病人，女，56歲，有乙肝病史，腹脹、水腫、皮膚粘膜出血2年。一周前出現(xiàn)晝夜顛倒。昨天食雞蛋后出現(xiàn)答非所問情況。體檢：T36℃P80次/分R18次/分Bp100/70mmHg，嗜睡，對答不切題，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，撲翼樣震顫（+），腹壁靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動性濁音（+），雙下肢可見淤斑。初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。案例結合上述病例請思考該病人：1.為什么診斷該病人是肝性腦??？2.病人處于肝性腦病第幾期？3.如何治療、如何護理？

掌握肝性腦病病人的誘因、臨床分期及飲食指導與用藥護理。

熟悉肝性腦病病人的病因及治療要點。

了解肝性腦病病人的輔助檢查。

能早期識別和判斷肝性腦病的發(fā)生，做好安全護理。重點肝性腦病病人的誘因、臨床分期、飲食護理。難點肝性腦病病人的臨床分期、用藥護理。肝性腦病

是嚴重肝病或門-體分流引起的,以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)

行為失常、意識障礙甚至昏迷。各種肝硬化、肝炎后肝硬化是最常見病因門體靜脈分流術重癥病毒性肝炎等原發(fā)性肝癌、膽道感染等????外科手術高蛋白飲食感染使用鎮(zhèn)痛藥及麻醉藥大量排鉀利尿藥上消化道出血放腹水便秘氨中毒學說是重要的發(fā)病機制尿素NH3NH3

NH3

NH4+OH-H+無毒，不能透過血腦屏障有毒，能透過血腦屏障1.有無慢性肝病病史2.有無門體靜脈分流術史3.有無誘發(fā)因素分期臨床表現(xiàn)0期（潛伏期）無行為、性格異常、腦電圖正常，只在心理測試中智力測試時輕微異常。一期（前驅期）輕微性格改變、行為異常，如衣冠不整，隨地便溺，應答尚準確。有撲翼樣震顫，腦電圖多數正常。二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。定向力障礙，不能完成簡單的計算，晝睡夜醒，腦電圖有特征性異常。三期（昏睡期）昏睡和精神錯亂為主要表現(xiàn)?？梢员粏拘?，醒后可回答提問，但答非所問。撲翼樣震顫在喚醒后可以引出，腦電圖明顯異常。四期（昏迷期）意識完全喪失，不能被喚醒。分淺昏迷和深昏迷。0期（潛伏期）特點：又稱輕微肝性腦病?無行為、性格異常?無神經系統(tǒng)病理征?腦電圖正常?只在心理測試或者智力測試時有輕微異常我看起來很正常哦1期（前驅期）特點：輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫腦電圖多數正常歷時數日或數周，有時癥狀不明顯，容易被忽視2期（昏迷前期）特點：以意識錯亂、睡眠障礙和行為失常為主要表現(xiàn)。定向力、理解力減退。晝睡夜醒腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣、錐體束征陽性撲翼樣震顫腦電圖特征性異常3期（昏睡期）特點：以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間處于昏睡狀態(tài)，可喚醒，醒時可回答問話，但答非所問，可有有幻覺神經體征持續(xù)或加重撲翼樣震顫在喚醒后可引出腦電圖明顯異常4期（昏迷期）

特點：意識完全喪失，處于昏迷狀態(tài)淺昏迷時仍有肌張力增高、腱反射亢進，對疼痛等有反應，生理反射存在深昏迷時肌張力降低，瞳孔散大，所有反射均消失撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常清醒時：病人可出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀、絕望等心理問題

昏迷時：家屬可能感到緊張、無助、恐懼，不知如何照顧病人，缺乏照顧病人的知識和能力、厭倦心理血氨腦電圖檢查心理智能測試

數字連線實驗腦電圖檢查查血氨意識障礙

與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能抑制有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能減退、進食減少、消化吸收障礙、控制蛋白質攝入有關照顧者角色困難與病人意識障礙、病程長、照顧者缺乏有關知識有關休息與活動安置在重癥監(jiān)護室，絕對臥床休息，專人護理。躁動病人做好安全防護。飲食護理

給予高熱量飲食，以碳水化合物為主。限制或暫停蛋白質攝入，以富含支鏈氨基酸和非吸入纖維的植物蛋白為主。禁用維生素B6,每日入液量不超過2500ml,肝硬化腹水病人1000ml。限制蛋白質攝入積極預防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水謹慎用藥：避免應用安眠鎮(zhèn)靜藥及麻醉藥避免輸液過多過快，低鉀性堿中毒是誘發(fā)或加重肝性腦病的常見原因之一。。防止便秘，減少毒物吸收。禁用肥皂水等堿性溶液灌腸。消除誘因避免一切產氨增加的因素密切觀察肝性腦病的早期癥狀：1.注意觀察病人的性格和行為。2.加強對病人生命體征、意識及

瞳孔等的監(jiān)測并做好記錄。

3.定期抽血，查肝、腎功能及電解質變化。4.對意識障礙者，應加強巡視，確保病人安全。1.協(xié)助病人取仰臥位，頭偏向一側2.保持呼吸道通暢3.做好生活護理，防止壓瘡。4.經常幫助病人做肢體被動運動5.有尿潴留患者，應給予留置導尿1.灌腸、導瀉：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；口服或鼻飼25%硫酸鎂導瀉；禁用肥皂水灌腸。2.應用降氨藥物：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀（堿性）滴注速度不宜過快、精氨酸（酸性），根據病人血鈉、鉀、PH情況合理選用。3.乳果糖：從小劑量開始，不良反應腹痛、惡心、嘔吐。4.抗生素：抑制腸道細菌生長，常用新霉素（聽力損害、腎功損害）、甲硝唑等。注意觀察副作用。5.支鏈氨基酸：補充能量，降低血氨。靜脈注射輸液速度不宜過快。病情重、病程長，病人及家屬易產生焦慮、抑郁、悲觀、絕望、恐懼、厭倦等心理問題生活指導疾病知識指導介紹肝性腦病相關知識學會識別肝性腦病發(fā)病先兆合理用藥肝昏迷是肝臟疾病引起的中樞神經系統(tǒng)功能失調。氨中毒學說是最重要的學說。根據意識障礙程度、撲翼樣震顫、腦電圖改變將臨床表現(xiàn)分5期。治療主要是去除誘因，降血氨。護理：昏迷時禁蛋白質，非昏迷時低蛋白飲食，以植物蛋白為佳、禁忌肥皂液灌腸。昏睡：安全，生活護理，防止壓瘡。病情觀察：低蛋白飲食，昏迷時禁食蛋白質，避免誘因。腹水：記錄24h出入