PAGE居民將康檔案維護(hù)制度一、總則（一）目的為了規(guī)范居民健康檔案的維護(hù)管理，確保居民健康檔案信息的完整性、準(zhǔn)確性、真實性和安全性，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，為居民提供連續(xù)、綜合、個性化的健康管理服務(wù)，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)居民健康檔案的建立、使用、更新、保管等維護(hù)管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保居民健康檔案維護(hù)工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確完整原則：保證居民健康檔案信息準(zhǔn)確無誤、完整全面，能夠真實反映居民健康狀況。3.安全保密原則：采取有效措施保護(hù)居民健康檔案信息安全，防止信息泄露，維護(hù)居民隱私。4.動態(tài)更新原則：根據(jù)居民健康狀況變化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄，及時更新居民健康檔案信息。5.便捷高效原則：優(yōu)化居民健康檔案維護(hù)流程，提高工作效率，方便居民使用。二、居民健康檔案的建立（一）建檔對象本公司/組織所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的常住居民，包括06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等重點(diǎn)人群。（二）建檔內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息（姓名、性別、出生日期、身份證號、聯(lián)系方式等）、健康體檢信息（體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查等）、重點(diǎn)人群健康管理記錄（如兒童預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦保健、老年人健康管理、慢性病患者隨訪、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者管理等）、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄（門診診療、住院診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康指導(dǎo)等）。（三）建檔方式1.門診建檔：居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就診時，由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案。2.入戶建檔：對于行動不便、臥床不起等特殊情況的居民，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行入戶調(diào)查，為其建立居民健康檔案。3.健康體檢建檔：在組織居民進(jìn)行健康體檢時，同步為居民建立居民健康檔案。（四）建檔流程1.信息采集：通過詢問、觀察、體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查等方式，收集居民個人基本信息、健康體檢信息、重點(diǎn)人群健康管理記錄和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等相關(guān)資料。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用規(guī)范的表格、術(shù)語和編碼，確保信息準(zhǔn)確、完整。2.信息錄入：將采集到的居民健康檔案信息及時錄入居民健康檔案管理系統(tǒng)。錄入人員應(yīng)認(rèn)真核對錄入信息，確保錄入內(nèi)容與原始資料一致。3.審核歸檔：錄入完成后，由專人對居民健康檔案信息進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括信息的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性等。審核無誤后，將居民健康檔案進(jìn)行歸檔保存。三、居民健康檔案的使用（一）使用范圍居民健康檔案主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息共享和協(xié)同服務(wù)。（二）使用權(quán)限1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員：經(jīng)授權(quán)后，可在本機(jī)構(gòu)內(nèi)查閱、使用居民健康檔案信息，為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)。2.上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員：因診療需要，可查閱、使用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康檔案信息，但應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，不得擅自泄露居民隱私。3.其他部門或機(jī)構(gòu)：因工作需要，經(jīng)本公司/組織批準(zhǔn)，可查閱居民健康檔案信息，但必須嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得將居民健康檔案信息用于非醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理目的。（三）使用流程1.查閱申請：醫(yī)務(wù)人員根據(jù)工作需要，填寫居民健康檔案查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等內(nèi)容，提交所在科室負(fù)責(zé)人審核。2.審核批準(zhǔn)：科室負(fù)責(zé)人對查閱申請表進(jìn)行審核，審核通過后報本機(jī)構(gòu)居民健康檔案管理部門負(fù)責(zé)人審批。居民健康檔案管理部門負(fù)責(zé)人根據(jù)申請內(nèi)容進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后方可查閱。3.查閱使用：經(jīng)批準(zhǔn)后，查閱人員按照規(guī)定的查閱范圍和查閱時間，在居民健康檔案管理系統(tǒng)中查閱居民健康檔案信息，并根據(jù)需要進(jìn)行打印、復(fù)制等操作。查閱人員應(yīng)妥善保管查閱的居民健康檔案信息，不得擅自更改、刪除或泄露。4.使用記錄：查閱人員在查閱使用居民健康檔案信息后，應(yīng)及時在居民健康檔案管理系統(tǒng)中記錄查閱使用情況，包括查閱時間、查閱人員、查閱內(nèi)容等。四、居民健康檔案的更新（一）更新原則居民健康檔案應(yīng)根據(jù)居民健康狀況變化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄及時更新，確保居民健康檔案信息的時效性和準(zhǔn)確性。（二）更新內(nèi)容1.個人基本信息更新：居民個人基本信息發(fā)生變化時，如姓名、性別、出生日期、身份證號、聯(lián)系方式等，應(yīng)及時在居民健康檔案管理系統(tǒng)中進(jìn)行更新。2.健康體檢信息更新：居民進(jìn)行健康體檢后，應(yīng)將新的健康體檢結(jié)果及時錄入居民健康檔案管理系統(tǒng)，更新居民健康檔案中的健康體檢信息。3.重點(diǎn)人群健康管理記錄更新：對于重點(diǎn)人群，如兒童預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦保健、老年人健康管理、慢性病患者隨訪、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者管理等，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范要求，及時更新重點(diǎn)人群健康管理記錄。4.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄更新：居民在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診診療、住院診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康指導(dǎo)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將服務(wù)記錄錄入居民健康檔案管理系統(tǒng)，更新居民健康檔案中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。（三）更新流程1.信息收集：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，應(yīng)及時收集居民健康狀況變化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等相關(guān)信息。2.信息錄入：將收集到的居民健康檔案更新信息及時錄入居民健康檔案管理系統(tǒng)。錄入人員應(yīng)認(rèn)真核對錄入信息，確保錄入內(nèi)容與原始資料一致。3.審核歸檔：錄入完成后，由專人對居民健康檔案更新信息進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括信息的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性等。審核無誤后，將居民健康檔案更新信息進(jìn)行歸檔保存，同時更新居民健康檔案的相關(guān)內(nèi)容。五、居民健康檔案的數(shù)據(jù)安全與保密（一）數(shù)據(jù)安全管理1.網(wǎng)絡(luò)安全：居民健康檔案管理系統(tǒng)應(yīng)具備完善的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)措施，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊、病毒感染等安全事件的發(fā)生。定期對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、服務(wù)器等進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保網(wǎng)絡(luò)安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.數(shù)據(jù)備份：建立居民健康檔案數(shù)據(jù)備份制度，定期對居民健康檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的存儲介質(zhì)上，并異地存放。備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和恢復(fù)測試，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。3.數(shù)據(jù)訪問控制：對居民健康檔案管理系統(tǒng)的訪問進(jìn)行嚴(yán)格控制，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問居民健康檔案信息。定期對用戶權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，確保用戶權(quán)限的合理性和安全性。（二）保密措施1.人員培訓(xùn)：加強(qiáng)對參與居民健康檔案維護(hù)管理工作的人員的保密意識培訓(xùn)，使其熟悉保密法律法規(guī)和保密制度，掌握保密技能，自覺遵守保密規(guī)定。2.保密協(xié)議：與參與居民健康檔案維護(hù)管理工作的人員簽訂保密協(xié)議，明確其保密義務(wù)和責(zé)任，對違反保密協(xié)議的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.信息保密：在居民健康檔案的建立、使用、更新、保管等過程中，嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露居民健康檔案信息。對居民健康檔案信息的查閱、使用、復(fù)制等操作應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格登記和審批，防止信息泄露。4.環(huán)境安全：居民健康檔案存放場所應(yīng)具備安全保密條件，設(shè)置必要的安全防護(hù)設(shè)施，防止無關(guān)人員進(jìn)入。對存放居民健康檔案的紙質(zhì)資料和存儲介質(zhì)應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞和被盜。六、居民健康檔案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.完整性：居民健康檔案應(yīng)包含個人基本信息、健康體檢信息、重點(diǎn)人群健康管理記錄、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等內(nèi)容，確保信息完整無缺項。2.準(zhǔn)確性：居民健康檔案中的各項信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)應(yīng)真實可靠，邏輯關(guān)系應(yīng)合理。3.規(guī)范性：居民健康檔案的建立、使用、更新、保管等應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使用規(guī)范的表格、術(shù)語和編碼。4.及時性：居民健康檔案應(yīng)根據(jù)居民健康狀況變化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄及時更新，確保信息的時效性。（二）質(zhì)量控制措施1.培訓(xùn)指導(dǎo)：加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其居民健康檔案維護(hù)管理水平。定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉居民健康檔案維護(hù)管理的規(guī)范和要求，掌握信息采集、錄入、審核、歸檔等操作技能。2.審核把關(guān)：建立居民健康檔案審核制度，對居民健康檔案信息進(jìn)行嚴(yán)格審核?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的審核崗位，對居民健康檔案信息進(jìn)行初審，確保信息的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康檔案進(jìn)行抽查審核，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。3.質(zhì)量考核：將居民健康檔案質(zhì)量納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核內(nèi)容，建立健全居民健康檔案質(zhì)量考核指標(biāo)體系，定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康檔案質(zhì)量進(jìn)行考核評估。對居民健康檔案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)責(zé)令其限期整改，并根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的獎懲。七、居民健康檔案的保管與銷毀（一）保管要求1.紙質(zhì)檔案保管：居民健康檔案紙質(zhì)資料應(yīng)按照檔案管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、整理、裝訂和存放。檔案存放場所應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件，確保紙質(zhì)檔案的安全保管。2.電子檔案保管：居民健康檔案電子數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的服務(wù)器上，并進(jìn)行定期備份。服務(wù)器應(yīng)具備完善的安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞和泄露。同時，應(yīng)建立電子檔案訪問日志，記錄電子檔案的訪問情況。（二）保管期限居民健康檔案的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，居民健康檔案應(yīng)長期保存。（三）銷毀規(guī)定1.銷毀條件：居民健康檔案在保管期限屆滿或因其他原因需要銷毀時，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。銷毀的居民健康檔案應(yīng)確保已無使用價值，且不會對居民隱私和信息安全造成影響。2.銷毀程序：由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出居民健康檔案銷毀申請，注明銷