外科學(xué)總論全身麻醉的蘇醒期管理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為手術(shù)室工作了12年的麻醉護(hù)理組長，我始終記得帶教時(shí)老師說過的那句話：“麻醉醫(yī)生的‘戰(zhàn)場’不止在誘導(dǎo)期，更在蘇醒期——這是患者從‘無意識(shí)’回歸‘生命自主’的關(guān)鍵15分鐘?！边@句話像一根弦，緊繃在每一次術(shù)后蘇醒期的護(hù)理中。全身麻醉蘇醒期，指的是從停止麻醉藥物輸入到患者意識(shí)完全恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)、能遵指令完成簡單動(dòng)作（如握手、睜眼）的階段。數(shù)據(jù)顯示，約30%的麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生在蘇醒期，低氧血癥、呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心嘔吐等并發(fā)癥，稍有疏忽就可能釀成風(fēng)險(xiǎn)。我曾目睹過這樣的場景：一臺(tái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，患者因舌后墜未及時(shí)處理，SpO?（血氧飽和度）從98%驟降至85%；也經(jīng)歷過老年患者因阿片類藥物代謝慢，蘇醒延遲2小時(shí)，家屬從“手術(shù)成功”的喜悅轉(zhuǎn)為“人怎么還沒醒”的焦慮……這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：蘇醒期管理不是“等患者自己醒”，而是一場需要多維度觀察、精準(zhǔn)干預(yù)的“生命守護(hù)戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹去年11月，我參與了一臺(tái)68歲男性患者的蘇醒期護(hù)理，這例患者至今仍讓我記憶猶新?；颊咭颉坝覀?cè)結(jié)腸癌”行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)前合并2型糖尿?。崭寡?.8mmol/L）、高血壓（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2mg/kg、芬太尼10μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg，維持用七氟醚（1.2MAC）聯(lián)合瑞芬太尼0.15μg/(kgmin)，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)10分鐘，術(shù)中出血量約80ml，補(bǔ)液1500ml（晶體1200ml+膠體300ml），未輸血。手術(shù)結(jié)束前30分鐘，麻醉醫(yī)生停用七氟醚，瑞芬太尼減至0.05μg/(kgmin)；術(shù)畢前10分鐘，靜注新斯的明2mg+阿托品0.5mg拮抗肌松。患者被送入PACU（麻醉后恢復(fù)室）時(shí)，自主呼吸恢復(fù)，但呼吸淺快（頻率28次/分），病例介紹呼之能睜眼但無法持續(xù)，GCS評(píng)分11分（睜眼3分、語言3分、運(yùn)動(dòng)5分），SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），血壓155/95mmHg，心率98次/分，體溫35.8℃（術(shù)中未用保溫措施）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的評(píng)估必須“快而全”。我一邊記錄數(shù)據(jù)，一邊快速完成系統(tǒng)評(píng)估：1.意識(shí)狀態(tài)：患者能睜眼但反應(yīng)遲鈍，不能準(zhǔn)確回答“今天幾月”“你叫什么”，GCS評(píng)分11分（正常15分），提示意識(shí)未完全恢復(fù)，存在蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)。2.呼吸功能：呼吸頻率28次/分（正常12-20次/分），節(jié)律不規(guī)整，聽診雙肺呼吸音清但偏弱，未聞及干濕啰音；SpO?92%（目標(biāo)≥95%），提示存在低氧血癥；下頜松弛，有輕度打鼾聲，考慮舌后墜導(dǎo)致上呼吸道梗阻。3.循環(huán)功能：血壓155/95mmHg（基礎(chǔ)值130/80mmHg），心率98次/分（基礎(chǔ)值70-80次/分），可能與疼痛、蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)；末梢溫暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒（正?！?秒），提示循環(huán)灌注尚可。護(hù)理評(píng)估4.體溫：35.8℃（低體溫定義為＜36℃），術(shù)中長時(shí)間暴露腹腔、輸入未加溫液體是主因，低體溫會(huì)延緩藥物代謝、增加感染風(fēng)險(xiǎn)。5.疼痛與舒適度：患者眉頭緊皺，對(duì)按壓切口有躲避反應(yīng)，NRS疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）5分（0-10分），提示中度疼痛，可能影響呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。6.其他：留置尿管通暢，尿量200ml（術(shù)中共4小時(shí)），符合尿量≥0.5ml/(kgh)；無皮膚壓瘡、管路脫落等情況。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后列出以下護(hù)理診斷：2低效性呼吸型態(tài)：與舌后墜、低體溫導(dǎo)致呼吸肌功能抑制有關(guān)（目標(biāo)：30分鐘內(nèi)SpO?≥95%，呼吸頻率12-20次/分）。3急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物代謝后痛覺恢復(fù)有關(guān)（目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分）。4體溫過低：與術(shù)中暴露、液體未加溫有關(guān)（目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)體溫升至36.5℃）。5潛在并發(fā)癥：蘇醒延遲：與高齡、糖尿病導(dǎo)致藥物代謝減慢有關(guān)（目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分≥14分）。6焦慮（家屬）：與患者未完全蘇醒、對(duì)病情不了解有關(guān)（目標(biāo)：30分鐘內(nèi)家屬情緒平穩(wěn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理措施必須“有的放矢”，我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了具體方案：改善低效性呼吸型態(tài)開放氣道：立即調(diào)整體位為側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)），用雙手托下頜（拇指推下頜角，食指提頦部），聽到打鼾聲消失后，改置口咽通氣管（選擇長度為門齒至下頜角的距離，約10cm），觀察SpO?升至95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。呼吸支持：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及SpO?，每5分鐘記錄1次；若SpO?仍＜95%，改為面罩吸氧（6L/min），必要時(shí)輔助呼吸（手控呼吸囊，頻率12次/分，潮氣量6-8ml/kg）。促進(jìn)排痰：患者咳嗽反射弱，予霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德1mg），輕叩背部（從下往上、由外向內(nèi)），刺激咳嗽排痰。緩解急性疼痛藥物鎮(zhèn)痛：聯(lián)系麻醉醫(yī)生，靜注地佐辛5mg（阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)呼吸抑制輕），10分鐘后評(píng)估NRS評(píng)分降至3分，患者眉頭舒展，呼吸頻率降至22次/分。非藥物干預(yù)：調(diào)整體位為半臥位（床頭抬高30），減少切口張力；用溫毛巾輕敷腹部（避開切口），分散注意力；播放輕柔音樂（患者術(shù)前提過喜歡民歌），降低應(yīng)激反應(yīng)。糾正體溫過低主動(dòng)復(fù)溫：使用充氣式保溫毯（設(shè)置溫度40℃）覆蓋胸背部，下肢包裹保暖棉墊；將輸入液體加溫至37℃（剩余補(bǔ)液約500ml）。監(jiān)測體溫：每15分鐘用紅外耳溫槍測量體溫，30分鐘后升至36.2℃，1小時(shí)后36.5℃，達(dá)到目標(biāo)。預(yù)防蘇醒延遲加速藥物代謝：患者糖尿病可能影響肝腎功能（術(shù)前肌酐78μmol/L，正常），予靜注納洛酮0.1mg（拮抗阿片類藥物殘余作用），同時(shí)靜脈輸注葡萄糖500ml+維生素C2g（促進(jìn)藥物代謝）。刺激覺醒：每2分鐘呼喚患者姓名，“張師傅，醒醒，咱們手術(shù)做完了，現(xiàn)在在恢復(fù)室，您攥攥我的手”；用棉簽輕觸雙側(cè)角膜（避免損傷），觀察眨眼反射是否靈敏。1小時(shí)后，患者能準(zhǔn)確回答“今天11月15日”“我叫張力”，GCS評(píng)分14分；2小時(shí)后完全清醒，能遵指令伸舌、抬腿，評(píng)分15分。緩解家屬焦慮及時(shí)溝通：PACU規(guī)定家屬不能入內(nèi)，但我們每15分鐘通過電話向患者女兒反饋：“張阿姨，您父親現(xiàn)在SpO?97%，呼吸平穩(wěn)，已經(jīng)能認(rèn)人了，再過半小時(shí)就能送回病房?！鼻楦兄С郑夯颊吲畠簱?dān)心“醒不過來”，我解釋：“爺爺年齡大，藥物代謝慢，但我們一直在監(jiān)測，現(xiàn)在各項(xiàng)指標(biāo)都在好轉(zhuǎn)，您別太著急。”同時(shí)分享類似病例：“上個(gè)月有位70歲的爺爺，也是結(jié)腸癌手術(shù)，蘇醒時(shí)間和您父親差不多，現(xiàn)在恢復(fù)得很好。”30分鐘后，家屬情緒明顯平穩(wěn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理蘇醒期并發(fā)癥像“暗礁”，需要“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合這例患者，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類并發(fā)癥：低氧血癥表現(xiàn)：SpO?＜95%，呼吸淺快或不規(guī)則，口唇發(fā)紺。護(hù)理：除了開放氣道、調(diào)整吸氧方式，還要排查是否有痰液阻塞（聽診肺部）、氣胸（單側(cè)呼吸音消失）、肺不張（觸覺語顫減弱）。本例患者因舌后墜導(dǎo)致低氧，經(jīng)托下頜和口咽通氣管后改善。蘇醒延遲表現(xiàn)：術(shù)后超過30分鐘未恢復(fù)意識(shí)（排除腦梗死、低血糖等）。護(hù)理：監(jiān)測血糖（本例患者術(shù)后2小時(shí)測血糖6.2mmol/L，正常），檢查是否有肌松殘留（抬頭試驗(yàn)：能抬頭5秒以上為肌松恢復(fù)），必要時(shí)復(fù)查血?dú)猓ū纠獨(dú)鈖H7.38，PaCO?42mmHg，正常）。通過納洛酮拮抗和刺激覺醒，患者順利蘇醒。惡心嘔吐（PONV）高危因素：阿片類藥物使用、腹腔鏡手術(shù)（CO?氣腹）、女性（本例為男性，風(fēng)險(xiǎn)較低）。護(hù)理：預(yù)防性靜注昂丹司瓊4mg，觀察患者無惡心表現(xiàn)，未發(fā)生嘔吐。高血壓與心動(dòng)過速表現(xiàn)：血壓＞基礎(chǔ)值20%，心率＞100次/分。護(hù)理：排除疼痛（本例疼痛緩解后血壓降至140/85mmHg）、低氧（SpO?正常后心率降至85次/分），若持續(xù)升高，可遵醫(yī)囑靜注艾司洛爾0.5mg/kg（控制心率）或尼卡地平1mg（控制血壓）。07健康教育健康教育患者蘇醒后，我們轉(zhuǎn)入病房前的最后一步是“把‘安心’交給家屬”。針對(duì)本例患者，健康教育分3層：1.對(duì)患者（意識(shí)清醒但未完全恢復(fù)）：“張師傅，您現(xiàn)在回病房了，盡量側(cè)著睡，有痰要輕輕咳出來（手按住肚子切口），如果覺得疼或者喘不上氣，馬上按床頭呼叫鈴?！?.對(duì)家屬：“阿姨，您注意觀察他的呼吸——如果呼吸又快又淺，或者嘴唇發(fā)紫，要馬上叫護(hù)士；他今天可能會(huì)有點(diǎn)困，是正常的，但如果叫不醒，一定要通知我們。術(shù)后6小時(shí)可以喝溫水，12小時(shí)后吃粥，別吃油膩的?！苯】到逃?.對(duì)病房護(hù)士（交接重點(diǎn)）：“患者蘇醒期有低體溫史，注意保暖；用了地佐辛鎮(zhèn)痛，觀察是否有頭暈、惡心；術(shù)后2小時(shí)測一次血糖（糖尿病史），目標(biāo)控制在7-10mmol/L?！?8總結(jié)總結(jié)這例患者的蘇醒期護(hù)理，讓我再次體會(huì)到“細(xì)節(jié)決定安全”——一個(gè)托下頜的動(dòng)作、一次體溫的監(jiān)測、一句對(duì)家屬的解釋，都可能成為避免風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。蘇醒期管理