慢性病管理中醫(yī)療與社區(qū)協(xié)同策略演講人01慢性病管理中醫(yī)療與社區(qū)協(xié)同策略02引言：慢性病管理的時(shí)代挑戰(zhàn)與協(xié)同必然03構(gòu)建“三位一體”協(xié)同機(jī)制，夯實(shí)制度根基04創(chuàng)新“全周期”服務(wù)模式，提升管理效能05依托“智慧化”技術(shù)支撐，打破時(shí)空壁壘06完善“多層次”保障體系，確保長效運(yùn)行07結(jié)語：協(xié)同共治，構(gòu)建慢性病管理新生態(tài)目錄01慢性病管理中醫(yī)療與社區(qū)協(xié)同策略02引言：慢性病管理的時(shí)代挑戰(zhàn)與協(xié)同必然引言：慢性病管理的時(shí)代挑戰(zhàn)與協(xié)同必然當(dāng)前，我國正面臨慢性病負(fù)擔(dān)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?！吨袊圆》乐沃虚L期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億、慢性阻塞性肺疾病患者近1億，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，且呈逐年上升趨勢。慢性病具有病程長、并發(fā)癥多、需長期管理等特點(diǎn)，傳統(tǒng)“以醫(yī)院為中心”的單向醫(yī)療模式已難以滿足患者需求——醫(yī)院聚焦急性期治療，社區(qū)服務(wù)能力薄弱，患者往返醫(yī)院成本高、依從性差，健康管理“碎片化”問題突出。我曾參與社區(qū)高血壓管理調(diào)研，遇到一位72歲的獨(dú)居老人王大爺，患有高血壓10年，因行動(dòng)不便每月僅能前往醫(yī)院開藥，血壓常波動(dòng)在180/110mmHg以上。直到社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)啟動(dòng)后，醫(yī)生每月上門隨訪、調(diào)整用藥，并通過智能血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測，半年后王大爺血壓穩(wěn)定在130/85mmHg，老人拉著我的手說：“現(xiàn)在不用總擠公交往醫(yī)院跑了，在家門口就能管好病，心里踏實(shí)多了?！边@個(gè)案例讓我深刻認(rèn)識到：醫(yī)療與社區(qū)的協(xié)同，不是簡單的資源疊加，而是破解慢性病管理困境的“金鑰匙”。引言：慢性病管理的時(shí)代挑戰(zhàn)與協(xié)同必然協(xié)同的本質(zhì)是通過機(jī)制創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的效能：醫(yī)院提供技術(shù)支撐和疑難診療，社區(qū)承擔(dān)基礎(chǔ)管理和健康促進(jìn)，二者形成“治療-康復(fù)-長期照護(hù)”的連續(xù)服務(wù)鏈條。本文將從機(jī)制構(gòu)建、服務(wù)模式、技術(shù)支撐、保障體系四個(gè)維度，系統(tǒng)探討慢性病管理中醫(yī)療與社區(qū)協(xié)同的策略路徑，為構(gòu)建“以患者為中心”的整合型服務(wù)體系提供理論參考。03構(gòu)建“三位一體”協(xié)同機(jī)制，夯實(shí)制度根基構(gòu)建“三位一體”協(xié)同機(jī)制，夯實(shí)制度根基醫(yī)療與社區(qū)協(xié)同的首要任務(wù)是打破機(jī)構(gòu)壁壘，建立權(quán)責(zé)清晰、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的協(xié)同機(jī)制。這需要從頂層設(shè)計(jì)、基層分工、流程互通三個(gè)層面同步推進(jìn)，形成“政策聯(lián)動(dòng)-責(zé)任共擔(dān)-信息互通”的制度閉環(huán)。頂層設(shè)計(jì)：多部門聯(lián)動(dòng)的政策協(xié)同體系慢性病管理涉及醫(yī)療、醫(yī)保、民政、財(cái)政等多個(gè)領(lǐng)域，單一部門難以推動(dòng)協(xié)同落地。需建立跨部門協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)小組，由衛(wèi)生健康委牽頭，醫(yī)保局、財(cái)政局、民政局、街道辦等共同參與，將協(xié)同管理納入地方政府績效考核，形成“政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與”的工作格局。頂層設(shè)計(jì)：多部門聯(lián)動(dòng)的政策協(xié)同體系政策協(xié)同：從“各自為政”到“政策合力”醫(yī)保支付政策是協(xié)同的“指揮棒”。可探索“總額預(yù)付+按人頭付費(fèi)”的復(fù)合支付方式，對高血壓、糖尿病等慢性病患者，醫(yī)保按人頭將部分費(fèi)用預(yù)付給社區(qū)，社區(qū)負(fù)責(zé)患者的日常管理和轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)，超支不補(bǔ)、結(jié)余留用，激勵(lì)社區(qū)主動(dòng)控制醫(yī)療成本、提升管理效果。例如，上海市試點(diǎn)“社區(qū)慢性病管理包”，醫(yī)保對簽約患者按每人每年360元標(biāo)準(zhǔn)支付，覆蓋基本藥物、健康管理等服務(wù)，社區(qū)通過規(guī)范管理減少不必要的住院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸?jié)約與患者獲益的雙贏。財(cái)政政策需向社區(qū)傾斜，設(shè)立慢性病協(xié)同管理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于社區(qū)設(shè)備購置（如智能血壓計(jì)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測儀）、人員培訓(xùn)和信息平臺建設(shè)。同時(shí)，對醫(yī)院下轉(zhuǎn)的慢性病患者，醫(yī)?？商岣呱鐓^(qū)報(bào)銷比例（如較醫(yī)院提高10%-15%），引導(dǎo)患者“康復(fù)回社區(qū)”。頂層設(shè)計(jì)：多部門聯(lián)動(dòng)的政策協(xié)同體系標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“規(guī)范指引”制定《慢性病醫(yī)療與社區(qū)協(xié)同管理服務(wù)規(guī)范》，明確協(xié)同服務(wù)的邊界和流程。例如，針對高血壓管理，規(guī)范需明確社區(qū)首診標(biāo)準(zhǔn)（血壓≥140/90mmHg或已確診需用藥）、醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征（懷疑繼發(fā)性高血壓、合并靶器官損害等）、社區(qū)隨訪頻次（穩(wěn)定患者每季度1次，不穩(wěn)定患者每月1次）等，避免“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)、不該轉(zhuǎn)亂轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象。基層落地：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)的責(zé)任分工協(xié)同機(jī)制需落實(shí)到具體機(jī)構(gòu)，明確醫(yī)院與社區(qū)的功能定位，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)勢互補(bǔ)、錯(cuò)位發(fā)展”?；鶎勇涞兀横t(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)的責(zé)任分工二級以上醫(yī)院：技術(shù)支撐與疑難兜底醫(yī)院應(yīng)聚焦“高精尖”服務(wù)，承擔(dān)三方面職責(zé)：一是疑難重癥診療，如糖尿病酮癥酸中毒、高血壓急癥等；二是技術(shù)指導(dǎo)，通過“專家下沉”“遠(yuǎn)程帶教”提升社區(qū)醫(yī)生慢性病管理能力；三是人才培養(yǎng)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建“全科醫(yī)生培訓(xùn)基地”，開展慢性病管理專項(xiàng)進(jìn)修。例如，北京協(xié)和醫(yī)院與周邊10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“醫(yī)聯(lián)體”，每周派內(nèi)分泌科、心血管科專家到社區(qū)坐診，同時(shí)接收社區(qū)醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)，兩年內(nèi)社區(qū)糖尿病規(guī)范管理率從35%提升至68%。基層落地：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)的責(zé)任分工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：基礎(chǔ)管理與健康守門社區(qū)是慢性病管理的“主陣地”，需承擔(dān)“篩查-干預(yù)-隨訪-康復(fù)”全流程服務(wù)：一是開展慢性病高危人群篩查（如35歲以上居民首診測血壓、血糖），建立健康檔案；二是為確診患者提供基礎(chǔ)治療（如開具慢性病長處方）、用藥指導(dǎo)；三是實(shí)施個(gè)性化健康管理，結(jié)合患者生活習(xí)慣制定飲食、運(yùn)動(dòng)方案；四是開展康復(fù)指導(dǎo)，如腦卒中后遺癥患者的肢體功能訓(xùn)練。需注意的是，社區(qū)服務(wù)需避免“大而全”，應(yīng)聚焦高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病，形成“一病一策”的管理特色。雙向轉(zhuǎn)診：標(biāo)準(zhǔn)化流程與信息互通雙向轉(zhuǎn)診是協(xié)同的核心樞紐，需建立“無縫銜接”的轉(zhuǎn)診機(jī)制，確?；颊咴诓煌瑱C(jī)構(gòu)間流動(dòng)時(shí)服務(wù)連續(xù)。雙向轉(zhuǎn)診：標(biāo)準(zhǔn)化流程與信息互通轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：量化指標(biāo)與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合制定《慢性病雙向轉(zhuǎn)診指南》，明確“社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院”和“醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)”的指征。例如：-社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院：連續(xù)3次隨訪血壓控制不佳（≥160/100mmHg）、出現(xiàn)胸痛、視物模糊等高血壓急癥癥狀；血糖監(jiān)測空腹血糖＞13.9mmol/L或伴酮癥，需調(diào)整治療方案。-醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)：急性期治療結(jié)束（如心肌梗死病情穩(wěn)定2周后）、慢性病并發(fā)癥控制達(dá)標(biāo)（如糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后）、需長期康復(fù)訓(xùn)練（如骨關(guān)節(jié)炎患者）。雙向轉(zhuǎn)診：標(biāo)準(zhǔn)化流程與信息互通信息平臺：打破“信息孤島”建立區(qū)域醫(yī)療信息平臺，整合醫(yī)院電子病歷、社區(qū)健康檔案、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)互通、共享互認(rèn)”。轉(zhuǎn)診時(shí)，社區(qū)醫(yī)生通過平臺調(diào)取患者既往診療記錄，醫(yī)院醫(yī)生可查看社區(qū)隨訪數(shù)據(jù)，避免重復(fù)檢查。例如，廣州市番禺區(qū)區(qū)域信息平臺已實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)23家醫(yī)院、89家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)互通，患者轉(zhuǎn)診平均等待時(shí)間從3天縮短至4小時(shí)。04創(chuàng)新“全周期”服務(wù)模式，提升管理效能創(chuàng)新“全周期”服務(wù)模式，提升管理效能機(jī)制協(xié)同是基礎(chǔ)，服務(wù)協(xié)同是核心。需以患者需求為導(dǎo)向，構(gòu)建“預(yù)防-治療-康復(fù)-長期照護(hù)”的全周期服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)從“疾病治療”向“健康管理”的轉(zhuǎn)變。家庭醫(yī)生簽約：個(gè)性化健康“管家”家庭醫(yī)生是醫(yī)療與社區(qū)協(xié)同的“紐帶”，通過簽約服務(wù)為患者提供連續(xù)、綜合的健康管理。家庭醫(yī)生簽約：個(gè)性化健康“管家”簽約服務(wù)包：按需定制，精準(zhǔn)服務(wù)針對慢性病患者特點(diǎn)，設(shè)計(jì)“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”的組合服務(wù)。基礎(chǔ)包覆蓋所有簽約患者，包括：①每月1次血壓/血糖免費(fèi)測量；②每季度1次健康評估（包括生活方式、用藥依從性等）；③每年1次免費(fèi)體檢（含肝腎功能、眼底檢查等）；④24小時(shí)健康咨詢。個(gè)性包則根據(jù)患者病情定制，如糖尿病患者增加“糖化血紅蛋白檢測”“營養(yǎng)師一對一指導(dǎo)”，高血壓合并腦卒中患者增加“康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)”。浙江省杭州市推行“家庭醫(yī)生簽約+醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合”服務(wù)，簽約慢性病患者可享受“三優(yōu)先”（優(yōu)先就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、優(yōu)先家庭病床），簽約率提升至65%，患者滿意度達(dá)92%。家庭醫(yī)生簽約：個(gè)性化健康“管家”簽約團(tuán)隊(duì)：多學(xué)科協(xié)作，專業(yè)支撐家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由“全科醫(yī)生+護(hù)士+公衛(wèi)人員+藥師+健康管理師”組成，必要時(shí)邀請中醫(yī)、康復(fù)、心理等專科醫(yī)生參與。例如，針對老年高血壓患者，團(tuán)隊(duì)可提供“降壓藥+中醫(yī)調(diào)理+心理疏導(dǎo)”的綜合服務(wù)，解決患者“失眠、焦慮”等共病問題。慢性病隨訪管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測與主動(dòng)干預(yù)隨訪是慢性病管理的“生命線”，需從“被動(dòng)等待”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)干預(yù)”，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)并采取措施。慢性病隨訪管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測與主動(dòng)干預(yù)分級隨訪：按風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)施策根據(jù)患者病情控制情況，將慢性病患者分為高風(fēng)險(xiǎn)（血壓/血糖控制不達(dá)標(biāo)、有并發(fā)癥）、中風(fēng)險(xiǎn)（血壓/血糖控制達(dá)標(biāo)但波動(dòng)大）、低風(fēng)險(xiǎn)（長期穩(wěn)定控制），制定差異化的隨訪頻次和內(nèi)容。例如：-高風(fēng)險(xiǎn)患者：家庭醫(yī)生每周電話隨訪1次，每月上門隨訪1次，聯(lián)合醫(yī)院專家調(diào)整治療方案；-中風(fēng)險(xiǎn)患者：每2周電話隨訪1次，每2個(gè)月社區(qū)隨訪1次；-低風(fēng)險(xiǎn)患者：每月電話隨訪1次，每季度社區(qū)隨訪1次。慢性病隨訪管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測與主動(dòng)干預(yù)智能監(jiān)測：技術(shù)賦能實(shí)時(shí)預(yù)警為高風(fēng)險(xiǎn)患者配備智能設(shè)備（如智能血壓計(jì)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測儀），數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至家庭醫(yī)生工作站。當(dāng)患者血壓＞180/110mmHg或血糖＜3.9mmol/L時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警，家庭醫(yī)生10分鐘內(nèi)電話聯(lián)系患者，指導(dǎo)緊急處理，降低急性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。健康教育與自我管理：賦能患者主體慢性病管理需“醫(yī)患共建”，通過健康教育和自我管理支持，讓患者從“被動(dòng)接受者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理者”。健康教育與自我管理：賦能患者主體社區(qū)健康課堂：通俗易懂，貼近生活每月開展“慢性病防治大講堂”，邀請醫(yī)院專家、社區(qū)醫(yī)生、營養(yǎng)師等授課，內(nèi)容聚焦“實(shí)用技能”，如“高血壓患者如何限鹽”“糖尿病食譜搭配”“運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制”等。同時(shí)，發(fā)放圖文并茂的《慢性病自我管理手冊》，用漫畫、順口溜等形式解讀專業(yè)知識，提高居民接受度。健康教育與自我管理：賦能患者主體患者自我管理小組：互助支持，共同成長在社區(qū)成立“高血壓俱樂部”“糖友之家”等患者互助小組，定期組織經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)、技能競賽（如“低鹽烹飪大賽”“步數(shù)打卡挑戰(zhàn)賽”）。研究表明，參與自我管理小組的糖尿病患者，血糖控制達(dá)標(biāo)率可提高20%-30%，因?yàn)榛颊咴谕楣膭?lì)下更易堅(jiān)持健康生活方式。05依托“智慧化”技術(shù)支撐，打破時(shí)空壁壘依托“智慧化”技術(shù)支撐，打破時(shí)空壁壘信息技術(shù)的快速發(fā)展為醫(yī)療與社區(qū)協(xié)同提供了新工具，通過“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”，可打破時(shí)空限制，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的便捷化、精準(zhǔn)化。電子健康檔案：全生命周期數(shù)據(jù)整合電子健康檔案是協(xié)同服務(wù)的“數(shù)據(jù)基石”，需實(shí)現(xiàn)“一人一檔、動(dòng)態(tài)更新、全程共享”。檔案內(nèi)容應(yīng)涵蓋：①基本信息（年齡、性別、家族史）；②疾病診療史（診斷時(shí)間、用藥記錄、手術(shù)史）；③隨訪數(shù)據(jù)（血壓、血糖、用藥依從性）；④生活習(xí)慣（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙飲酒情況）。通過大數(shù)據(jù)分析，可識別高危人群（如肥胖、高血壓家族史人群），提前干預(yù)；同時(shí)為醫(yī)生提供決策支持，例如根據(jù)患者歷史血糖數(shù)據(jù)，推薦最適合的降糖藥物組合。遠(yuǎn)程醫(yī)療：優(yōu)質(zhì)資源下沉社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療是解決社區(qū)服務(wù)能力不足的有效途徑，通過“線上+線下”結(jié)合，讓患者在家門口享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療：優(yōu)質(zhì)資源下沉社區(qū)遠(yuǎn)程會(huì)診：社區(qū)“連”上醫(yī)院專家社區(qū)醫(yī)生通過遠(yuǎn)程會(huì)診平臺向醫(yī)院專家提交患者病例（含病史、檢查結(jié)果、隨訪記錄），專家在線給出診療意見，幫助社區(qū)解決“看不了”的問題。例如，基層醫(yī)生遇到糖尿病患者出現(xiàn)“下肢麻木”，可通過遠(yuǎn)程會(huì)診請內(nèi)分泌科、神經(jīng)科專家聯(lián)合會(huì)診，判斷是否為糖尿病周圍神經(jīng)病變，并制定治療方案。遠(yuǎn)程醫(yī)療：優(yōu)質(zhì)資源下沉社區(qū)遠(yuǎn)程監(jiān)測：數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)“傳”到醫(yī)生端為慢性病患者配備智能穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀），設(shè)備自動(dòng)采集心率、血壓、血糖等數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)傳輸至社區(qū)醫(yī)生工作站。醫(yī)生通過數(shù)據(jù)趨勢分析，及時(shí)調(diào)整管理策略。例如，某患者連續(xù)3天夜間血壓升高，醫(yī)生可電話詢問是否因睡前飲水過多或停藥，并指導(dǎo)調(diào)整用藥時(shí)間。移動(dòng)健康應(yīng)用：便捷的互動(dòng)與管理工具移動(dòng)健康A(chǔ)PP（如“健康云”“社區(qū)通”）是患者與醫(yī)生的“溝通橋梁”，具備以下功能：-預(yù)約掛號：患者可在線預(yù)約社區(qū)醫(yī)生或醫(yī)院專家號源，減少排隊(duì)時(shí)間；-報(bào)告查詢：檢查結(jié)果實(shí)時(shí)推送，患者無需往返醫(yī)院取報(bào)告；-用藥提醒：根據(jù)患者用藥方案，設(shè)置定時(shí)提醒，提高依從性；-健康咨詢：患者可通過文字、語音向家庭醫(yī)生咨詢常見問題，醫(yī)生24小時(shí)內(nèi)回復(fù)。例如，上海市“健康云”APP已覆蓋全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，注冊用戶超1500萬，慢性病患者通過APP進(jìn)行健康咨詢、報(bào)告查詢的比例達(dá)75%，極大提升了服務(wù)便捷性。06完善“多層次”保障體系，確保長效運(yùn)行完善“多層次”保障體系，確保長效運(yùn)行醫(yī)療與社區(qū)協(xié)同的可持續(xù)發(fā)展，需從人才培養(yǎng)、資金保障、績效考核三個(gè)方面構(gòu)建支撐體系，解決“人、錢、效”的核心問題。人才培養(yǎng)：提升社區(qū)服務(wù)能力社區(qū)是協(xié)同的“最后一公里”，但社區(qū)慢性病管理人才存在“數(shù)量不足、能力不強(qiáng)”的問題。需通過“引育結(jié)合”提升隊(duì)伍素質(zhì)：人才培養(yǎng)：提升社區(qū)服務(wù)能力系統(tǒng)化培訓(xùn)：構(gòu)建“理論+實(shí)踐”培養(yǎng)模式與醫(yī)學(xué)院校合作，開設(shè)“社區(qū)慢性病管理”專項(xiàng)培訓(xùn)班，課程包括慢性病診療指南、溝通技巧、健康管理技能等；同時(shí)組織社區(qū)醫(yī)生到三級醫(yī)院進(jìn)修，跟隨專家參與門診、病房、隨訪實(shí)踐，提升臨床能力。例如，廣東省實(shí)施“社區(qū)醫(yī)生能力提升計(jì)劃”，每年培訓(xùn)5000名社區(qū)醫(yī)生，培訓(xùn)后高血壓規(guī)范管理率提升25%。人才培養(yǎng)：提升社區(qū)服務(wù)能力激勵(lì)機(jī)制：讓社區(qū)醫(yī)生“有干勁、有奔頭”提高社區(qū)醫(yī)生薪酬待遇，在績效工資中增加“慢性病管理成效”權(quán)重（如簽約患者控制率、滿意度等）；設(shè)立“優(yōu)秀家庭醫(yī)生”“慢性病管理標(biāo)兵”等榮譽(yù)，給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；在職稱晉升中，增加基層服務(wù)經(jīng)歷、患者管理效果等評價(jià)指標(biāo)，吸引優(yōu)秀人才到社區(qū)工作。資金保障：多元投入，可持續(xù)運(yùn)行慢性病管理具有“投入大、周期長、見效慢”的特點(diǎn)，需建立“政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、個(gè)人合理負(fù)擔(dān)”的多元投入機(jī)制。資金保障：多元投入，可持續(xù)運(yùn)行政府主導(dǎo)：加大財(cái)政投入力度將慢性病協(xié)同管理經(jīng)費(fèi)納入地方政府財(cái)政預(yù)算，按服務(wù)人口（如每人每年20-30元）和績效考核結(jié)果撥付；對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，中央財(cái)政給予轉(zhuǎn)移支付支持。資金保障：多元投入，可持續(xù)運(yùn)行社會(huì)參與：鼓勵(lì)社會(huì)資本投入引導(dǎo)企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)捐贈(zèng)資金和設(shè)備，用于社區(qū)慢性病管理設(shè)施建設(shè)（如康復(fù)訓(xùn)練室、健康小屋）；鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)“慢性病管理險(xiǎn)”，為參保患者提供健康管理服務(wù)，如“糖保計(jì)劃”為糖尿病患者提供免費(fèi)血糖監(jiān)測、飲食指導(dǎo)等?？冃Э己耍杭?lì)與約束并重科學(xué)的績效考核是協(xié)同落地的“指揮棒”，需建立“以健康結(jié)果為導(dǎo)向”的考核體系，避免“重?cái)?shù)量、輕質(zhì)量”的傾向。績效考核：激勵(lì)與約束并重考核指標(biāo)：從“過程指標(biāo)”到“結(jié)果指標(biāo)”考核指標(biāo)應(yīng)包括：①健康結(jié)果指標(biāo)（如高血壓控制率、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率）；②服務(wù)過程指標(biāo)（如簽約率、隨訪率、雙向轉(zhuǎn)