2.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)激素需“按時(shí)、按量服用，不能自行停藥或減量”（如“漏服一次要及時(shí)補(bǔ)，但不能一次吃雙倍”）；解釋激素可能的副作用（如滿月臉、痤瘡）“是暫時(shí)的，停藥后會(huì)逐漸恢復(fù)”；告知纈沙坦需“每日固定時(shí)間服用，監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）”。3.反饋式教育：通過(guò)提問(wèn)確認(rèn)患者是否掌握（如“您說(shuō)說(shuō)看，今天的菜能不能放咸菜？”“如果忘記吃激素怎么辦？”），針對(duì)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理01PartOne并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性腎病綜合征患者因大量蛋白尿、低蛋白血癥及免疫抑制治療，易并發(fā)感染、血栓栓塞、急性腎損傷等，需重點(diǎn)觀察并提前干預(yù)。感染觀察要點(diǎn)：-體溫：每日監(jiān)測(cè)4次，若＞37.5℃需警惕；-呼吸道：有無(wú)咳嗽、咳痰（痰色、量）、咽痛；-泌尿道：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛；-腹腔：有無(wú)腹痛、腹脹加重（腹水感染時(shí)壓痛、反跳痛）。護(hù)理：-一旦發(fā)生感染（如肺部感染），遵醫(yī)囑使用抗生素（避免腎毒性藥物如氨基糖苷類）；-加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理（如口腔潰瘍時(shí)用康復(fù)新液含漱）；-暫?；蛘{(diào)整激素劑量（需醫(yī)生評(píng)估）。血栓栓塞觀察要點(diǎn)：-下肢靜脈血栓：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑較對(duì)側(cè)＞2cm）、皮膚溫度升高、疼痛；-腎靜脈血栓：突發(fā)腰痛、血尿加重、腎功能惡化；-肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血（危及生命）。護(hù)理：-預(yù)防：鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每日3組，每組20次），避免長(zhǎng)時(shí)間臥床；-監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)D-二聚體（升高提示高凝狀態(tài)）、凝血功能；-干預(yù)：若發(fā)生血栓，遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝，絕對(duì)臥床（避免栓子脫落）。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：-尿量：突然減少（＜400ml/d）；-血肌酐：較基礎(chǔ)值升高＞50%；-癥狀：惡心、嘔吐、乏力加重。護(hù)理：-嚴(yán)格限制液體入量（前1日尿量+500ml）；-監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀，高鉀可致心律失常）；-必要時(shí)配合血液凈化治療（如血液透析）。蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂觀察要點(diǎn)：-低蛋白血癥：水腫反復(fù)、傷口愈合慢；-高脂血癥：動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增加（長(zhǎng)期可致冠心病、腦梗死）。護(hù)理：-飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白+低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）；-用藥：遵醫(yī)囑使用他汀類藥物（如阿托伐他汀），監(jiān)測(cè)肝功能（轉(zhuǎn)氨酶＞3倍正常上限需停藥）；-監(jiān)測(cè)：每月復(fù)查血脂（目標(biāo)：總膽固醇＜5.2mmol/L，LDL-C＜3.4mmol/L）。健康教育02PartOne健康教育健康教育是出院后延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵，需結(jié)合患者文化水平（本例患者高中文化），采用“口頭講解+書面材料+示范”的綜合方式，確保內(nèi)容可理解、可執(zhí)行。疾病知識(shí)教育解釋慢性腎病綜合征的病因（如免疫異常）、表現(xiàn)（水腫、泡沫尿）及治療目標(biāo)（控制尿蛋白、延緩腎衰），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可以長(zhǎng)期穩(wěn)定，不影響正常生活”，糾正“腎病=絕癥”的錯(cuò)誤認(rèn)知。飲食指導(dǎo)STEP4STEP3STEP2STEP1低鹽：每日鹽＜3g（約1啤酒蓋），禁用醬油、味精（含鈉）；優(yōu)質(zhì)低蛋白：每日蛋白1.0-1.2g/kg（如體重70kg，約70-84g），其中60%為動(dòng)物蛋白；低脂：避免肥肉、蛋黃（每周＜3個(gè)），用橄欖油、菜籽油炒菜；限水：若仍有水腫，每日飲水量=前1日尿量+500ml（如尿量1500ml，飲水約2000ml）。用藥指導(dǎo)STEP3STEP2STEP1激素：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用（如“晨起頓服，減少對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制”），不可自行停藥（突然停藥可致病情反跳）；利尿劑：早晨服用（避免夜間頻繁起夜影響睡眠），注意補(bǔ)鉀（可吃香蕉、橙子）；降壓藥：每日固定時(shí)間服用（如纈沙坦晨起空腹），監(jiān)測(cè)血壓（記錄在本子上，復(fù)診時(shí)帶）?；顒?dòng)與休息急性期（水