內(nèi)科學臨床技能支氣管哮喘診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸內(nèi)科的護理骨干，我常說“哮喘患者的每一次發(fā)作，都是一場與呼吸的‘拉鋸戰(zhàn)’”。在急診室的深夜，我見過因哮喘急性發(fā)作而蜷縮在推床上、雙手撐膝用力呼吸的老人；在病房里，也遇到過因反復(fù)咳嗽、胸悶而焦慮到失眠的年輕媽媽。支氣管哮喘，這個被世界衛(wèi)生組織列為全球最常見慢性疾病之一的“隱形殺手”，看似“來去匆匆”，實則長期困擾著約1.6億中國人——它不僅是氣道的炎癥和痙攣，更是患者生活質(zhì)量的“無形枷鎖”。這些年，隨著對哮喘病理機制的深入研究（從Th2細胞主導的Ⅰ型炎癥到精準分型），以及吸入裝置、生物制劑等治療手段的革新，臨床診療已從“單純緩解癥狀”轉(zhuǎn)向“全程控制、改善預(yù)后”。而護理工作，作為連接患者、醫(yī)生與康復(fù)的“橋梁”，在哮喘管理中扮演著不可替代的角色：從急性發(fā)作期的緊急干預(yù)，到緩解期的長期隨訪；從癥狀觀察到用藥指導，從心理支持到健康教育——每一個環(huán)節(jié)都需要護理人員以專業(yè)、耐心和溫度，幫助患者重獲“自由呼吸”的權(quán)利。前言今天，我將結(jié)合臨床真實病例，從護理視角梳理支氣管哮喘診療的全流程，希望能為同仁們提供一份“有溫度、可操作”的實踐參考。02病例介紹病例介紹去年深秋，我在呼吸科病房管過一位讓我印象深刻的患者——李女士，45歲，家庭主婦。她是在凌晨3點被120送進急診的，主訴“反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽5年，加重伴胸悶4小時”。回憶當時的場景：李女士半坐在平車上，身體前傾，雙手撐在膝蓋上，呼吸頻率32次/分，能聽到明顯的“嘶嘶”哮鳴音，說話只能斷續(xù)吐出單字：“喘……不上氣……”她的丈夫在一旁攥著她的病歷本，聲音發(fā)顫：“她平時春天犯得勤，這次降溫沒及時加衣服，半夜突然就喘起來了，噴了沙丁胺醇也不管用……”追問病史：李女士5年前因“感冒后咳嗽”首次出現(xiàn)喘息，確診為“支氣管哮喘”，但平時用藥不規(guī)律——“不發(fā)作就停藥，發(fā)作了才噴兩下”。既往有“過敏性鼻炎”史，對塵螨、貓毛過敏，家中養(yǎng)了一只貓。此次發(fā)作前2天有受涼史，夜間入睡后咳嗽加重，逐漸出現(xiàn)胸悶、呼氣性呼吸困難，自行吸入沙丁胺醇（萬托林）2噴后無緩解，凌晨2點癥狀急劇加重，無法平臥。病例介紹查體：T36.8℃，P118次/分，R32次/分，BP135/85mmHg；口唇輕度發(fā)紺，三凹征（+），雙肺滿布呼氣相哮鳴音；心率齊，未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：急診血氣分析（鼻導管吸氧2L/min）：pH7.45，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg（提示Ⅰ型呼吸衰竭）；血常規(guī)：嗜酸性粒細胞百分比12%（正常0.5%-5%）；肺功能（急性期未做）；胸部CT未見明顯感染灶。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期（重度）；過敏性鼻炎。治療方案：急診予甲潑尼龍40mg靜滴、沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化吸入、吸氧（維持SpO?≥93%），癥狀緩解后收入病房，繼續(xù)予布地奈德福莫特羅（信必可）吸入、孟魯司特鈉口服，同時完善過敏原篩查（提示塵螨+++、貓毛++）。病例介紹這個病例很典型——既有哮喘的“三性”（發(fā)作性、可逆性、氣道高反應(yīng)性），又暴露了患者對疾病認知不足、用藥依從性差的問題，而這些正是我們護理干預(yù)的重點。03護理評估護理評估面對李女士這樣的哮喘急性發(fā)作患者，護理評估必須“快而全”：既要快速識別病情嚴重程度，又要全面收集信息為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。我習慣將評估分為“動態(tài)觀察”和“系統(tǒng)收集”兩部分。動態(tài)觀察：把握“黃金10分鐘”患者剛?cè)肟茣r，我站在床邊，一邊配合醫(yī)生處理，一邊快速觀察：她的呼吸頻率是否＞30次/分？（是，32次/分）能否完整說話？（不能，只能說單字）有無三凹征？（有）心率是否＞120次/分？（118次/分，接近）這些都是判斷哮喘急性發(fā)作嚴重程度的關(guān)鍵指標（輕度：能平臥、說話成句；中度：喜坐位、說話短語；重度：前傾坐位、單字說話；危重度：不能說話、意識模糊）。同時，監(jiān)測SpO?（鼻導管2L/min下88%，經(jīng)調(diào)整為4L/min后升至94%）、血壓（135/85mmHg，無明顯升高），觀察口唇、甲床是否發(fā)紺（輕度發(fā)紺），這些信息能幫助我們判斷缺氧程度，為氧療方案提供依據(jù)。系統(tǒng)收集：從“生物-心理-社會”全方位評估待李女士癥狀稍緩解（約30分鐘后），我搬了把椅子坐在她床邊，握著她的手說：“阿姨，現(xiàn)在舒服點了嗎？咱們慢慢聊，您平時發(fā)作有啥規(guī)律？”這時候，她的緊張感放松了些，開始回憶：主觀資料：①癥狀特點：發(fā)作前常有“喉嚨發(fā)癢、連續(xù)干咳”先兆，夜間或凌晨加重；②誘因：受涼、接觸貓毛（“我家貓總睡我枕頭”）、打掃衛(wèi)生（塵螨）；③用藥史：僅備沙丁胺醇，“醫(yī)生開的信必可我覺得麻煩，沒堅持用”；④心理狀態(tài)：“每次發(fā)作都怕猝死，夜里不敢睡，現(xiàn)在看到貓都犯愁”；⑤社會支持：丈夫工作忙，平時獨自照顧家庭，壓力大。系統(tǒng)收集：從“生物-心理-社會”全方位評估客觀資料：①體征：雙肺哮鳴音（治療后3小時減弱，6小時基本消失）；②檢查：嗜酸性粒細胞升高（提示Th2型炎癥，可能對激素敏感）；過敏原篩查明確塵螨、貓毛過敏；③既往史：過敏性鼻炎（與哮喘“同一氣道，同一疾病”）；④生活環(huán)境：家中臥室地毯未定期清潔，養(yǎng)貓。通過評估，我發(fā)現(xiàn)李女士的核心問題不僅是急性發(fā)作，更是“長期管理缺失”——她對哮喘的慢性炎癥本質(zhì)不了解，誤以為“不喘就是好了”；對吸入劑的正確使用一知半解；環(huán)境中的過敏原未規(guī)避；加上心理壓力，形成了“發(fā)作-焦慮-控制差-再發(fā)作”的惡性循環(huán)。04護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，我按照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，為李女士確定了以下護理診斷（優(yōu)先排序）：02氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥導致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?68mmHg，SpO?＜90%，雙肺哮鳴音）；03清理呼吸道無效與氣道高分泌、痰液黏稠及咳嗽無力有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“喉嚨有痰咳不出來”，聽診雙肺少許濕啰音）；04焦慮與反復(fù)哮喘發(fā)作、擔心預(yù)后及生活質(zhì)量下降有關(guān)（依據(jù)：患者自述“夜里不敢睡”“看到貓就緊張”，家屬反映其近期易煩躁）；05知識缺乏（特定的）缺乏哮喘長期管理、正確用藥及過敏原規(guī)避的知識（依據(jù)：未規(guī)律使用控制藥物，吸入劑使用方法錯誤，未規(guī)避家中過敏原）。護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：氣體交換受損是急性威脅生命的首要問題，需優(yōu)先處理；清理呼吸道無效會加重通氣障礙；焦慮則可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制誘發(fā)或加重哮喘；而知識缺乏是導致疾病控制不佳的根本原因，需貫穿全程干預(yù)。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期（24小時內(nèi)）緩解癥狀、中期（住院期間）建立正確認知、長期（3個月）控制發(fā)作”的分層目標，并細化為具體措施。氣體交換受損：爭分奪秒改善氧合目標：2小時內(nèi)SpO?維持≥93%，4小時內(nèi)哮鳴音減弱，24小時內(nèi)呼吸頻率≤24次/分。措施：體位與氧療：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），增加膈肌活動度；初始予高流量鼻導管吸氧（4-6L/min），維持SpO?93%-95%（避免高濃度氧抑制呼吸驅(qū)動）；密切監(jiān)測血氣，若PaCO?進行性升高（提示呼吸肌疲勞），及時報告醫(yī)生考慮無創(chuàng)通氣。用藥觀察：沙丁胺醇霧化時，觀察心率（李女士霧化后心率升至125次/分，暫停5分鐘后緩解）；甲潑尼龍靜滴時，詢問有無胃部不適（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍）；記錄用藥后30分鐘、1小時的癥狀變化（如“霧化后15分鐘，患者自述‘喘氣順了點’，呼吸頻率降至28次/分”）。清理呼吸道無效：“內(nèi)外兼修”促進排痰目標：住院3天內(nèi)，患者能有效咳嗽，痰液變稀易咳出。措施：濕化氣道：霧化時加入生理鹽水（或聯(lián)合乙酰半胱氨酸），稀釋痰液；病房濕度維持50%-60%（使用加濕器）。指導排痰：待李女士呼吸稍平穩(wěn)后，教她“深吸氣-屏氣-爆發(fā)性咳嗽”技巧：“阿姨，先慢慢吸一口氣到肚子里，憋住2秒，然后像‘哈’一樣用力咳嗽，試試看？”（示范時配合手勢，她跟著練習幾次后，咳出少量白色黏痰）。拍背輔助：餐后2小時或霧化后，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開脊柱和肩胛骨），每次5-10分鐘，幫助松動痰液。焦慮：“共情+科普”緩解心理壓力目標：住院2天內(nèi)，患者焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）。措施：情感支持：第一次查房時，我坐在她床邊說：“我特別理解您的害怕——喘不上氣的時候，真的像被人掐住脖子一樣。但咱們現(xiàn)在用了藥，慢慢會好起來的，我陪著您。”（她眼眶紅了，說“護士，我就怕自己好不了”）。認知干預(yù)：用“哮喘控制測試（ACT）”量表解釋：“您看，現(xiàn)在發(fā)作頻繁是因為控制不好，但只要規(guī)律用藥、避開過敏原，80%的哮喘患者都能像正常人一樣生活?！蓖瑫r，讓她看病房里其他控制良好的患者視頻（“您看3床的王姐，和您一樣得哮喘，現(xiàn)在每天遛彎、跳廣場舞都沒問題”）。焦慮：“共情+科普”緩解心理壓力家屬參與：單獨和李女士的丈夫溝通：“阿姨現(xiàn)在最需要的是您的耐心——她喘的時候，您別急，慢慢拍背、遞溫水；平時多和她一起打掃房間，把貓暫時送到親戚家?！保ê髞硭刻炫闫拮幼龊粑柧殻瑑扇擞姓f有笑，李女士的情緒明顯好轉(zhuǎn)）。知識缺乏：“手把手”建立長期管理意識目標：出院前，患者能正確使用吸入裝置，復(fù)述3項以上過敏原規(guī)避方法，理解“控制藥物需長期使用”。措施：用藥教育：用模型演示信必可的使用步驟：“一旋（聽到‘咔嗒’聲）、二呼（盡量呼氣）、三吸（深慢吸氣5秒）、四屏（屏氣10秒）、五漱（清水漱口防口腔念珠菌）?！弊尷钆孔约翰僮?，我在旁糾正（她第一次忘記屏氣，第二次沒漱口）。誘因管理：和她一起列“家庭過敏原清單”：“貓暫時送走，臥室不用地毯，每周用55℃以上熱水洗床單，打掃時戴口罩。”（她記在手機備忘錄里，說“原來這些細節(jié)這么重要”）。自我監(jiān)測：教她使用峰流速儀（PEF）：“每天早上起床后測3次，取最大值，記在本子上。如果PEF低于平時的80%，說明可能要發(fā)作，得及時用藥或看醫(yī)生?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理哮喘急性發(fā)作若處理不當，可能引發(fā)呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥；長期控制不佳還會導致氣道重塑、肺功能下降。在李女士的護理中，我們重點關(guān)注了以下風險：呼吸衰竭觀察：監(jiān)測神志（是否嗜睡、煩躁）、呼吸頻率（＞30次/分且進行性加快）、SpO?（＜90%且吸氧不緩解）、血氣（PaCO?＞45mmHg提示Ⅱ型呼衰）。李女士入院時PaO?68mmHg（Ⅰ型呼衰），經(jīng)氧療和抗炎治療后，6小時復(fù)查血氣PaO?升至85mmHg，未進展為Ⅱ型。護理：保持氣道通暢，遵醫(yī)囑調(diào)整氧流量；若出現(xiàn)意識改變，立即準備無創(chuàng)通氣（李女士未發(fā)生）。氣胸觀察：突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸急促加重、患側(cè)呼吸音減弱或消失（哮喘發(fā)作時哮鳴音掩蓋，需仔細對比雙肺）。李女士住院期間未訴胸痛，雙肺呼吸音對稱，未發(fā)生氣胸。護理：避免用力咳嗽（指導有效咳嗽而非劇烈咳嗽）；若懷疑氣胸，立即通知醫(yī)生，配合行胸部X線檢查。藥物副作用觀察：激素（甲潑尼龍）可能引起血糖升高（監(jiān)測空腹血糖，李女士無異常）、胃腸道反應(yīng)（詢問有無反酸、胃痛，予泮托拉唑預(yù)防）；β?受體激動劑（沙丁胺醇）可能導致心悸（李女士霧化后心率125次/分，減慢霧化速度后緩解）。護理：用藥前告知可能的副作用，消除患者顧慮；出現(xiàn)輕微反應(yīng)時解釋“這是藥物的正常反應(yīng)，停藥后會消失”，避免患者自行停藥。07健康教育健康教育出院前一天，李女士拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕了——知道怎么用藥、怎么避開過敏的東西，心里有底了?！边@正是健康教育的意義：從“被動治療”到“主動管理”。我們?yōu)樗贫恕皞€性化教育方案”：疾病認知用通俗語言解釋：“哮喘是氣管‘過敏發(fā)炎’了，就像水管被黏液和痙攣的肌肉堵住，所以會喘。但這個炎癥是慢性的，即使不發(fā)作也得用藥‘消炎’（控制藥物），就像高血壓要長期吃降壓藥一樣?！庇盟幹笇胙b置檢查：出院前讓李女士現(xiàn)場操作信必可，確認步驟正確（旋、呼、吸、屏、漱）。03緩解藥物（沙丁胺醇）：“只有發(fā)作時用，每次最多2噴，20分鐘內(nèi)不超過6噴，噴完如果沒緩解，馬上來醫(yī)院?！?2控制藥物（信必可）：“每天2次，不管有沒有癥狀都要吸，就像給氣管‘涂藥膏’，預(yù)防發(fā)炎?！?1環(huán)境與生活方式A避過敏原：“貓送到親戚家，臥室裝防螨床罩，不用毛絨玩具，打掃時戴N95口罩?！盉預(yù)防發(fā)作：“換季時戴口罩，避免冷空氣直接刺激；流感季節(jié)打疫苗，預(yù)防感冒。”C運動建議：“緩解期可以慢跑、游泳（水溫26℃以上），但避免劇烈運動（如短跑），運動前用沙丁胺醇預(yù)防?！弊晕冶O(jiān)測與急救記錄哮喘日記：“每天記PEF值、癥狀、用藥、接觸的過敏原，復(fù)診時帶給醫(yī)生看?！奔本刃盘枺骸叭绻霈F(xiàn)‘走幾步就喘’‘說話說不全’‘嘴唇發(fā)紫’，馬上吸2噴沙丁胺醇，5分鐘后沒緩解，打120?！?8總結(jié)總結(jié)李女士出院3個月后復(fù)診，ACT評分從12分（未控制）升至24分（完全控制），PEF值穩(wěn)定在個人最佳值的85%以上。她興奮地說：“