內(nèi)科學(xué)總論腳氣病性心臟病診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在心血管內(nèi)科工作十余年的護(hù)士，我常感慨：疾病的發(fā)生往往藏在生活的細(xì)節(jié)里。就像腳氣病性心臟病——這個(gè)名字里帶著“腳氣”二字的疾病，初聽(tīng)時(shí)總讓人誤以為和“腳癬”相關(guān)，實(shí)則是維生素B?（硫胺素）嚴(yán)重缺乏引發(fā)的高輸出量性心力衰竭，是營(yíng)養(yǎng)代謝性心臟病的典型代表。近年來(lái)，隨著生活水平提高，典型的“糙皮病”“腳氣病”已不多見(jiàn)，但臨床中仍會(huì)遇到特殊人群：長(zhǎng)期酗酒者、胃腸道術(shù)后吸收障礙者、嚴(yán)格素食且未補(bǔ)充復(fù)合維生素者、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)卻忽略維生素添加的患者……他們就像“隱形的高風(fēng)險(xiǎn)群體”。記得科主任曾說(shuō)：“這類患者的心臟問(wèn)題常被‘消化不良’‘乏力’等非特異性癥狀掩蓋，等到出現(xiàn)明顯心衰才就診，往往已錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)?！苯裉?，我想通過(guò)一例真實(shí)病例，和大家聊聊腳氣病性心臟病的護(hù)理要點(diǎn)。從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康指導(dǎo)，希望能讓更多醫(yī)護(hù)同仁重視這類“可防可治”的代謝性心臟疾病。02病例介紹病例介紹去年深秋，急診送來(lái)了58歲的王師傅。他被家屬半扶著推進(jìn)病房時(shí)，我注意到他面色蒼白、呼吸急促，額角還掛著汗珠。家屬一邊抹眼淚一邊說(shuō)：“他最近3個(gè)月總說(shuō)沒(méi)力氣，吃不下飯，以為是胃不好，吃了胃藥也沒(méi)用。這兩天腳腫得像發(fā)面饅頭，喘氣都費(fèi)勁……”追問(wèn)病史才知道，王師傅是貨車司機(jī)，近5年因“應(yīng)酬”每天喝半斤以上高度白酒，飲食極不規(guī)律——常吃泡面、咸菜，幾乎不吃新鮮蔬菜。近半年他總說(shuō)“腳發(fā)麻”“走路像踩棉花”，家人勸他戒酒檢查，他總說(shuō)“跑長(zhǎng)途哪有時(shí)間”。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，心率128次/分（律齊），呼吸28次/分，血壓110/65mmHg（脈壓差增大）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向雙側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，胸骨左緣3-4肋間可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢凹陷性水腫（+++），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；雙側(cè)腓腸肌壓痛（+），遠(yuǎn)端肢體痛覺(jué)減退。病例介紹輔助檢查：血生化：維生素B?水平0.8nmol/L（正常參考值1.0-1.5nmol/L）；心肌酶：肌酸激酶（CK）210U/L（正常38-174），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常0-25）；腦鈉肽（BNP）1200pg/mL（正常＜100）；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，QRS波低電壓，T波倒置（V3-V5）；心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%，全心擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg（提示輕度肺動(dòng)脈高壓）；外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。病例介紹結(jié)合病史、癥狀（高輸出量心衰+周圍神經(jīng)病變）及實(shí)驗(yàn)室檢查，主管醫(yī)生很快明確診斷：腳氣病性心臟?。裥阅_氣?。⒕凭灾車窠?jīng)病變、心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的基礎(chǔ)。我們從四個(gè)維度展開(kāi)：健康史評(píng)估重點(diǎn)追問(wèn)營(yíng)養(yǎng)攝入與吸收情況：長(zhǎng)期酗酒（乙醇抑制腸道對(duì)維生素B?的吸收）、飲食結(jié)構(gòu)單一（缺乏全谷物、瘦肉、豆類等富含硫胺素的食物）、近3個(gè)月食欲減退（進(jìn)一步減少攝入）；既往無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)先天性心臟病家族史——這些信息指向“營(yíng)養(yǎng)性維生素B?缺乏”是核心病因。身體狀況評(píng)估除了生命體征，我們更關(guān)注心衰的典型表現(xiàn)：循環(huán)系統(tǒng)：心率快、心音低鈍、雙肺濕啰音（肺淤血）、下肢水腫（體循環(huán)淤血）；神經(jīng)系統(tǒng)：腓腸肌壓痛、遠(yuǎn)端痛覺(jué)減退（周圍神經(jīng)病變的“手套-襪套樣”感覺(jué)障礙）；代謝狀態(tài)：患者自述“總覺(jué)得熱”，查體皮膚溫暖（高輸出量狀態(tài)，外周血管擴(kuò)張）。03040201輔助檢查解讀維生素B?水平降低是金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床中因檢測(cè)條件限制，常需結(jié)合“試驗(yàn)性治療”（補(bǔ)充維生素B?后癥狀快速改善）輔助診斷。王師傅的BNP、心臟超聲提示中重度心衰，心肌酶輕度升高可能與心肌細(xì)胞代謝障礙有關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估王師傅入院時(shí)焦慮明顯：“我是不是得了絕癥？還能開(kāi)貨車嗎？”家屬則自責(zé)：“早該逼他戒酒的……”經(jīng)濟(jì)方面，作為家庭主要收入來(lái)源，他擔(dān)心住院費(fèi)用；認(rèn)知層面，對(duì)“腳氣”和“心臟病”的關(guān)聯(lián)完全不了解——這些心理社會(huì)因素會(huì)直接影響治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與長(zhǎng)期酗酒、飲食結(jié)構(gòu)不合理、維生素B?攝入不足有關(guān)（血維生素B?水平降低）。05焦慮：與健康狀況改變、疾病知識(shí)缺乏及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（反復(fù)詢問(wèn)“能不能治好”）。06活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌收縮力下降、組織灌注不足及維生素B?缺乏致能量代謝障礙有關(guān)（主訴“乏力3個(gè)月”，不能平臥）。03體液過(guò)多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)（雙下肢水腫+++，尿量＜1000mL/日）。04基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：01氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)（呼吸28次/分，雙肺濕啰音）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“補(bǔ)維生素、糾心衰、調(diào)營(yíng)養(yǎng)、緩焦慮”的核心目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：目標(biāo)1：改善氣體交換，48小時(shí)內(nèi)呼吸頻率≤24次/分，肺濕啰音減少體位護(hù)理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，減輕肺淤血；氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧（維持≥95%）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮，5-10次/組，3組/日），增強(qiáng)呼吸效率。目標(biāo)2：提高活動(dòng)耐力，1周內(nèi)可床邊坐立10分鐘，無(wú)明顯氣促活動(dòng)分級(jí)：急性期（前3天）絕對(duì)臥床，由護(hù)士協(xié)助翻身、進(jìn)食；病情穩(wěn)定后（第4天）逐步過(guò)渡到床邊坐立（5分鐘/次，2次/日）→室內(nèi)扶走（10步/次，3次/日）；護(hù)理目標(biāo)與措施01能量支持：補(bǔ)充維生素B?的同時(shí)，靜脈輸注極化液（葡萄糖+胰島素+氯化鉀），促進(jìn)心肌細(xì)胞能量代謝；02監(jiān)測(cè)反應(yīng)：活動(dòng)中密切觀察心率（較靜息時(shí)增加≤20次/分）、呼吸（≤24次/分）及主訴（無(wú)頭暈、胸痛），若出現(xiàn)不適立即終止。03目標(biāo)3：減輕體液潴留，3日內(nèi)尿量≥1500mL/日，下肢水腫減輕1個(gè)等級(jí)04出入量管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量（使用量杯精確測(cè)量），限制鈉鹽攝入（＜3g/日），飲水量＜前1日尿量+500mL；05利尿劑應(yīng)用：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射（每日1次），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量，觀察有無(wú)低鉀（腹脹、乏力）、低鈉（頭暈、惡心）表現(xiàn)；護(hù)理目標(biāo)與措施物理干預(yù)：雙下肢抬高20-30，避免長(zhǎng)時(shí)間下垂；每日同一時(shí)間、同一部位測(cè)量腿圍（髕骨下10cm處），對(duì)比水腫變化。目標(biāo)4：糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，2周內(nèi)血維生素B?水平恢復(fù)至1.0nmol/L以上維生素補(bǔ)充：急性期予維生素B?注射液100mg肌肉注射（每日1次），因胃腸吸收障礙，避免口服（乙醇會(huì)抑制腸道吸收）；癥狀緩解后改為口服（50mg/次，3次/日），持續(xù)3個(gè)月；飲食指導(dǎo)：制定“高硫胺素食譜”，如早餐燕麥粥+水煮蛋，午餐糙米飯+清蒸魚(yú)+西藍(lán)花，晚餐紅豆粥+炒菠菜（避免濃茶、咖啡刺激胃腸）；戒酒干預(yù)：聯(lián)合醫(yī)生、家屬進(jìn)行“動(dòng)機(jī)式訪談”，王師傅起初抵觸：“不喝酒跑長(zhǎng)途沒(méi)精神?！蔽覀儽阌盟捏w檢報(bào)告舉例：“您現(xiàn)在心臟像‘跑累的馬達(dá)’，酒精就是‘沙子’，只會(huì)讓它壞得更快?！敝饾u動(dòng)搖了他的想法。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：緩解焦慮，3日內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（重度）降至50分以下1信息透明：用通俗語(yǔ)言解釋病因（“您的心臟就像缺油的機(jī)器，補(bǔ)上維生素B?就會(huì)慢慢好起來(lái)”），展示類似患者的康復(fù)案例；2家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助記錄飲食、尿量），安排固定時(shí)間與主管醫(yī)生溝通病情，減少“未知恐懼”；3放松訓(xùn)練：指導(dǎo)正念呼吸（閉目專注呼吸10分鐘/次，2次/日），播放輕音樂(lè)緩解緊張情緒。406并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腳氣病性心臟病若未及時(shí)干預(yù)，可能進(jìn)展為嚴(yán)重心衰、心律失常，甚至心源性休克。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：急性左心衰竭觀察要點(diǎn)：突發(fā)極度呼吸困難（呼吸＞30次/分）、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、聽(tīng)診滿肺濕啰音；護(hù)理措施：立即取端坐位、雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精）；遵醫(yī)囑予毛花苷丙0.2mg靜脈注射（增強(qiáng)心肌收縮）、嗎啡3mg靜脈注射（鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管）；5分鐘內(nèi)完成這些操作，王師傅住院期間未發(fā)生此情況。心律失常（以室性早搏多見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：心悸、頭暈、脈搏短絀；心電圖示室性期前收縮＞5次/分；護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄早搏頻率、形態(tài)；避免低鉀（監(jiān)測(cè)血鉀，維持4.0-5.0mmol/L）；若出現(xiàn)RonT現(xiàn)象（室早落在T波上），立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備除顫。周圍神經(jīng)病變加重觀察要點(diǎn)：下肢麻木、疼痛加劇，行走不穩(wěn)（閉目難立征陽(yáng)性）；護(hù)理措施：每日檢查足部皮膚（避免燙傷、擦傷）；指導(dǎo)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)10次/組，3組/日）；補(bǔ)充維生素B?的同時(shí)，加用甲鈷胺（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)）。07健康教育健康教育王師傅出院前，我們制作了“一圖讀懂”手冊(cè)，從飲食、用藥、隨訪三方面強(qiáng)化教育：飲食指導(dǎo)（核心中的核心）必吃食物：全谷物（糙米、燕麥）、豆類（紅豆、綠豆）、瘦肉（豬里脊、牛肉）、動(dòng)物內(nèi)臟（雞肝、鴨肝，每周2次，每次50g）、堅(jiān)果（花生、核桃）；慎吃食物：精白米（硫胺素在加工中流失80%）、高糖飲料（糖代謝需消耗更多維生素B?）、酒精（絕對(duì)禁忌）；烹飪技巧：避免長(zhǎng)時(shí)間煮燉（硫胺素易溶于水、不耐高溫），蔬菜急火快炒，淘米時(shí)不要過(guò)度搓洗。用藥指導(dǎo)維生素B?：需長(zhǎng)期口服（至少3個(gè)月），不可自行停藥（癥狀緩解≠維生素儲(chǔ)備充足）；01利尿劑：上午服用（避免夜間頻繁起夜），若出現(xiàn)乏力、腹脹，立即測(cè)血鉀并復(fù)診；02警惕藥物相互作用：避免與碳酸氫鈉（中和胃酸藥）同服（堿性環(huán)境破壞維生素B?）。03隨訪計(jì)劃STEP3STEP2STEP1出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查：維生素B?水平、BNP、心臟超聲；若出現(xiàn)“腳麻加重”“夜間憋醒”“尿量突然減少”，立即就診；建議加入“戒酒互助小組”，家屬監(jiān)督每日飲食（王師傅的妻子主動(dòng)要了我的微信，說(shuō)“我每天拍他的飯菜給你看”）。08總結(jié)總結(jié)送走王師傅時(shí)，他握著我的手說(shuō)：“沒(méi)想到一碗糙米飯能救心臟，以后我頓頓吃粗糧！”這句話讓我特別感慨——腳氣病性心臟病不是“絕癥”，而是“生活方式病”。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要掌握“補(bǔ)維