PAGE醫(yī)院檔案室管鮑制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院檔案室的管理，確保檔案資料的完整、準(zhǔn)確、安全和有效利用，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院檔案工作流程，提高檔案管理水平，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等各項(xiàng)工作提供有力的支持和保障。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室及全體員工在檔案形成、收集、整理、歸檔、保管、利用等過(guò)程中的行為規(guī)范。（三）基本原則1.集中統(tǒng)一管理原則醫(yī)院檔案室對(duì)全院檔案實(shí)行集中統(tǒng)一管理，確保檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和科學(xué)化。2.真實(shí)性原則檔案資料應(yīng)如實(shí)反映醫(yī)院各項(xiàng)工作的實(shí)際情況，不得偽造、篡改。3.完整性原則全面收集醫(yī)院在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等活動(dòng)中形成的各類檔案，保證檔案資料的齊全完整。4.保密性原則嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)保密法律法規(guī)，對(duì)涉及醫(yī)院機(jī)密和患者隱私的檔案資料進(jìn)行妥善保管，防止泄露。5.方便利用原則優(yōu)化檔案管理流程，提高檔案檢索效率，為醫(yī)院各部門(mén)和員工提供便捷的檔案利用服務(wù)。二、檔案管理職責(zé)（一）檔案室職責(zé)1.貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)檔案工作的法律法規(guī)和方針政策，制定醫(yī)院檔案管理制度并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)全院檔案的收集、整理、分類、編目、裝訂、上架等基礎(chǔ)工作，確保檔案資料的規(guī)范化管理。3.建立健全檔案檢索體系，編制檔案檢索工具，如目錄、索引等，方便檔案的查找和利用。4.負(fù)責(zé)檔案的安全保管，做好檔案庫(kù)房的防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜、防光、防塵等工作，定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保檔案的安全與完整。5.按照規(guī)定的期限和范圍，對(duì)檔案進(jìn)行鑒定和銷毀，嚴(yán)格履行審批手續(xù)，確保檔案銷毀的合法性和規(guī)范性。6.積極開(kāi)展檔案信息開(kāi)發(fā)利用工作，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供檔案資料查詢、借閱等服務(wù)。7.組織開(kāi)展檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)和宣傳工作，提高全院?jiǎn)T工的檔案意識(shí)和檔案管理水平。（二）各科室兼職檔案員職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室檔案資料的收集、整理和初步分類工作，確保本科室檔案資料的齊全、完整。2.按照醫(yī)院檔案管理制度的要求，定期將本科室整理好的檔案移交至檔案室。3.協(xié)助檔案室開(kāi)展檔案利用工作，及時(shí)提供本科室相關(guān)檔案資料的查詢線索。4.負(fù)責(zé)向本科室員工宣傳檔案管理知識(shí)，提高員工的檔案意識(shí)，督促員工做好日常文件材料的歸檔工作。（三）醫(yī)院各部門(mén)職責(zé)1.各部門(mén)應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)本部門(mén)文件材料的形成、積累和整理工作，確保文件材料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.在工作過(guò)程中，嚴(yán)格按照檔案管理要求，妥善保管本部門(mén)的文件材料，防止丟失和損壞。3.積極配合檔案室開(kāi)展檔案收集、整理、歸檔等工作，按時(shí)完成檔案移交任務(wù)。三、檔案的收集與整理（一）收集范圍醫(yī)院檔案收集范圍包括但不限于以下幾類：1.醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案病歷檔案：包括門(mén)診病歷、住院病歷、急診病歷等，記錄患者的基本信息、病情診斷、治療過(guò)程等。醫(yī)療技術(shù)檔案：如手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄等，反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表：各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)表，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。2.教學(xué)檔案教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教案等教學(xué)文件。學(xué)生實(shí)習(xí)檔案：包括實(shí)習(xí)計(jì)劃、實(shí)習(xí)報(bào)告、實(shí)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)定等。教學(xué)評(píng)估資料：如教學(xué)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告、學(xué)生評(píng)教結(jié)果等。3.科研檔案科研項(xiàng)目申報(bào)書(shū)、立項(xiàng)批復(fù)、研究計(jì)劃等項(xiàng)目文件?？蒲袑?shí)驗(yàn)記錄、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告、研究成果報(bào)告等科研過(guò)程文件?？蒲谐晒?jiǎng)勵(lì)文件：包括獲獎(jiǎng)證書(shū)、成果鑒定材料等。4.行政管理檔案醫(yī)院各類行政文件：如會(huì)議紀(jì)要、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、規(guī)章制度等。人事檔案：包括員工招聘、錄用、考核、晉升、獎(jiǎng)懲等人事資料。財(cái)務(wù)檔案：如會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表、審計(jì)報(bào)告等財(cái)務(wù)文件。設(shè)備檔案：設(shè)備購(gòu)置合同、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、使用說(shuō)明書(shū)、維修記錄等設(shè)備相關(guān)資料。5.黨群工作檔案黨組織建設(shè)文件：如黨委會(huì)議記錄、黨支部工作計(jì)劃、黨員發(fā)展材料等。工會(huì)工作文件：如工會(huì)活動(dòng)記錄、職工代表大會(huì)文件等。共青團(tuán)工作文件：如團(tuán)委工作計(jì)劃、青年志愿者活動(dòng)記錄等。（二）收集要求1.各科室兼職檔案員應(yīng)及時(shí)收集本科室在工作活動(dòng)中形成的各類文件材料，確保檔案的及時(shí)性和完整性。2.對(duì)于重要文件材料，應(yīng)實(shí)行“雙套制”收集，即同時(shí)收集紙質(zhì)文件和電子文件，并確保兩者內(nèi)容一致。3.收集的文件材料應(yīng)字跡清晰、簽署完備、格式規(guī)范，嚴(yán)禁使用鉛筆、圓珠筆等不耐久書(shū)寫(xiě)材料。4.對(duì)收集到的零散文件材料，應(yīng)進(jìn)行初步整理，去除無(wú)關(guān)的附件、重復(fù)的文件等，使其符合歸檔要求。（三）整理方法1.分類標(biāo)準(zhǔn)按照檔案的形成領(lǐng)域和內(nèi)容性質(zhì)，將醫(yī)院檔案分為醫(yī)療業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研、行政管理、黨群工作等五大類。在每大類下，再根據(jù)檔案的具體內(nèi)容和特點(diǎn)進(jìn)行二級(jí)分類，如醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案可分為病歷檔案、醫(yī)療技術(shù)檔案、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。二級(jí)分類下可進(jìn)一步細(xì)分三級(jí)類目，如病歷檔案可按科室、年份等進(jìn)行細(xì)分。2.編號(hào)規(guī)則檔案編號(hào)采用“全宗號(hào)目錄號(hào)案卷號(hào)文件頁(yè)號(hào)”的四級(jí)編號(hào)方式。全宗號(hào)：暫定為醫(yī)院代碼，如“[醫(yī)院名稱首字母縮寫(xiě)][年份]”，用于標(biāo)識(shí)醫(yī)院這一全宗檔案。目錄號(hào)：根據(jù)檔案分類方案，為每大類檔案編制目錄號(hào)，如醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案目錄號(hào)為“01”，教學(xué)檔案目錄號(hào)為“02”等。案卷號(hào)：在每本檔案目錄內(nèi)順序編號(hào)，用于標(biāo)識(shí)該目錄下的每一卷檔案。文件頁(yè)號(hào)：在每卷檔案內(nèi)，對(duì)每份文件從“1”開(kāi)始順序編號(hào)，用于標(biāo)識(shí)文件在卷內(nèi)的順序。3.裝訂要求歸檔文件應(yīng)采用A4紙規(guī)格，左側(cè)裝訂，裝訂應(yīng)牢固、整齊，不掉頁(yè)、不壓字、不損壞文件。對(duì)于紙張規(guī)格不一致的文件，應(yīng)進(jìn)行折疊或粘貼，使其符合A4紙規(guī)格。裝訂時(shí)應(yīng)去除文件上的金屬物，如訂書(shū)釘、回形針等。四、檔案的歸檔與保管（一）歸檔時(shí)間1.各科室兼職檔案員應(yīng)在每年年底前，將本科室當(dāng)年整理好的檔案移交至檔案室。2.對(duì)于一些特殊的、時(shí)效性較強(qiáng)的檔案，如重大醫(yī)療事件檔案、緊急科研項(xiàng)目檔案等，應(yīng)在事件結(jié)束或項(xiàng)目完成后及時(shí)歸檔。（二）歸檔程序1.各科室兼職檔案員填寫(xiě)《檔案移交清單》，詳細(xì)列出移交檔案的類別、數(shù)量、起止時(shí)間等信息，并簽字確認(rèn)。2.檔案室接收檔案時(shí)，應(yīng)對(duì)《檔案移交清單》進(jìn)行核對(duì)，檢查檔案的完整性、準(zhǔn)確性和整理質(zhì)量。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與移交科室溝通，要求補(bǔ)充或更正。3.檔案室對(duì)接收的檔案進(jìn)行重新整理和編目，按照檔案編號(hào)規(guī)則賦予相應(yīng)的編號(hào)，并將檔案上架存放。（三）保管期限1.醫(yī)院檔案保管期限分為永久、長(zhǎng)期和短期三種。永久保管的檔案：凡是反映醫(yī)院主要職能活動(dòng)和歷史面貌的，對(duì)醫(yī)院工作、國(guó)家建設(shè)和歷史研究有長(zhǎng)遠(yuǎn)利用價(jià)值的檔案，列為永久保管。如醫(yī)院重大改革方案、重要會(huì)議記錄、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、科研成果總結(jié)等。長(zhǎng)期保管的檔案：凡是反映醫(yī)院一般工作活動(dòng)，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)院工作有查考利用價(jià)值的檔案，列為長(zhǎng)期保管。保管期限一般為30年。如醫(yī)療業(yè)務(wù)常規(guī)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、教學(xué)計(jì)劃、行政管理制度等。短期保管的檔案：凡是在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)院工作有查考利用價(jià)值的檔案，列為短期保管。保管期限一般為10年。如臨時(shí)性的會(huì)議文件、一般性的工作匯報(bào)等。2.檔案保管期限的劃定應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行，確保檔案保管期限的合理性和準(zhǔn)確性。（四）保管要求1.檔案室應(yīng)配備專門(mén)用于檔案保管的庫(kù)房，庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜、防光、防塵等功能。2.檔案庫(kù)房應(yīng)保持清潔、整齊，溫度控制在14℃24℃之間，相對(duì)濕度控制在45%60%之間。3.檔案應(yīng)分類存放，排列有序，便于查找和利用。同一類檔案應(yīng)按照保管期限、時(shí)間順序等進(jìn)行排列。4.建立檔案保管賬目，詳細(xì)記錄檔案的入庫(kù)、出庫(kù)、保管期限、存放位置等信息，做到賬物相符。5.定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，如檔案損壞、霉變、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施，并記錄在案。五、檔案的利用（一）利用原則1.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)檔案利用的法律法規(guī)和醫(yī)院檔案管理制度，確保檔案利用的合法性和規(guī)范性。2.在保證檔案安全和保密的前提下，積極為醫(yī)院各部門(mén)和員工提供檔案利用服務(wù)，充分發(fā)揮檔案的作用。3.檔案利用應(yīng)遵循“先批準(zhǔn)、后查閱”的原則，未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人不得擅自查閱、借閱檔案。（二）利用方式1.查閱醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要查閱檔案的，應(yīng)填寫(xiě)《檔案查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時(shí)間等信息，并經(jīng)所在部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)。檔案室根據(jù)批準(zhǔn)的《檔案查閱申請(qǐng)表》，提供相應(yīng)的檔案供查閱，并做好查閱登記工作，記錄查閱人姓名、部門(mén)、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等信息。查閱檔案時(shí)，應(yīng)在檔案室指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將檔案帶出檔案室。如需復(fù)印或摘錄檔案內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)檔案室同意，并按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.借閱醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要借閱檔案的，應(yīng)填寫(xiě)《檔案借閱申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明借閱理由、借閱期限、歸還時(shí)間等，并經(jīng)所在部門(mén)負(fù)責(zé)人和檔案室負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)。借閱期限一般不超過(guò)[X]個(gè)工作日，特殊情況需延長(zhǎng)借閱期限的，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損，不得擅自復(fù)印、摘錄、拍照等。如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞或丟失情況，應(yīng)及時(shí)向檔案室報(bào)告，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。借閱人歸還檔案時(shí)，檔案室應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，檢查檔案是否完整、有無(wú)損壞等情況，確認(rèn)無(wú)誤后辦理歸還手續(xù)。（三）特殊利用規(guī)定1.涉及醫(yī)院機(jī)密和患者隱私的檔案，如需利用，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院保密制度的規(guī)定進(jìn)行審批，查閱和借閱范圍應(yīng)嚴(yán)格限定在經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員范圍內(nèi)。2.外單位因工作需要查閱或借閱醫(yī)院檔案的，應(yīng)持單位介紹信，注明查閱或借閱目的、內(nèi)容等信息，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可按照醫(yī)院檔案利用程序辦理相關(guān)手續(xù)。3.對(duì)于重要檔案的利用，如涉及醫(yī)院重大決策、重要科研成果等檔案，應(yīng)實(shí)行雙人查閱或借閱制度，確保檔案利用過(guò)程的安全和規(guī)范。六、檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定原則檔案鑒定工作應(yīng)遵循全面審查、歷史地看問(wèn)題、以維護(hù)檔案的完整與安全為前提、便于利用的原則，確保鑒定結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。（二）鑒定組織成立醫(yī)院檔案鑒定工作小組，由檔案室負(fù)責(zé)人、各業(yè)務(wù)部門(mén)專家代表等組成。鑒定工作小組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院檔案進(jìn)行定期鑒定，提出檔案存毀意見(jiàn)。（三）鑒定內(nèi)容1.檔案的內(nèi)容是否反映醫(yī)院的主要職能活動(dòng)和歷史面貌，是否對(duì)醫(yī)院工作、國(guó)家建設(shè)和歷史研究有利用價(jià)值。2.檔案的完整性和準(zhǔn)確性，是否存在重復(fù)、虛假、不完整等情況。3.檔案的保管期限是否合理，是否需要調(diào)整保管期限。（四）鑒定方法1.直接鑒定法鑒定人員直接審查檔案的內(nèi)容，根據(jù)檔案的價(jià)值和保管期限標(biāo)準(zhǔn)，逐份確定檔案的存毀。2.分析比較法對(duì)同類檔案進(jìn)行分析比較，根據(jù)檔案的形成時(shí)間、內(nèi)容重要程度、利用頻率等因素，確定檔案的存毀。（五）銷毀程序1.經(jīng)鑒定確定需要銷毀的檔案，由檔案室編制《檔案銷毀清單》，詳細(xì)列出檔案的類別、名稱、數(shù)量、保管期限等信息。2.《檔案銷毀清單》經(jīng)檔案鑒定工作小組審核簽字后，報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批