轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診知情同意書患者姓名：XXX性別：X年齡：XX歲住院號/門診號：XXXXXX當(dāng)前科室：XX科經(jīng)治醫(yī)師：XXX（主治醫(yī)師/副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師）患者因“XX（主訴）”于XXXX年XX月XX日入院/就診，經(jīng)完善XX（檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、CT、心電圖等）及XX（診斷手段，如專家會診、病例討論），目前診斷為：XX（主要診斷及次要診斷，如“急性ST段抬高型心肌梗死”“2型糖尿病”等）。當(dāng)前診療情況：入院/就診后予XX（治療措施，如“抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血糖”）等處理，目前病情評估為：XX（現(xiàn)狀描述，如“仍有間斷胸痛，心肌酶持續(xù)升高，心功能II級（NYHA分級）”）。經(jīng)科室討論（或上級醫(yī)院會診）認(rèn)為，患者病情存在XX（具體特點(diǎn)，如“需介入治療但本科室無導(dǎo)管室資質(zhì)”“出現(xiàn)急性腎損傷需連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），本科室無相關(guān)設(shè)備及操作經(jīng)驗(yàn)”“神經(jīng)系統(tǒng)定位體征明確，需神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)”）等情況，現(xiàn)有科室的診療條件（包括設(shè)備、技術(shù)、?？颇芰Φ龋┮褵o法滿足進(jìn)一步治療需求，為保障患者安全、提高救治成功率，建議轉(zhuǎn)至XX科（或XX醫(yī)院XX科）繼續(xù)治療。擬轉(zhuǎn)科室/機(jī)構(gòu)信息：目標(biāo)科室為XX醫(yī)院XX科（如為院外轉(zhuǎn)診需注明機(jī)構(gòu)等級及資質(zhì)，如“三級甲等綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科”），該科室具備XX（專業(yè)優(yōu)勢，如“心血管介入診療資質(zhì)”“CRRT操作及監(jiān)護(hù)團(tuán)隊”“神經(jīng)外科顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)”）等技術(shù)條件，且針對XX（疾病類型）的診療規(guī)范及救治成功率（可附數(shù)據(jù)，如“近三年急性心肌梗死介入治療死亡率<1%”）處于XX（區(qū)域/行業(yè)）領(lǐng)先水平。轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診可能帶來的獲益：1.獲得更專業(yè)的?？浦委煟ㄈ纭凹皶r行冠狀動脈造影+支架置入術(shù)開通罪犯血管”“通過CRRT維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定”“神經(jīng)外科手術(shù)清除顱內(nèi)血腫”），降低XX（具體風(fēng)險，如“心力衰竭、多器官功能衰竭、腦疝”）發(fā)生概率；2.利用目標(biāo)科室的設(shè)備及技術(shù)優(yōu)勢（如“3.0T磁共振精準(zhǔn)定位病灶”“雜交手術(shù)室復(fù)合手術(shù)”），縮短診斷及治療周期；3.專科團(tuán)隊對XX（并發(fā)癥，如“糖尿病酮癥酸中毒”“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”）的監(jiān)測及處理更具經(jīng)驗(yàn)，可減少不良事件發(fā)生。轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診可能伴隨的風(fēng)險：1.轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)病情波動（如“轉(zhuǎn)運(yùn)途中血壓下降、心律失?！薄昂粑种菩杈o急氣管插管”），雖已評估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險為XX（低/中/高），并準(zhǔn)備XX（急救措施，如“便攜式心電監(jiān)護(hù)、急救藥品、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)”），但仍無法完全排除意外；2.目標(biāo)科室需重新評估病情（如“重復(fù)抽血化驗(yàn)、復(fù)查影像”），可能導(dǎo)致治療延遲；3.新環(huán)境適應(yīng)期間（如“醫(yī)護(hù)團(tuán)隊交接、護(hù)理習(xí)慣差異”），可能影響患者心理狀態(tài)及依從性；4.若為院外轉(zhuǎn)診，可能涉及醫(yī)保報銷比例變化（需注明具體政策，如“跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)診報銷比例降低10%”）及交通、陪護(hù)等額外支出。替代方案：若拒絕轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診，可選擇繼續(xù)在本科室治療，但需注意：1.現(xiàn)有治療手段對XX（關(guān)鍵問題，如“罪犯血管未開通”“腎功能持續(xù)惡化”）無明確改善作用，病情可能進(jìn)展為XX（嚴(yán)重后果，如“心力衰竭加重”“尿毒癥”）；2.本科室對XX（并發(fā)癥）的救治能力有限（如“無IABP支持條件”“無血濾機(jī)”），一旦發(fā)生需臨時請會診或轉(zhuǎn)科，可能延誤搶救時機(jī)；3.長期維持當(dāng)前治療可能增加XX（風(fēng)險，如“感染”“壓瘡”）發(fā)生概率。患者及家屬享有以下權(quán)利：1.完全了解轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診的必要性、風(fēng)險及替代方案；2.自主選擇是否同意轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診；3.若拒絕轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診，需簽署書面意見并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險；4.轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診后，有權(quán)要求目標(biāo)科室詳細(xì)說明后續(xù)治療方案。經(jīng)治醫(yī)師已就上述內(nèi)容向患者（或授權(quán)委托人，姓名：XXX，與患者關(guān)系：XXX，身份證號：XXXXXX）充分解釋，患者（或授權(quán)委托人）表示理解并確認(rèn)以下事項(xiàng)：□同意轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診至XX科（XX醫(yī)院XX科），知曉可能的風(fēng)險及獲益，愿意配合轉(zhuǎn)運(yùn)及后續(xù)治療。□不同意轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診，選擇繼續(xù)在本科室治