呼吸衰竭病人的護理

案例病人，女，72歲。既往反復(fù)咳嗽、咳痰25年，一周來咳嗽、咳膿痰、喘息加重。護理體檢：T36.8℃，R22次/分，P110次/分，BP170/110mmHg，煩躁不安、神志恍惚、晝睡夜醒，桶狀胸，兩肺可聞及干濕啰音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢水腫。輔助檢查：血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)13.2×109/Ｌ，中性粒細(xì)胞0.85。動脈血氣分析：PaO250mmHg，PaCO265mmHg。臨床初步診斷：慢性肺源性心臟病合并肺性腦病Ⅱ型呼吸衰竭。1.列出該病人臨床診斷的主要依據(jù)。2.如何為病人吸氧？為什么？1.掌握呼吸衰竭病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)、身體狀況、護理措施。2.熟悉呼吸衰竭病人的病因、常見護理診斷及治療要點。3.了解呼吸衰竭的有關(guān)檢查。4.學(xué)會判斷呼吸衰竭病人的病情變化，對病人實施準(zhǔn)確的氧療護理和健康指導(dǎo)。5.具有良好的職業(yè)素養(yǎng)及完成護理任務(wù)應(yīng)具備的團隊意識與協(xié)作精神。重點呼吸衰竭的分類、護理評估、護理診斷及合作性問題、護理措施。難點Ⅱ型呼吸衰竭低流量、低濃度吸氧的機制。A急性呼吸衰竭B慢性呼吸衰竭簡稱：呼衰是指由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以至在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。動脈血氣分析結(jié)果在海平面吸入一個大氣壓空氣、靜息狀態(tài)、排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素條件下PaO2（mmHg)PaCO2(mmHg)正常80~10036~44Ⅰ型呼吸衰竭＜60正常（低氧血癥）Ⅱ型呼吸衰竭＜60＞50(高碳酸血癥）1.呼吸道疾病2.肺組織疾病3.肺血管疾病4.胸廓病變5.神經(jīng)與肌肉病變01按照動脈血氣分析分類02按發(fā)病急緩分類I型呼衰Ⅱ型呼衰急性呼衰慢性呼衰I型呼衰僅有PaO2下降，PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常。主要見于肺換氣障礙疾病，如嚴(yán)重肺部感染性疾病、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞等。Ⅱ型呼衰PaCO2升高，同時有PaO2下降。動脈血氣分析為PaO2<60mmHg和PaCO2>50mmHg。是由肺泡通氣不足所致，如COPD。肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加氧耗量增加共同使通氣和（或）換氣過程障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭肺通氣不足（1）限制性通氣不足由于肺泡擴張受限引起肺泡通氣量不足（2）阻塞性通氣不足由于氣道狹窄或阻塞所致肺泡通氣量不足

24610健康成人在靜息狀態(tài)下有效通氣量需達(dá)到4L/min方能維持正常氧分壓和二氧化碳分壓。100362.彌散障礙

指O2、CO2等氣體通過肺泡膜進(jìn)行交換的物理彌散過程發(fā)生障礙。

氣體彌散速度取決于肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差、氣體彌散系數(shù)、肺泡膜的彌散面積

厚度和通透性、血液與肺泡接觸時間

CO2的彌散速度是O2的20倍肺不張肺水腫彌散面積↓彌散距離↑4、通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)5、肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加（V/Q比例失調(diào)特例）（1）部分肺泡通氣不足V/Q＜0.8（2）部分肺泡血流不足V/Q＞0.8V/Q比例失調(diào)只導(dǎo)致低氧血癥5、氧耗量增加各種原因?qū)е卵鹾牧吭黾訒r，可使肺泡氧分壓下降。正常氧耗：250ml/min寒戰(zhàn)時：500ml/min呼衰、哮喘時呼吸肌氧耗增加十多倍不同耗氧量時肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關(guān)系1.肺通氣和（或）換氣功能障礙急性呼吸道阻塞性疾病、重癥哮喘、急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、氣胸、ARDS等。2.呼吸中樞受抑制急性顱內(nèi)感染、顱腦損傷、腦血管病變等。3.神經(jīng)肌肉病變重癥肌無力、脊髓灰質(zhì)炎、頸椎外傷等。是因某些突發(fā)的致病因素。如嚴(yán)重肺疾患創(chuàng)傷、休克、急性氣道阻塞等，引起肺通氣或換氣功能障礙，在短時間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。病因

誘因

慢性呼吸系統(tǒng)疾病

COPD（最常見）呼吸道感染（最常見）在原有肺病基礎(chǔ)上，病情逐漸進(jìn)展,肺功逐漸減退而發(fā)生。慢性呼衰根據(jù)機體代償情況又可分代償和失代償

CO2輕度增加，中樞興奮頭痛、失眠、煩躁不安

CO2潴留使腦脊液H+濃度增加時，中樞抑制嗜睡、昏迷、呼吸抑制

PaCO2＞10.7kPa：中樞抑制→言語不清、撲翼樣震顫、精神錯亂、嗜睡、抽搐、呼吸(-)1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

PaO2＜60mmHg：注意力不集中PaO2＜40~50mmHg煩躁不安、定向力和記憶力障礙缺氧CO2潴留

PaO2＜30mmHg：神志喪失甚至昏迷這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性腦病，又稱為CO2麻醉。2．循環(huán)系統(tǒng)皮膚溫暖多汗、頭痛急性嚴(yán)重缺氧→酸中毒→心肌損害→BP↓早搏室顫心臟停搏PaCO2↑缺氧和CO2潴留均可引起反射性心率加快、心肌收縮力增強，心排血量增加。嚴(yán)重缺氧和CO2潴留可直接抑制心血管中樞。長期慢性缺氧可導(dǎo)致心肌纖維化、肺動脈高壓，最終發(fā)展為肺源性心臟病。3．呼吸系統(tǒng)O2↓：反射性興奮O2↓↓：直接抑制PaCO2↑：興奮，呼吸淺快、呼氣延長PaCO2＞80mmHg：抑制、麻痹，呼吸轉(zhuǎn)為淺慢呼吸或潮式呼吸。

潮式呼吸4．其他01呼吸困難、發(fā)紺是最早、最突出的表現(xiàn)。發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。02神經(jīng)精神癥狀除原發(fā)病癥狀外，主要臨床表現(xiàn)是缺氧和二氧化碳潴留引起的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。03循環(huán)系統(tǒng)癥狀04并發(fā)癥肺性腦病、休克、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂等急性呼吸衰竭時可迅速出現(xiàn)精神紊亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性呼衰隨著PaCO2升高，出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。早期心率增加、血壓升高；晚期嚴(yán)重缺氧，酸中毒引起循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏CO2潴留血壓升高、皮膚充血、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫動脈血氣分析13肺功能檢查2確診并判斷嚴(yán)重程度判斷酸堿平衡紊亂PH值反映代償情況明確病因及嚴(yán)重程度明確病因影像學(xué)檢查呼吸衰竭的處理原則是迅速糾正缺氧和二氧化碳潴留，積極治療原發(fā)病、消除誘因，維持重要臟器功能的監(jiān)測，預(yù)防和治療并發(fā)癥。1.建立通暢的氣道通暢氣道清除分泌物咳痰祛痰藥物吸引、纖支鏡解痙β腎上腺素受體激動藥糖皮質(zhì)激素建立人工氣道：氣管插管、氣管切開2.氧療原則是保證PaO2迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度（SpO2）達(dá)90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。Ⅰ型呼衰：短時間內(nèi)間歇高濃度(＞50%)或高流量（4~6L/min)較高濃度吸氧Ⅱ型呼衰低濃度持續(xù)吸氧氧流量1~2L/min，給氧濃度25%~29%FiO2=21+4×氧流量（L/min)3.增加通氣量、減少CO2潴留（1）合理使用呼吸興奮劑呼吸興奮劑主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭。使用時必須在保持氣道通暢的前提下，否則會加重呼吸肌疲勞，加重CO2潴留。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，防止引起呼吸抑制。（2）機械通氣根據(jù)病情選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣4.病因治療感染是慢性呼衰急性加重的常見誘因，且呼衰常繼發(fā)感染，需積極抗感染治療。5.一般支持療法糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。6.重要臟器功能的監(jiān)測與支持1.低效性呼吸型態(tài)與肺組織有效換氣面積減少，呼吸道分泌物黏稠、增多，神經(jīng)肌肉損傷等有關(guān)。2.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、黏稠，無力咳嗽，意識障礙或人工氣道有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥

重要器官缺氧性損害。4.知識缺乏缺乏呼吸衰竭的預(yù)防保健知識低效性呼吸型態(tài)

1.休息與體位：半坐臥位2.飲食指導(dǎo)：高蛋白、豐富維生素、低碳水化合物易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食3.合理給氧Ⅰ型呼吸給予高濃度（＞35%）給氧，迅速糾正缺氧。Ⅱ型呼衰給予低濃度（＜35%）低流量（1~2L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧。Ⅱ型呼衰吸入高濃度氧的危害：

外周化學(xué)感受器失去低氧血癥的剌激，可陷入CO2麻醉狀態(tài)。加重通氣與血流比例失調(diào)；減少對通氣的影響，使呼吸變慢而淺。因為此時呼吸中樞對CO2的反應(yīng)性差，病人呼吸主要依靠缺氧刺激頸動脈體和主動脈體外周化學(xué)感受器維持，如果缺氧糾正過快，解除對外周化學(xué)感受器的刺激，抑制自主呼吸而加重二氧化碳潴留，導(dǎo)致肺性腦病。低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài)4.

遵醫(yī)囑用藥

（1）應(yīng)用抗生素（2）支氣管舒張劑（3）應(yīng)用呼吸興奮劑：必須在呼吸道通暢的前提下應(yīng)用。常用尼可剎米、洛貝林。靜脈給藥時速度不宜過快，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢、肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示呼吸興奮劑過量，應(yīng)立即減慢滴速報告醫(yī)師。5.建立人工氣道及機械性通氣6.病情觀察（1）觀察缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，監(jiān)測動脈氣血分析等。（2）觀察氧療效果：若呼吸困難緩解；發(fā)紺減輕，心率減慢，尿量多，神志清醒，提示氧療有效。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。低效性呼吸型態(tài)

清理呼吸道無效

1.保持呼吸道通暢2.人工濕化氣道（1）利用呼吸機進(jìn)行無菌蒸餾水加溫加濕，一般溫度32～36℃，相對濕度100%。（2）直接或間斷向氣管內(nèi)滴入生理鹽水或蒸餾水。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損害1.給氧2.病情監(jiān)測

（1）呼吸狀況（2）缺氧及CO2潴留情況（3）循環(huán)狀況（4）意識狀況及神經(jīng)精神癥狀（5）液體平衡狀態(tài)（6）實驗室檢查結(jié)果3.配合搶救

備齊有關(guān)搶救用品，發(fā)現(xiàn)病情惡化時需及時配合搶救

知識缺乏缺乏慢性呼吸衰竭的預(yù)防保健知識

1.疾病知識的介紹2.生活指導(dǎo)3.心理疏導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)5.自我病情監(jiān)測該病人反復(fù)咳嗽、咳痰25年，桶狀胸，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高，一周來咳嗽、咳膿痰、喘息加重，符合診斷COPD急性加重期。有CO2潴留表現(xiàn)，動脈血氣分析提示低氧血癥和高碳酸血癥，符合慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）的診斷。有右心衰竭的表現(xiàn)，符合慢性肺心病的診斷。有神志改變，符合肺性腦病診斷。咳嗽、咳痰伴氣喘：保持呼吸道通暢、半臥位或端坐位?？饶撎担簯?yīng)用抗生素、霧化吸入、濕化空氣、叩背、協(xié)助排痰。意識障礙：持續(xù)低流量低濃度吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用護理、必要時要械通氣護理，密切觀察神志等病情變化情