PAGE臨床科室檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨床科室檔案管理，確保檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)和安全，充分發(fā)揮檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理工作中的作用，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室的檔案管理工作。（三）檔案定義本制度所指檔案是臨床科室在醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、行政管理等各項活動中直接形成的，具有保存價值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄。（四）管理原則臨床科室檔案管理遵循集中統(tǒng)一管理、真實完整、分類科學(xué)、便于利用的原則。二、檔案管理職責(zé)（一）科室主任職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本科室檔案管理工作，將檔案管理納入科室工作計劃，與醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作統(tǒng)籌安排。2.指導(dǎo)和監(jiān)督本科室人員做好文件材料的形成、積累、整理和歸檔工作。3.定期檢查本科室檔案管理工作，解決檔案管理工作中存在的問題。4.積極支持檔案管理人員的工作，為檔案管理工作提供必要的條件。（二）護(hù)士長職責(zé)1.協(xié)助科室主任抓好護(hù)理文件材料的管理工作，督促護(hù)理人員及時、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄等文件的書寫和整理。2.負(fù)責(zé)護(hù)理檔案的收集、整理、歸檔工作，確保護(hù)理檔案的質(zhì)量。3.配合檔案管理人員做好護(hù)理檔案的保管、利用等工作。（三）檔案管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室檔案的收集、整理、分類、編目、裝訂、保管等具體工作。2.對本科室形成的文件材料進(jìn)行定期檢查，指導(dǎo)科室人員做好文件材料的積累和整理工作，確保歸檔文件材料的質(zhì)量。3.積極開展檔案利用工作，為科室醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理工作提供服務(wù)。4.嚴(yán)格遵守檔案管理的各項規(guī)章制度，確保檔案的安全與保密。5.負(fù)責(zé)向醫(yī)院檔案管理部門移交本科室應(yīng)歸檔的檔案，并辦理交接手續(xù)。（四）科室其他人員職責(zé)1.嚴(yán)格按照檔案管理要求，及時將各自工作中形成的文件材料進(jìn)行整理、分類，移交檔案管理人員。2.積極配合檔案管理人員做好檔案的收集、整理、利用等工作，不得拒絕或拖延歸檔。三、檔案的收集與整理（一）收集范圍1.醫(yī)療文件病歷：包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等，涵蓋病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)資料：如醫(yī)療差錯事故登記、醫(yī)療糾紛處理記錄、醫(yī)療安全管理資料等。醫(yī)療統(tǒng)計報表：各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表、醫(yī)療指標(biāo)分析報告等。2.護(hù)理文件護(hù)理病歷：護(hù)理評估、護(hù)理計劃、護(hù)理記錄、健康教育記錄等。護(hù)理質(zhì)量控制資料：護(hù)理差錯事故登記、護(hù)理滿意度調(diào)查、護(hù)理安全管理資料等。3.教學(xué)文件教學(xué)計劃、教學(xué)大綱、教案、講稿等。教學(xué)查房記錄、病例討論記錄、實習(xí)帶教計劃及總結(jié)等。學(xué)生成績考核記錄、教學(xué)質(zhì)量評估資料等。4.科研文件科研項目申請書、立項批復(fù)、研究方案、實驗記錄、總結(jié)報告等?？蒲谐晒陥蟛牧稀⒄撐陌l(fā)表記錄、學(xué)術(shù)會議資料等。5.行政管理文件科室工作計劃、總結(jié)、會議記錄、考勤記錄等。人員崗位變動、獎懲情況記錄等。設(shè)備物資采購、使用、維修記錄等。（二）收集要求1.各崗位人員應(yīng)及時將工作中形成的文件材料收集齊全，不得遺漏。2.文件材料應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰，簽字蓋章齊全。3.收集的文件材料應(yīng)保持其歷史原貌，不得擅自涂改、偽造。（三）整理原則1.遵循文件材料的形成規(guī)律和特點，保持文件之間的有機(jī)聯(lián)系。2.區(qū)分不同價值，便于保管和利用。（四）整理方法1.分類按照檔案的形成領(lǐng)域和內(nèi)容性質(zhì)，分為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、行政管理五大類。每大類下再根據(jù)具體情況進(jìn)行二級分類，如醫(yī)療類可分為病歷、醫(yī)療質(zhì)量控制資料、醫(yī)療統(tǒng)計報表等。2.編號對每一份檔案進(jìn)行編號，編號應(yīng)具有唯一性和系統(tǒng)性。編號可采用年度流水號等方式，如“2023001”表示2023年的第一份檔案。3.編目編制檔案目錄，目錄應(yīng)包括檔案編號(或文號)、題名、日期、責(zé)任者、保管期限等內(nèi)容。檔案目錄應(yīng)打印成冊，并根據(jù)檔案的增減情況及時更新。4.裝訂對紙張規(guī)格統(tǒng)一、內(nèi)容完整的檔案進(jìn)行裝訂，裝訂應(yīng)牢固、整齊，便于保管和查閱。裝訂時應(yīng)去除金屬物，破損的文件應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)。四、檔案的保管（一）保管場所1.設(shè)立專門的檔案柜或檔案室，用于存放本科室檔案。2.檔案柜應(yīng)堅固、防火、防潮、防蟲、防盜，并保持清潔衛(wèi)生。3.檔案室應(yīng)保持適宜的溫度和濕度，溫度一般控制在14℃24℃，相對濕度控制在45%60%。（二）保管期限1.永久保管：具有重要?dú)v史價值和長遠(yuǎn)利用價值的檔案，如涉及重大醫(yī)療事件、科研成果等檔案。2.定期保管：30年保管：反映科室一般工作活動，在較長時間內(nèi)對科室工作有查考利用價值的檔案，如一般性的醫(yī)療統(tǒng)計報表、教學(xué)總結(jié)等。年保管：在較短時間內(nèi)對科室工作有查考利用價值的檔案，如臨時性的會議記錄、短期的教學(xué)計劃等。（三）檔案保管要求1.檔案應(yīng)分類存放，排列有序，便于查找。2.定期對檔案進(jìn)行清查核對，確保檔案的完整與安全，如發(fā)現(xiàn)檔案丟失、損壞等情況，應(yīng)及時報告并采取相應(yīng)措施。3.對電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份，并存儲在安全可靠的介質(zhì)上，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。五、檔案的利用（一）利用范圍1.為科室醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作提供參考依據(jù)。2.為醫(yī)院管理部門制定政策、規(guī)劃等提供數(shù)據(jù)支持。3.滿足患者及家屬查閱病歷等相關(guān)檔案資料的需求（按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)）。4.為應(yīng)對醫(yī)療糾紛、法律訴訟等提供證據(jù)。（二）利用方式1.查閱：科室內(nèi)部人員因工作需要可直接到檔案管理人員處查閱檔案。2.借閱：因特殊情況需將檔案借出科室的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)科室主任批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱期限一般不得超過[具體期限]，借閱人員應(yīng)妥善保管檔案，不得轉(zhuǎn)借、涂改、丟失，按時歸還。3.復(fù)制：根據(jù)利用者的需求，可為其提供檔案復(fù)印件。復(fù)制檔案應(yīng)經(jīng)檔案管理人員同意，并登記復(fù)制內(nèi)容、用途等信息。（三）利用登記1.建立檔案利用登記制度，對檔案的查閱、借閱、復(fù)制等利用情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.登記內(nèi)容包括利用日期、利用者姓名、利用目的、檔案名稱及編號、歸還日期等。六、檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定原則定期對檔案進(jìn)行鑒定，準(zhǔn)確判定檔案的保存價值，剔除失去保存價值的檔案。（二）鑒定組織成立由科室主任、護(hù)士長、檔案管理人員及相關(guān)業(yè)務(wù)骨干組成的檔案鑒定小組，負(fù)責(zé)對本科室檔案進(jìn)行鑒定。（三）鑒定方法1.檔案鑒定小組根據(jù)檔案保管期限的規(guī)定，結(jié)合科室實際情況，對檔案進(jìn)行逐卷審查。2.審查檔案是否仍具有現(xiàn)實利用價值，是否涉及重要醫(yī)療事件、科研成果、法律糾紛等。3.對于保管期限已滿但仍有重要價值的檔案，應(yīng)延長保管期限；對于確無保存價值的檔案，應(yīng)提出銷毀意見。（四）銷毀程序1.經(jīng)鑒定小組鑒定確需銷毀的檔案，應(yīng)編制銷毀清冊，清冊應(yīng)包括檔案編號、題名、日期、責(zé)任者、保管期限等內(nèi)容。2.銷毀清冊經(jīng)科室主任審核簽字后，報醫(yī)院檔案管理部門審批。3.醫(yī)院檔案管理部門批準(zhǔn)后，由檔案管理人員會同相關(guān)人員在指定地點進(jìn)行銷毀，并在銷毀清冊上簽字確認(rèn)。4.銷毀檔案應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆绞?，確保檔案信息無法恢復(fù)，如焚燒、粉碎等。七、檔案信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)逐步實現(xiàn)臨床科室檔案的信息化管理，提高檔案管理效率和利用水平。（二）信息化管理內(nèi)容1.建立檔案管理信息系統(tǒng)，將檔案的收集、整理、編目、保管、利用等業(yè)務(wù)流程納入系統(tǒng)管理，實現(xiàn)檔案信息的電子化存儲和檢索。2.對紙質(zhì)檔案進(jìn)行數(shù)字化掃描，形成電子檔案副本，與紙質(zhì)檔案同步管理，方便查閱和利用。3.利用信息化手段對檔案的利用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，為科室管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（三）信息化管理要求1.檔案管理