咨詢服務(wù)知情同意書本文件為您與[咨詢機(jī)構(gòu)/咨詢師姓名]（以下簡稱“我方”）就咨詢服務(wù)達(dá)成的知情同意內(nèi)容，旨在明確服務(wù)內(nèi)容、雙方權(quán)利義務(wù)及風(fēng)險提示，請您仔細(xì)閱讀并充分理解后簽署。一、服務(wù)內(nèi)容與目標(biāo)1.服務(wù)形式：本次咨詢?yōu)閇個體/團(tuán)體/家庭]咨詢，采用[面對面/線上視頻/電話]方式進(jìn)行，單次時長為[X]分鐘，預(yù)計頻次為[每周/每兩周]1次，具體時間由雙方協(xié)商確定并記錄于《咨詢時間確認(rèn)表》。2.服務(wù)目標(biāo)：基于您首次溝通中提及的[具體問題，如“職場壓力管理”“親子關(guān)系改善”]，雙方共同制定階段性目標(biāo)（詳見附件《咨詢目標(biāo)確認(rèn)單》），目標(biāo)將根據(jù)咨詢進(jìn)展動態(tài)調(diào)整，調(diào)整需經(jīng)雙方書面確認(rèn)。3.服務(wù)范圍：咨詢內(nèi)容限于心理層面的情緒疏導(dǎo)、認(rèn)知調(diào)整及行為改善建議，不包含疾病診斷、藥物治療或其他醫(yī)療干預(yù)；若您存在明確軀體癥狀或疑似精神障礙，我方將及時建議轉(zhuǎn)介至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）您的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解咨詢師的專業(yè)資質(zhì)（詳見附件《咨詢師資質(zhì)證明》）；有權(quán)在咨詢過程中隨時提出暫停、調(diào)整或終止咨詢；有權(quán)要求我方對咨詢記錄及溝通內(nèi)容嚴(yán)格保密（保密例外見第三條）。2.義務(wù)：需如實(shí)告知與咨詢目標(biāo)相關(guān)的個人信息（包括但不限于健康狀況、過往治療史、重大生活事件），若因隱瞞關(guān)鍵信息導(dǎo)致咨詢效果受影響，責(zé)任由您自行承擔(dān)；需遵守約定時間，若需變更或取消咨詢，需提前[X]小時書面通知我方，未提前通知或無故缺席的，當(dāng)次費(fèi)用正常收??；需配合完成咨詢過程中約定的家庭作業(yè)或評估工具（如量表測評），并反饋執(zhí)行情況。（二）我方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：若發(fā)現(xiàn)您存在危害自身或他人安全的風(fēng)險（如自傷傾向、威脅他人），有權(quán)啟動危機(jī)干預(yù)程序（包括聯(lián)系緊急聯(lián)系人、轉(zhuǎn)介醫(yī)療機(jī)構(gòu)或報警）；若您連續(xù)[X]次未按約定參與咨詢且未說明原因，有權(quán)單方終止服務(wù)。2.義務(wù)：遵守行業(yè)倫理規(guī)范，確保咨詢過程中立、無歧視；提前[X]分鐘準(zhǔn)備咨詢環(huán)境（線上咨詢需確保設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定）；每次咨詢后[24小時內(nèi)]形成簡要記錄（包含咨詢重點(diǎn)、目標(biāo)進(jìn)展及后續(xù)計劃），您可要求查閱記錄內(nèi)容（涉及第三方隱私部分除外）。三、保密條款1.保密范圍：咨詢過程中您提供的個人信息（姓名、聯(lián)系方式、家庭背景等）、對話內(nèi)容、評估結(jié)果及咨詢記錄均屬于保密范圍；未經(jīng)您書面同意，我方不會向任何第三方披露上述信息。2.保密例外：當(dāng)出現(xiàn)以下情形時，我方有權(quán)且有義務(wù)披露必要信息：（1）您明確表達(dá)自傷或自殺意圖，或有證據(jù)顯示您可能實(shí)施傷害行為；（2）有合理理由懷疑您涉及虐待、遺棄未成年人或老年人；（3）接到法院、公安機(jī)關(guān)等司法機(jī)關(guān)依法要求提供相關(guān)信息；（4）咨詢記錄用于學(xué)術(shù)研究或案例討論時，將隱去可識別個人身份的信息（需提前告知并獲得您同意）。四、費(fèi)用與支付1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：單次咨詢費(fèi)用為[X]元，若為套餐服務(wù)（如購買10次送1次），費(fèi)用為[X]元，具體以《服務(wù)收費(fèi)確認(rèn)單》為準(zhǔn)。2.支付方式：需在首次咨詢前支付[首筆費(fèi)用/全款]，可通過[微信/支付寶/銀行轉(zhuǎn)賬]完成；若選擇分期支付，需簽署《分期付款協(xié)議》，明確每期金額及支付時間。3.退費(fèi)規(guī)則：若您在首次咨詢前提出終止服務(wù)，可全額退還已支付費(fèi)用；若已開始咨詢，因您個人原因終止的，已完成咨詢按單次費(fèi)用扣除，剩余未服務(wù)部分可退還[X]%（需扣除行政成本）；因我方原因（如咨詢師離職、服務(wù)場所變更未協(xié)商一致）導(dǎo)致終止的，退還剩余費(fèi)用并補(bǔ)償[X]元。五、風(fēng)險提示1.咨詢效果的不確定性：心理問題的改善受個人特質(zhì)、配合程度、生活環(huán)境等多重因素影響，我方不承諾完全解決您的所有問題，實(shí)際效果可能與預(yù)期存在差異。2.情緒波動風(fēng)險：咨詢過程中可能觸及過往創(chuàng)傷或負(fù)面情緒，您可能出現(xiàn)短暫的焦慮、抑郁加重等情況，屬于正常反應(yīng)，我方將協(xié)助您應(yīng)對；若反應(yīng)強(qiáng)烈，可隨時暫停咨詢并協(xié)商調(diào)整方案。3.線上咨詢的局限性：線上咨詢可能因網(wǎng)絡(luò)延遲、設(shè)備故障影響溝通效果，且無法通過非語言信號（如肢體動作）全面評估情緒狀態(tài)，建議優(yōu)先選擇面對面咨詢。六、服務(wù)終止1.您可隨時書面提出終止服務(wù)，需結(jié)清已發(fā)生費(fèi)用；若終止前已支付未服務(wù)部分費(fèi)用，按第四條第3款處理。2.我方在以下情況可單方終止服務(wù)：（1）您嚴(yán)重違反咨詢倫理（如威脅咨詢師、泄露他人隱私）；（2）經(jīng)評估認(rèn)為當(dāng)前咨詢模式不適合您（如需要更專業(yè)的治療），已提供轉(zhuǎn)介