慢病防控：慢性病患者的營養(yǎng)支持策略演講人01慢病防控：慢性病患者的營養(yǎng)支持策略02慢性病對(duì)機(jī)體營養(yǎng)代謝的深遠(yuǎn)影響：營養(yǎng)支持的理論基石03主要慢性病的個(gè)體化營養(yǎng)支持原則：因人而異的精準(zhǔn)干預(yù)04營養(yǎng)支持的實(shí)施路徑與關(guān)鍵技術(shù)：從評(píng)估到全程管理05多學(xué)科協(xié)作與患者賦能：構(gòu)建全方位營養(yǎng)支持體系目錄01慢病防控：慢性病患者的營養(yǎng)支持策略慢病防控：慢性病患者的營養(yǎng)支持策略作為長期深耕于臨床營養(yǎng)與慢病管理領(lǐng)域的工作者，我深刻體會(huì)到慢性病防控已成為全球公共衛(wèi)生的核心議題。隨著我國人口老齡化加劇與生活方式的深刻變革，心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、腫瘤等慢性病的患病率持續(xù)攀升，不僅嚴(yán)重威脅國民健康，也給社會(huì)醫(yī)療體系帶來沉重負(fù)擔(dān)。在慢性病的綜合管理中，營養(yǎng)支持作為基礎(chǔ)且關(guān)鍵的干預(yù)手段，其重要性日益凸顯——它不僅是改善患者營養(yǎng)狀況、延緩疾病進(jìn)展的“基石”，更是提升生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)“預(yù)防-治療-康復(fù)”全程管理的核心環(huán)節(jié)。本文將從慢性病對(duì)機(jī)體營養(yǎng)代謝的影響、主要慢性病的個(gè)體化營養(yǎng)支持原則、營養(yǎng)支持的實(shí)施路徑與關(guān)鍵技術(shù)，以及多學(xué)科協(xié)作與患者賦能四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述慢性病患者的營養(yǎng)支持策略，以期為臨床實(shí)踐提供科學(xué)參考。02慢性病對(duì)機(jī)體營養(yǎng)代謝的深遠(yuǎn)影響：營養(yǎng)支持的理論基石慢性病對(duì)機(jī)體營養(yǎng)代謝的深遠(yuǎn)影響：營養(yǎng)支持的理論基石慢性病的病理生理過程往往伴隨復(fù)雜的代謝紊亂，直接或間接影響營養(yǎng)素的攝入、消化、吸收、代謝及利用，形成“疾病-營養(yǎng)不良-疾病加重”的惡性循環(huán)。理解這些代謝改變，是制定有效營養(yǎng)支持策略的前提。慢性病導(dǎo)致的生理代謝紊亂糖代謝異常與胰島素抵抗以2型糖尿?。═2DM）為例，其核心病理特征是胰島素抵抗與胰島β細(xì)胞功能缺陷。機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用能力下降，脂肪分解增加，游離脂肪酸（FFA）水平升高，進(jìn)一步抑制葡萄糖攝取，形成“糖脂毒性”。長期高血糖可通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等途徑損傷血管內(nèi)皮，加速糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生，而這些并發(fā)癥又會(huì)影響患者的進(jìn)食功能（如吞咽困難、胃腸道動(dòng)力障礙），加劇營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。慢性病導(dǎo)致的生理代謝紊亂蛋白質(zhì)-能量消耗與肌肉減少癥慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腫瘤、慢性腎?。–KD）等患者常存在“慢性炎癥狀態(tài)”，炎癥因子（如TNF-α、IL-6）激活泛素-蛋白酶體途徑，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝；同時(shí)，食欲下降、攝入減少導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成不足，最終引發(fā)“蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）”。以COPD患者為例，其靜息能量消耗（REE）較健康人升高10%-20%，但進(jìn)食量常因呼吸困難、疲勞感而減少，加之長期缺氧導(dǎo)致蛋白質(zhì)氧化增加，極易合并肌肉減少癥，表現(xiàn)為四肢無力、呼吸肌功能下降，進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)和住院死亡率。慢性病導(dǎo)致的生理代謝紊亂脂代謝紊亂與氧化應(yīng)激失衡心腦血管疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心?。┗颊叱０檠惓?，表現(xiàn)為總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，甘油三酯（TG）水平增高。這種脂代謝紊亂不僅促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，還通過增加氧化應(yīng)激產(chǎn)物（如MDA）、降低抗氧化酶（如SOD）活性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。此外，慢性腎病患者的脂代謝異常更為復(fù)雜，表現(xiàn)為“高TG、低HDL-C、小而密LDL-C增加”，與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。慢性病導(dǎo)致的生理代謝紊亂微量營養(yǎng)素缺乏與代謝功能障礙慢性病患者因攝入不足、吸收障礙或消耗增加，易出現(xiàn)維生素D、維生素B12、葉酸、鐵、鋅等微量營養(yǎng)素缺乏。例如，高血壓患者長期限鹽可能忽視富含鉀、鎂的食物（如深色蔬菜、堅(jiān)果），導(dǎo)致電解質(zhì)失衡；腫瘤患者因化療引起的胃腸道黏膜損傷，影響葉酸、維生素B12的吸收，加重貧血和免疫功能低下；慢性心功能不全患者因胃腸道淤血，對(duì)維生素D和鈣的吸收減少，進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與慢性病預(yù)后的雙向關(guān)聯(lián)大量臨床研究證實(shí)，營養(yǎng)狀態(tài)是影響慢性病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指出，住院的慢性病患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)30%-70%，且營養(yǎng)不良患者的住院時(shí)間延長、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、壓瘡、傷口愈合延遲）、生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）顯著降低。以糖尿病足患者為例，合并營養(yǎng)不良者潰瘍愈合時(shí)間較營養(yǎng)正常者延長3-5倍，截肢風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。反之，合理的營養(yǎng)支持可改善患者的營養(yǎng)指標(biāo)，降低炎癥水平，甚至延緩疾病進(jìn)展——如針對(duì)CKD患者的低蛋白飲食聯(lián)合α-酮酸治療，不僅能延緩腎功能惡化，還能減少尿蛋白排泄，改善代謝性酸中毒。因此，在慢性病防控中，早期識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、及時(shí)干預(yù)營養(yǎng)不良，是打破“惡性循環(huán)”、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。03主要慢性病的個(gè)體化營養(yǎng)支持原則：因人而異的精準(zhǔn)干預(yù)主要慢性病的個(gè)體化營養(yǎng)支持原則：因人而異的精準(zhǔn)干預(yù)慢性病種類繁多，不同疾病的病理生理機(jī)制、代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)需求存在顯著差異。營養(yǎng)支持策略需遵循“個(gè)體化、精準(zhǔn)化”原則，結(jié)合疾病類型、分期、并發(fā)癥及患者具體情況制定方案。以下就幾種高發(fā)慢性病的營養(yǎng)支持要點(diǎn)進(jìn)行闡述。2型糖尿?。═2DM）：控制血糖，改善胰島素敏感性核心目標(biāo)維持理想體重（BMI18.5-23.9kg/m2），控制血糖（糖化血紅蛋白HbA1c<7.0%），糾正血脂異常，預(yù)防并發(fā)癥。2型糖尿病（T2DM）：控制血糖，改善胰島素敏感性碳水化合物：總量控制，優(yōu)選低GI食物碳水化合物供能比應(yīng)占總能量的50%-60%，以全谷物（如燕麥、糙米、藜麥）、雜豆、薯類（未油炸）等低血糖生成指數(shù)（GI）食物為主，避免精制糖（如白糖、紅糖、含糖飲料）和精制米面（如白米飯、白面包）。建議每餐碳水化合物攝入量控制在50-75g（約主食1.5-2兩），并采用“粗細(xì)搭配”原則（如燕麥粥+玉米饅頭），以延緩葡萄糖吸收。2型糖尿?。═2DM）：控制血糖，改善胰島素敏感性蛋白質(zhì)：適量優(yōu)質(zhì)蛋白，避免過量蛋白質(zhì)供能比占15%-20%，優(yōu)先選擇魚、禽、蛋、奶、大豆及其制品等優(yōu)質(zhì)蛋白，減少紅肉（尤其是加工肉類）攝入。對(duì)于合并糖尿病腎病的患者，需根據(jù)腎功能分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量（如早期CKD1-2期：0.8g/kgd；CKD3-4期：0.6-0.8g/kgd），并補(bǔ)充α-酮酸以改善蛋白質(zhì)代謝。2型糖尿?。═2DM）：控制血糖，改善胰島素敏感性脂肪：控制總量，優(yōu)化結(jié)構(gòu)脂肪供能比應(yīng)<30%，飽和脂肪酸<7%，反式脂肪酸<1%，適當(dāng)增加單不飽和脂肪酸（如橄欖油、茶籽油）和多不飽和脂肪酸（如深海魚、亞麻籽油）攝入。建議每周食用2-3次深海魚類（如三文魚、金槍魚），以補(bǔ)充ω-3脂肪酸，改善胰島素敏感性。2型糖尿?。═2DM）：控制血糖，改善胰島素敏感性膳食纖維：增加攝入，延緩血糖上升膳食纖維攝入量應(yīng)達(dá)到25-30g/d，多吃新鮮蔬菜（每日500-1000g，其中深色蔬菜占1/2）、低糖水果（如草莓、藍(lán)莓、柚子，每日200-350g），避免高糖水果（如荔枝、芒果、葡萄）在餐后立即食用。2型糖尿?。═2DM）：控制血糖，改善胰島素敏感性餐次安排：少食多餐，穩(wěn)定血糖建議每日3-5餐，避免暴飲暴食或長時(shí)間空腹。例如，可將每日碳水化合物總量分配為：早餐20%，午餐40%，晚餐30%，上午/下午加餐各5%（如10顆堅(jiān)果、1杯無糖酸奶）。2型糖尿?。═2DM）：控制血糖，改善胰島素敏感性特殊注意事項(xiàng)1-嚴(yán)格限制酒精攝入（如飲酒需計(jì)算碳水化合物exchanges，避免空腹飲酒）；2-監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖水平調(diào)整膳食方案（如餐后血糖升高可適當(dāng)減少主食量，增加膳食纖維）；3-合并胃腸動(dòng)力障礙者（如糖尿病胃輕癱），采用“少量多餐、低脂低渣”飲食，避免產(chǎn)氣食物（如豆類、洋蔥）。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能核心目標(biāo)控制血壓（<140/90mmHg，高危人群<130/80mmHg），降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，改善血管內(nèi)皮功能。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能限鹽：核心干預(yù)措施每日鈉鹽攝入量<5g（約1啤酒瓶蓋），同時(shí)警惕“隱形鹽”（如醬油、味精、腐乳、加工食品）。建議采用“低鈉鹽”（含鉀約25%），但需合并腎功能不全者慎用（避免高鉀血癥）。烹飪時(shí)可用蔥姜蒜、醋、香辛料等替代部分鹽，以提升口味。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能高鉀、高鎂、高鈣飲食鉀、鎂、鈣離子具有擴(kuò)張血管、拮抗鈉鹽的作用。建議每日攝入鉀>2000mg（如香蕉、菠菜、土豆、山藥）、鎂>300mg（如燕麥、糙米、堅(jiān)果）、鈣>800mg（如牛奶、酸奶、深綠色蔬菜）。例如，每日飲用300ml牛奶，食用500g深色蔬菜，可滿足鈣、鉀需求。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能DASH飲食模式（DietaryApproachestoStopHypertension）強(qiáng)調(diào)富含水果、蔬菜、全谷物、低脂奶制品，減少紅肉、飽和脂肪和精制糖的攝入。研究顯示，DASH飲食可使收縮壓降低8-14mmHg，效果與降壓藥物相當(dāng)。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能限制酒精與咖啡因男性酒精攝入量<25g/d（約750ml啤酒、250ml葡萄酒、75ml低度白酒），女性<15g/d；避免過量飲用濃咖啡（每日<3杯），以免引起血壓波動(dòng)。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能特殊注意事項(xiàng)-合并肥胖者需控制總能量攝入，減輕體重（體重每降低5kg，收縮壓可降低5-20mmHg）；-合并糖尿病或腎病者，需在限鹽基礎(chǔ)上調(diào)整蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素?cái)z入，避免電解質(zhì)紊亂。（三）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：糾正營養(yǎng)不良，改善呼吸功能020103高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能核心目標(biāo)糾正蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，維持理想體重（BMI≥21kg/m2，去脂體重指數(shù)FFMI≥16kg/m2），降低呼吸肌疲勞，減少急性加重次數(shù)。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能能量供給：高能量、高蛋白能量供給應(yīng)基于靜息能量消耗（REE）計(jì)算，公式為：男性REE（kcal/d）=13.7516×體重（kg）+500.33；女性REE=10.463×體重+660.7。在此基礎(chǔ)上，急性加重期增加20%-30%，穩(wěn)定期增加10%-20%。蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kgd，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者可達(dá)2.0g/kgd，優(yōu)先選用乳清蛋白（易消化吸收，富含支鏈氨基酸，可減少蛋白質(zhì)分解）。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能碳水化合物：適量控制，避免過多碳水化合物供能比應(yīng)<50%，因過量碳水化合物會(huì)增加呼吸商（RQ），加重CO2潴留風(fēng)險(xiǎn)（尤其對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭患者）。建議選擇復(fù)合碳水化合物（如全谷物、薯類），避免單糖和雙糖。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能脂肪：增加比例，提供高效能量脂肪供能比可占30%-35%，以中鏈甘油三酯（MCT）為佳（無需膽鹽乳化，直接吸收供能），如椰子油、MCT補(bǔ)充劑。同時(shí)補(bǔ)充ω-3脂肪酸（如魚油），可降低COPD患者的炎癥水平，改善肺功能。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能微量營養(yǎng)素：補(bǔ)充抗氧化營養(yǎng)素維生素C（150-200mg/d）、維生素E（100mg/d）、硒（50-100μg/d）等抗氧化營養(yǎng)素，可減輕氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的損傷。建議多食用新鮮柑橘、獼猴桃（維生素C）、堅(jiān)果（維生素E）、海產(chǎn)品（硒）。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能餐次安排：少食多餐，減輕呼吸負(fù)擔(dān)因COPD患者常伴呼吸困難、食欲下降，建議每日5-6餐，每餐量不宜過多（如200-250g/餐），避免餐后腹壓過高影響膈肌運(yùn)動(dòng)?？蛇x用營養(yǎng)密度高的食物（如高蛋白營養(yǎng)米粉、勻漿膳），必要時(shí)采用口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。高血壓：限鹽補(bǔ)鉀，優(yōu)化血管功能特殊注意事項(xiàng)-合并右心衰、水腫者需限制水分（<1500ml/d）和鈉鹽（<5g/d）；-長期使用糖皮質(zhì)激素者，需補(bǔ)充鈣（1000-1200mg/d）和維生素D（800-1000IU/d），預(yù)防骨質(zhì)疏松。惡性腫瘤：營養(yǎng)支持貫穿全程，改善生活質(zhì)量核心目標(biāo)糾正營養(yǎng)不良，維持或改善體重，減少治療相關(guān)不良反應(yīng)（如化療引起的惡心、嘔吐、骨髓抑制），提高治療耐受性和生活質(zhì)量，延長生存期。惡性腫瘤：營養(yǎng)支持貫穿全程，改善生活質(zhì)量營養(yǎng)篩查與評(píng)估：早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)所有腫瘤患者應(yīng)在初次診斷時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)篩查（如PG-SGA量表），評(píng)分≥3分提示營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需在營養(yǎng)師指導(dǎo)下制定干預(yù)方案。惡性腫瘤：營養(yǎng)支持貫穿全程，改善生活質(zhì)量能量與蛋白質(zhì)：滿足高代謝需求能量供給目標(biāo)為25-30kcal/kgd（或基于REE的1.1-1.3倍），蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kgd（如合并惡病質(zhì)可達(dá)2.0g/kgd）。優(yōu)先選用高生物價(jià)值蛋白（如乳清蛋白、雞蛋、魚肉），必要時(shí)采用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）或腸外營養(yǎng)（PN）支持。惡性腫瘤：營養(yǎng)支持貫穿全程，改善生活質(zhì)量特殊營養(yǎng)素：調(diào)節(jié)免疫，抑制腫瘤-ω-3脂肪酸（如EPA、DHA）：抑制腫瘤細(xì)胞增殖，減輕炎癥反應(yīng)，建議劑量0.5-2.0g/d（如魚油補(bǔ)充劑）；01-谷氨酰胺：維護(hù)腸道黏膜屏障，減少化療引起的腸黏膜損傷，劑量0.3-0.5g/kgd；02-精氨酸：增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)傷口愈合，但需注意部分腫瘤（如黑色素瘤）患者慎用。03惡性腫瘤：營養(yǎng)支持貫穿全程，改善生活質(zhì)量對(duì)癥支持：改善治療相關(guān)不良反應(yīng)-惡心、嘔吐：采用“少食多餐，避免空腹”，食用干性食物（如蘇打餅干、面包），避免油膩、辛辣食物，必要時(shí)使用止吐藥物聯(lián)合生姜、薄荷等食療；1-口腔黏膜炎：避免過熱、過硬、酸性食物，使用吸管流質(zhì)飲食，補(bǔ)充維生素B族（尤其是B2、B12）；2-骨髓抑制（白細(xì)胞、血小板減少）：增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如骨髓、瘦肉、紅棗）、富含鐵的食物（如動(dòng)物肝臟、菠菜），必要時(shí)輸注成分血。3惡性腫瘤：營養(yǎng)支持貫穿全程，改善生活質(zhì)量特殊注意事項(xiàng)-營養(yǎng)支持需與抗腫瘤治療（化療、放療、手術(shù)）密切配合，例如手術(shù)前后1周是營養(yǎng)支持的關(guān)鍵窗口期；-終末期患者以“舒適飲食”為主，避免過度營養(yǎng)支持增加胃腸道負(fù)擔(dān)。慢性腎?。–KD）：低蛋白飲食，延緩腎功能惡化核心目標(biāo)延緩腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降速度，控制尿蛋白，糾正代謝性酸中毒與電解質(zhì)紊亂，預(yù)防并發(fā)癥（如腎性骨病、心血管疾病）。慢性腎?。–KD）：低蛋白飲食，延緩腎功能惡化蛋白質(zhì)：低蛋白飲食加α-酮酸非透析CKD患者（eGFR15-60ml/min/1.73m2）蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/kgd，透析患者（eGFR<15ml/min/1.73m2）增加至1.0-1.2g/kgd。優(yōu)先選用高生物價(jià)值蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉），限制植物蛋白（如豆類、堅(jiān)果）。同時(shí)聯(lián)合α-酮酸（0.1-0.2g/kgd），可補(bǔ)充必需氨基酸，減少尿素生成，延緩腎小球硬化。慢性腎病（CKD）：低蛋白飲食，延緩腎功能惡化鈉鹽：嚴(yán)格限制，控制血壓與水腫每日鈉鹽攝入量<3g（合并高血壓、水腫者<2g），避免腌制食品、加工肉、味精等。慢性腎?。–KD）：低蛋白飲食，延緩腎功能惡化鉀、磷：根據(jù)腎功能調(diào)整-CKD3-4期（eGFR15-59ml/min/1.73m2）：限制鉀（<2000mg/d）、磷（<800mg/d），避免高鉀食物（如香蕉、土豆、菠菜）、高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、乳制品、碳酸飲料）；-CKD5期（eGFR<15ml/min/1.73m2）或透析患者：無需嚴(yán)格限鉀、磷，但需監(jiān)測(cè)血鉀、血磷水平，必要時(shí)服用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆）。慢性腎?。–KD）：低蛋白飲食，延緩腎功能惡化水分：量出為入，預(yù)防心衰每日液體攝入量=前一日尿量+500ml（如有出汗、腹瀉、嘔吐需適當(dāng)增加）。合并水腫、高血壓、心衰者需嚴(yán)格限水（<1500ml/d）。慢性腎?。–KD）：低蛋白飲食，延緩腎功能惡化特殊注意事項(xiàng)-合并糖尿病者需在低蛋白飲食基礎(chǔ)上控制碳水化合物攝入，避免血糖波動(dòng)；-營養(yǎng)支持需定期監(jiān)測(cè)腎功能（eGFR、血肌酐）、營養(yǎng)指標(biāo)（ALB、前白蛋白）、電解質(zhì)（鉀、磷、鈣）等，及時(shí)調(diào)整方案。04營養(yǎng)支持的實(shí)施路徑與關(guān)鍵技術(shù)：從評(píng)估到全程管理營養(yǎng)支持的實(shí)施路徑與關(guān)鍵技術(shù)：從評(píng)估到全程管理營養(yǎng)支持并非簡單的“飲食指導(dǎo)”，而是涵蓋營養(yǎng)篩查、評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)測(cè)的系統(tǒng)性工程。規(guī)范的實(shí)施路徑是確保營養(yǎng)支持效果的關(guān)鍵。營養(yǎng)篩查與評(píng)估：識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，精準(zhǔn)干預(yù)營養(yǎng)篩查：早期發(fā)現(xiàn)“隱形營養(yǎng)不良”營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)支持的第一步，目的是快速識(shí)別具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。常用工具包括：01-NRS2002（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002）：適用于住院患者，評(píng)分≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估；02-MNA-SF（簡易微型營養(yǎng)評(píng)估）：適用于老年患者，評(píng)分<12分提示營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；03-PG-SGA（患者generated-主觀整體評(píng)估）：適用于腫瘤患者，評(píng)分≥9分提示重度營養(yǎng)不良。04臨床建議：慢性病患者在入院時(shí)、門診隨訪時(shí)、治療方案變更時(shí)（如化療開始前、手術(shù)前后）常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)篩查。05營養(yǎng)篩查與評(píng)估：識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，精準(zhǔn)干預(yù)營養(yǎng)評(píng)估：全面掌握營養(yǎng)狀況1對(duì)篩查陽性患者，需進(jìn)行詳細(xì)營養(yǎng)評(píng)估，內(nèi)容包括：2-人體測(cè)量：體重、BMI、腰圍、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）、去脂體重（如生物電阻抗分析法BIA）；3-生化指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）、血紅蛋白（Hb）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）；4-膳食調(diào)查：24小時(shí)回顧法、食物頻率問卷，了解能量、蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素?cái)z入量；5-臨床綜合評(píng)估：疾病分期、并發(fā)癥、治療不良反應(yīng)、吞咽功能（如洼田飲水試驗(yàn)）、胃腸道功能等。營養(yǎng)干預(yù)方式：選擇最適合患者的路徑根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、胃腸道功能及疾病階段，選擇合適的營養(yǎng)干預(yù)方式：營養(yǎng)干預(yù)方式：選擇最適合患者的路徑膳食指導(dǎo)適用于輕中度營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，由營養(yǎng)師制定個(gè)體化膳食方案，包括食物選擇、烹飪方式、餐次安排等，并定期隨訪調(diào)整。例如，為糖尿病患者設(shè)計(jì)“交換份飲食”，為高血壓患者設(shè)計(jì)“低鹽食譜”，為CKD患者設(shè)計(jì)“低蛋白食譜”。營養(yǎng)干預(yù)方式：選擇最適合患者的路徑口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）適用于經(jīng)口攝入不足（<60%目標(biāo)能量需求）或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者。常用劑型包括全營養(yǎng)配方（如安素、全安素）、疾病特異性配方（如糖尿病專用、腫瘤專用、腎病專用），使用方法可從每次30ml（1瓶）開始，逐漸增加至200-400ml/d，分2-3次餐間服用。營養(yǎng)干預(yù)方式：選擇最適合患者的路徑腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）適用于經(jīng)口攝入嚴(yán)重不足、吞咽功能障礙（如腦卒中、COPD合并呼吸肌無力）或胃腸道功能存在但無法經(jīng)口進(jìn)食的患者。途徑包括鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等。輸注方式可采用重力滴注、輸注泵持續(xù)輸注，起始速率20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h，目標(biāo)能量達(dá)到60%-100%REE。營養(yǎng)干預(yù)方式：選擇最適合患者的路徑腸外營養(yǎng)（PN）適用于腸道功能衰竭（如短腸綜合征、腸梗阻）、嚴(yán)重吸收障礙或EN無法滿足目標(biāo)需求的患者。營養(yǎng)液由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素等組成，需通過中心靜脈或外周靜脈輸注。PN是“最后的選擇”，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免并發(fā)癥（如感染、代謝紊亂）。監(jiān)測(cè)與調(diào)整：動(dòng)態(tài)優(yōu)化營養(yǎng)方案營養(yǎng)支持并非一成不變，需根據(jù)患者的病情變化、耐受性及營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整：-短期監(jiān)測(cè)：每日記錄攝入量（經(jīng)口+ONS+EN+PN）、胃腸道反應(yīng)（如腹脹、腹瀉、嘔吐）、出入量、血糖、電解質(zhì)等；-中長期監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量體重、BMI，每2-4周檢測(cè)ALB、PA、Hb等生化指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況；-方案調(diào)整：若患者體重持續(xù)下降（每周<0.5kg）、ALB無明顯升高、血糖/電解質(zhì)波動(dòng)大，需重新評(píng)估營養(yǎng)方案，調(diào)整能量/蛋白質(zhì)供給量或改變營養(yǎng)支持方式。05多學(xué)科協(xié)作與患者賦能：構(gòu)建全方位營養(yǎng)支持體系多學(xué)科協(xié)作與患者賦能：構(gòu)建全方位營養(yǎng)支持體系慢性病的營養(yǎng)支持并非營養(yǎng)師“單打獨(dú)斗”，而是需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作，同時(shí)需重視患者的“自我管理能力”，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療支持+患者主動(dòng)參與”的雙軌模式。多學(xué)科協(xié)作：發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，提升干預(yù)效果慢性病營養(yǎng)支持MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括：1-臨床醫(yī)生：負(fù)責(zé)疾病診斷、治療方案制定（如化療、手術(shù)），監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展與并發(fā)癥；2-臨床營養(yǎng)師：負(fù)責(zé)營養(yǎng)篩查、評(píng)估、方案制定與調(diào)整，提供膳食指導(dǎo)與ONS/EN/PN支持；3-護(hù)士：負(fù)責(zé)營養(yǎng)支持的實(shí)施（如ONS喂服、管路護(hù)理）、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、患者教育；4-藥師：負(fù)責(zé)藥物與營養(yǎng)素的相互作用評(píng)估（如化療藥物與維生素的相互作用）、營養(yǎng)液配制；5-康復(fù)治療師：指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)（如糖尿病患者的有氧運(yùn)動(dòng)、COPD患者的呼吸訓(xùn)練），改善食欲與代謝；6-心理醫(yī)師：針對(duì)慢性病患者的焦慮、抑郁情緒，提供心理疏導(dǎo)，改善治療依從性。7多學(xué)科協(xié)作：發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，提升干預(yù)效果例如，對(duì)于糖尿病合并腎病患者的營養(yǎng)支持，臨床醫(yī)生控制血糖與腎功能，營養(yǎng)師制定低蛋白低鹽食譜，護(hù)士監(jiān)測(cè)血糖與電解質(zhì)，藥師調(diào)整降糖藥物與營養(yǎng)補(bǔ)充劑的劑量，康復(fù)治療師指導(dǎo)適量運(yùn)動(dòng)，心理醫(yī)師緩解對(duì)飲食限制的抵觸情緒，共同實(shí)現(xiàn)“血糖達(dá)標(biāo)、腎功能穩(wěn)定、營養(yǎng)良好”的綜合目標(biāo)?；颊哔x能：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”慢性病是終身性疾病，患者的自我管理能力是決定長期效果的關(guān)鍵。營養(yǎng)支持的核心不僅是“提供營養(yǎng)”，更是“教會(huì)患者如何科學(xué)飲食”?；颊哔x能：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”認(rèn)知提升：理解營養(yǎng)的重要性通過健康教育講座、個(gè)體化咨詢、科普手冊(cè)等方式，向患者解釋“為什么需要控制飲食”“不同食物對(duì)疾病的影響”“營養(yǎng)不良的危害”等，糾正誤區(qū)（如“糖尿病患者不能吃主食”“高血壓患者不能吃肉”）。例如，我曾遇到一位糖尿病老人，因擔(dān)心血糖升高長期不吃主食，導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低血糖頻發(fā)。通過詳細(xì)講解碳水化合物的生理作用及低GI食物