抗菌藥物淺談

（呼吸科專題）蒙龍

1、革蘭氏陽性菌肺炎球菌/鏈球菌金黃色葡萄球菌/表皮葡萄球菌腸球菌(糞腸球菌、屎腸球菌)2、革蘭氏陰性菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌

一、呼吸系統(tǒng)疾病常見病原菌

3、非發(fā)酵菌3劍客銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌4、非典型病原菌衣原體、支原體、軍團菌不同時期發(fā)生HAP可能的病原菌早期中期晚期鏈球菌流感桿菌

MSSA&MRSA腸桿菌肺克、大腸銅綠不動桿菌嗜麥芽假單胞菌入院天數(shù)d1d3d5d10d15d202005ATS/IDSA指南

二、抗菌藥物：分類、作用機制和特點抗生素分類β內(nèi)酰胺類：青霉素類頭孢類

其他1、青霉素類耐酸青霉素：青霉素V耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林廣譜半合成青霉素：無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林（氨基青霉素）有抗假單胞活性：羧芐西林、替卡西林、哌拉西林

青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感銅綠青G+++-±±-耐酶青+++++---氨青++-+++-哌拉++-+~++++++++不產(chǎn)酶G＋：肺炎球菌/鏈球菌產(chǎn)酶葡：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA），甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌（MSSE）腸球菌：屎/糞腸球菌

2、頭孢菌素類

一代：對青霉素酶穩(wěn)定，主要用于敏感G+/G-菌一代頭孢抗菌譜與耐酶青抗菌譜相似（G+），但對流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯有效（G-）與氨青相似/稍強。我院品種：頭孢唑林

第二代頭孢菌素：對G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分G-桿菌較第一代強。我院品種：頭孢呋辛

第三代頭孢菌素：針對敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染。（大腸埃希菌;卡他莫拉菌;肺炎克雷伯菌;流感嗜血桿菌;陰溝腸桿菌）注：鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。無抗銅綠活性：頭孢唑肟，頭孢曲松抗銅綠活性：頭孢哌酮，頭孢他啶近年來革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)ESBLs和AmpC酶增多，三代頭孢菌素不宜用于上述產(chǎn)酶株感染第四代頭孢菌素：對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，由于對染色體介導的AmpC酶穩(wěn)定，對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等非發(fā)酵糖類菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿對金葡菌、肺炎鏈球菌等的作用較第三代頭孢菌素略強常用品種：頭孢吡肟頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢克肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南，窄譜，對G-菌強大的活性。青霉素之間無交叉過敏反應耐藥酶？青霉素酶：其水解底物是青霉素G和氨基青霉素ESBLs酶（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）:水解底物是青霉素類、頭孢菌素類（包括頭孢噻肟和頭孢他啶）及非典型β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）。青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感,臨床上也應視為耐藥,原則上不選用。（多見于G-桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯菌最常見。）耐藥酶？AmpC酶:對頭霉素，I、II、III代頭孢，青霉素、氨曲南、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對碳青霉烯類敏感。區(qū)別：AmpC酶與ESBL都對碳青霉烯類敏感。但ESBLS對頭霉素和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)胺酶抑制劑也敏感，對4代頭孢大多數(shù)不敏感，而AmpC酶對頭霉素和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感，對4代頭孢敏感。

產(chǎn)ESBL與AmpC的耐藥譜差別ESBLAmpC

耐藥譜 多重 多重對三代頭孢 多耐藥 耐藥頭孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥哌拉/他唑巴坦 大多敏感 耐藥頭霉素 大多敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感 敏感酶抑制劑拮抗β內(nèi)酰胺酶，我院品種:克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦。阿莫西林克拉維酸，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，哌拉西林他唑巴坦鈉。功能：1、使耐藥菌的細菌敏感2、使天然耐藥的細菌敏感3、抗菌作用使耐藥菌的細菌敏感肺炎克雷伯,ESBLs(-)→哌拉西林（+），哌拉西林他唑巴坦（+）肺炎克雷伯,ESBLs(+)→哌拉西林（-），哌拉西林他唑巴坦（+）使天然耐藥的細菌敏感阿莫西林-阿莫西林克拉維酸鉀

阿莫西林阿莫西林克拉維酸鉀MSSA-+流感嗜血桿菌++大腸埃希菌++卡他莫拉-+肺炎克雷伯（ESBL-）-+肺炎克雷伯（ESBL+）--MSSA→哌拉西林（-），哌拉西林他唑巴坦（+）抗菌作用舒巴坦→鮑曼不動桿菌其他β內(nèi)酰胺類－頭霉素類抗菌譜及抗菌活性：同第二代頭孢菌素最突出特點：抗厭氧菌作用強于所有頭孢菌素，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶包括ESBLs穩(wěn)定常用藥物：頭孢西丁適用于需氧菌和厭氧菌所致的混合感染頭霉素類易誘導細菌產(chǎn)生誘導酶(AmpC酶),從而出現(xiàn)耐藥。其他β內(nèi)酰胺類－碳青霉烯類抗菌譜廣，對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，適用于革蘭陰性桿菌重癥感染、醫(yī)院感染、脆弱擬桿菌合并的混合感染對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定（

AmpC和ESBLs酶均穩(wěn)定）對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差我院品種：亞胺培南西司他丁、帕尼培南倍他米隆、美羅培南氨基糖苷類（1）對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結(jié)核分枝桿菌有強大作用。（2）對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌/腸球菌屬亦有作用者，如慶大霉素、阿米卡星、依替米星。腸桿菌科細菌:卡他莫拉，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌，肺炎克雷伯（ESBL），陰溝腸桿菌。厭氧菌，肺炎球菌，鏈球菌差多用于聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。新大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應亦較少、臨床適應證有所擴大。阿奇霉素G+（與耐酶青霉素/一代頭孢相似）：不產(chǎn)酶G＋,產(chǎn)酶葡。G-（與一代頭孢相似）：卡他莫拉菌，流感嗜血桿菌。肺炎克雷伯無效。軍團菌、肺炎支原體或衣原體有效。氟喹諾酮類氟喹諾酮類抗菌譜及適應癥常用品種：第三代、第四代喹諾酮類(呼吸喹諾酮類)常用品種：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星抗菌譜：第一、二代：毒副作用限制使用新氟喹諾酮類藥物：抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體（結(jié)核）抗菌譜廣。吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應；一些品種可一天一次給藥。國外列為社區(qū)肺炎一線藥物

1、革蘭氏陽性菌

肺炎球菌/鏈球菌

金黃色葡萄球菌/表皮葡萄球菌(MSSA,MSSE)糞腸球菌2、革蘭氏陰性菌

大腸埃希菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌流感嗜血桿菌

一、呼吸系統(tǒng)疾病常見病原菌

3、非典型病原菌衣原體、支原體、軍團菌、TB4、非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌（±）鮑曼不動桿菌（±）嗜麥芽窄食單胞菌（±~+）其他：MRSA莫西沙星（±）銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星（+）糖肽類常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA)、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS)、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者?？诜糜诮?jīng)甲硝唑治療無效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。耐甲氧西林葡萄球菌青霉素青霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合抗生素、頭孢類和碳青酶烯類：S青霉素R苯唑西林S青霉素酶穩(wěn)定青霉素（苯唑西林）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合抗生素、頭孢類和碳青酶烯類：S苯唑西林R所有β內(nèi)酰胺類R

青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感銅綠青G+++-±±-耐酶青+++++---氨青++-+++-哌拉++-+~++++++++噁唑酮類-利奈唑胺對革蘭氏陽性球菌有強大的抗菌活性，對耐甲氧西林葡萄球菌、對萬古霉素耐藥的腸球菌和對青霉素耐藥的鏈球菌仍有一定的抗菌活性。用于治療革蘭氏陽性球菌包括耐藥菌株引起的各種感染，尤其是VRE目前唯一有效藥（國內(nèi)）MRSA:萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，利奈唑胺。補充問題：頭孢菌素的皮試問題1、頭孢類抗菌藥禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史的患者。2、患者無青霉素類、頭孢類藥物及其他過敏史，建議不做皮試。藥物說明書有明確皮試要求者除外。（我院現(xiàn)有的抗菌藥物中僅有：頭孢曲松鈉，1g/支，說明書要求任何患者給藥前需進行過敏實驗。）3、患者對青霉素嚴重過敏（比如：過敏性休克）或有即刻反應史，應禁用頭孢類抗菌藥。4、患者對青霉素類一般過敏，可根據(jù)病情慎重的選擇頭孢類抗菌藥，并使用頭孢類原藥做皮試。泰能劑量呼吸道標本：痰液，纖支鏡灌洗液/抽吸液細菌構(gòu)成比（%）2013年1-6月