PAGE病案室檔案保存制度一、總則（一）目的為加強病案室檔案的科學(xué)管理，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織病案室內(nèi)所有病案檔案的保存管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.安全保密原則：確保病案檔案的實體安全和信息安全，防止病案資料的泄露、篡改和丟失。3.科學(xué)管理原則：運用科學(xué)的方法和技術(shù)手段，對病案檔案進行分類、整理、存儲和檢索，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。4.方便利用原則：在保證安全保密的前提下，最大限度地滿足臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、醫(yī)院管理等對病案檔案的利用需求。二、檔案收集與整理（一）收集范圍1.各類住院病案，包括完整病歷、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護理記錄等。2.門診病案，涵蓋掛號信息、病歷首頁、診斷證明、檢查檢驗申請單及報告等。3.特殊病例資料，如疑難重癥病例討論記錄、會診記錄、死亡病例討論記錄等。4.與病案相關(guān)的其他資料，如醫(yī)療糾紛處理過程中的相關(guān)文件、患者隨訪記錄等。（二）收集要求1.臨床科室應(yīng)按照規(guī)定的時間和要求，及時將出院病案整理裝訂后移交病案室。嚴(yán)禁拖延、積壓病案。2.病案資料應(yīng)齊全完整，書寫規(guī)范，簽字蓋章手續(xù)完備。對于不符合要求的病案，病案室應(yīng)及時與相關(guān)科室溝通，要求補充完善。3.收集過程中要注意保護病案資料的原始性和真實性，不得擅自修改、涂抹或偽造病案內(nèi)容。（三）整理方法1.病案室工作人員在接收病案后，應(yīng)按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法進行整理。首先對每份病案進行逐頁檢查，確保資料無缺失、破損。2.按照病案首頁、住院病歷、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護理記錄等順序進行排列，使病案內(nèi)容層次分明，便于查閱。3.去除病案中的金屬物品，如訂書釘夾等，采用合適的裝訂方式，確保病案牢固、整齊。4.對病案進行編號，編號應(yīng)具有唯一性和系統(tǒng)性，便于管理和檢索。編號可采用病案號、科室號、年份等組合方式。三、檔案分類與編號（一）分類標(biāo)準(zhǔn)1.按照疾病診斷分類，參照國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)，將病案分為不同的類別，如內(nèi)科疾病、外科疾病、婦產(chǎn)科疾病、兒科疾病等。2.根據(jù)病案的性質(zhì)和用途，分為住院病案、門診病案、特殊病例病案等。3.對于一些特殊情況或特定類型的病案，可單獨設(shè)立類別進行管理，如職業(yè)病病案、傳染病病案等。（二）編號規(guī)則1.病案編號應(yīng)包含足夠的信息，以便準(zhǔn)確識別病案的來源、年份、順序等。例如，編號格式可設(shè)定為：科室代碼+年份+流水號?？剖掖a可采用兩位數(shù)字表示，年份采用四位數(shù)字表示，流水號根據(jù)病案的接收順序依次遞增。2.門診病案編號可在住院病案編號的基礎(chǔ)上，增加門診標(biāo)識，如在編號前加“M”表示門診病案。3.特殊病例病案編號可在原編號基礎(chǔ)上，增加特殊標(biāo)識或代碼，以便與普通病案區(qū)分開來。（三）分類與編號管理1.病案室應(yīng)建立分類與編號目錄，詳細(xì)記錄各類病案的分類情況和編號范圍。目錄應(yīng)定期更新，確保與實際病案情況相符。2.在病案整理、上架、借閱等過程中，工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照分類與編號規(guī)則進行操作，確保病案存放有序，查找方便。3.對于新接收的病案，應(yīng)及時進行分類和編號，并錄入病案管理系統(tǒng)，以便實現(xiàn)信息化管理。四、檔案存儲與保管（一）存儲環(huán)境要求1.病案室應(yīng)設(shè)置專門的檔案庫房，庫房應(yīng)具備良好的通風(fēng)、防潮、防火、防蟲、防盜等條件。2.庫房溫度應(yīng)保持在14℃24℃之間，相對濕度控制在45%60%。3.庫房應(yīng)配備必要的消防設(shè)備，如滅火器、消防栓等，并定期進行檢查和維護。同時，應(yīng)安裝防火、防盜報警裝置，確保庫房安全。4.病案架應(yīng)選用堅固耐用、不易變形的材質(zhì)制作，病案架之間應(yīng)保持適當(dāng)?shù)拈g距，便于通風(fēng)和操作。（二）存儲方式1.病案應(yīng)按照分類和編號順序上架存放，同一類別的病案應(yīng)集中存放，便于查找和管理。2.對于紙質(zhì)病案，應(yīng)采用豎排方式存放，病案脊背應(yīng)朝外，以便查看病案編號和相關(guān)信息。3.為了便于長期保存和防止病案損壞，可在病案架上設(shè)置防護措施，如放置防蟲藥包、干燥劑等。4.對于電子病案，應(yīng)采用安全可靠的存儲設(shè)備進行存儲，如磁盤陣列、磁帶庫等，并定期進行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。（三）保管期限1.一般住院病案的保管期限為30年。2.特殊病例病案，如涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等的病案，應(yīng)長期保管。3.門診病案的保管期限可根據(jù)實際情況確定，但一般不少于15年。（四）定期盤點與維護1.病案室應(yīng)定期對病案進行盤點，每年至少進行一次全面盤點。盤點內(nèi)容包括病案的數(shù)量、完整性、存儲位置等。2.在盤點過程中，如發(fā)現(xiàn)病案有丟失、損壞、霉變等情況，應(yīng)及時查明原因，并采取相應(yīng)的措施進行處理。3.對病案架、存儲設(shè)備等進行定期檢查和維護，確保其正常運行。如發(fā)現(xiàn)設(shè)備老化或損壞，應(yīng)及時進行維修或更換。五、檔案借閱與利用（一）借閱范圍1.臨床醫(yī)師因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可借閱病案。2.醫(yī)院管理人員因醫(yī)院管理、質(zhì)量控制等工作需要，可借閱相關(guān)病案。3.司法機關(guān)、醫(yī)療保險機構(gòu)等因工作需要，按照規(guī)定程序可借閱病案。（二）借閱手續(xù)填寫1.借閱人需填寫病案借閱申請表，詳細(xì)注明借閱病案的類別、編號、借閱目的、借閱時間等信息。2.申請表應(yīng)由借閱人所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意，并加蓋科室公章。（三）借閱審批流程1.病案室工作人員收到借閱申請表后，應(yīng)進行認(rèn)真審核。審核內(nèi)容包括借閱人資格、借閱目的合理性、借閱時間等。2.對于符合借閱條件的申請，病案室負(fù)責(zé)人應(yīng)簽字批準(zhǔn)，并在申請表上注明批準(zhǔn)意見和借閱期限。3.借閱期限一般不得超過兩周，如有特殊情況需要延長借閱時間，借閱人應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。（四）借閱方式與歸還要求1.借閱人憑批準(zhǔn)后的申請表到病案室領(lǐng)取病案。病案室工作人員應(yīng)按照申請表上的信息，準(zhǔn)確提供病案，并做好借閱登記。2.借閱人應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、撕毀等。3.借閱人應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病案。歸還時，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病案的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)病案有損壞或丟失情況，應(yīng)及時查明原因，并要求借閱人承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（五）利用管理1.鼓勵臨床醫(yī)師、科研人員等對病案進行合理利用，開展醫(yī)療質(zhì)量分析、臨床科研等工作。2.病案室應(yīng)積極配合利用需求，提供必要的技術(shù)支持和服務(wù)。如協(xié)助查閱、復(fù)印病案資料等。3.在利用病案過程中，涉及患者隱私的信息應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露。如需對外提供病案資料，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理審批手續(xù)。六、檔案保密與安全（一）保密措施1.病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露病案中的任何信息。2.對涉及患者隱私的病案資料，如患者個人信息、病情診斷、治療方案等，應(yīng)采取加密存儲、專人管理等措施，防止信息泄露。3.在病案借閱、利用過程中，工作人員應(yīng)監(jiān)督借閱人妥善保管病案，不得將病案帶出規(guī)定的使用區(qū)域，不得擅自傳播病案內(nèi)容。4.對因工作需要接觸病案信息的人員，應(yīng)進行保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。（二）安全管理1.加強病案室的安全保衛(wèi)工作，非病案室工作人員未經(jīng)允許不得進入庫房。2.庫房門窗應(yīng)堅固防盜，鑰匙應(yīng)由專人保管，不得隨意轉(zhuǎn)借他人。3.定期對庫房進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時整改排除。4.對電子病案的存儲設(shè)備應(yīng)采取安全防護措施，如設(shè)置密碼、安裝殺毒軟件等，防止電子病案被非法獲取或篡改。（三）應(yīng)急處理1.制定病案檔案安全應(yīng)急預(yù)案，明確在火災(zāi)、水災(zāi)、地震等突發(fā)事件發(fā)生時的應(yīng)急處理措施。2.定期組織應(yīng)急演練，提高工作人員的應(yīng)急處理能力。3.在突發(fā)事件發(fā)生后，應(yīng)及時采取措施保護病案檔案，盡量減少損失。如對受損病案進行搶救、修復(fù)，對丟失病案進行查找等。同時，應(yīng)向上級主管部門報告事件情況，并配合相關(guān)部門進行調(diào)查處理。七、檔案信息化管理（一）信息化系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的病案管理信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)病案的電子化錄入、存儲、檢索、借閱等功能。2.信息化系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全保障機制，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露和篡改。同時，應(yīng)定期進行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性。3.系統(tǒng)應(yīng)具有良好的用戶界面和操作流程，方便工作人員使用。同時，應(yīng)提供多種檢索方式，如按病案號、姓名、疾病診斷等檢索，提高檢索效率。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護1.病案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求，及時將病案資料錄入信息化系統(tǒng)。錄入過程中要認(rèn)真核對數(shù)據(jù)，確保錄入準(zhǔn)確無誤。2.定期對信息化系統(tǒng)中的病案數(shù)據(jù)進行維護，包括數(shù)據(jù)更新、數(shù)據(jù)清理、數(shù)據(jù)備份等。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤或不完整，應(yīng)及時進行修改和補充。3.建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機制，對錄入的數(shù)據(jù)進行定期檢查和審核。對數(shù)據(jù)質(zhì)量不符合要求的工作人員，應(yīng)進行相應(yīng)的培訓(xùn)和考核。（三）信息化利用1.充分利用信息化系統(tǒng)，為臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、醫(yī)院管理等提供便捷的服務(wù)。如通過系統(tǒng)查詢病案資料，開展醫(yī)療質(zhì)量分析、臨床科研統(tǒng)計等工作。2.利用信息化手段對病案檔案進行動態(tài)管理，及時掌握病案的流向和利用情況。如統(tǒng)計病案借閱次數(shù)、借閱時間等，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.加