骨盆創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)講座解剖概要

骨盆由髂骨、恥骨、坐骨、尾骨組成盆腔的動(dòng)脈盆腔的神經(jīng)骨盆的保護(hù)作用神經(jīng)，血管盆腔臟器泌尿，生殖和消化膀胱，尿道，直腸生物力學(xué)應(yīng)力傳遞站立時(shí)－骶股弓（主弓）＋副弓坐位時(shí)－骶坐弓（主弓）＋副弓損傷機(jī)制前后擠壓或外旋暴力開(kāi)門，翻書暴力大小與骨折程度類型相關(guān)側(cè)方擠壓或內(nèi)旋暴力關(guān)門，擠壓前方垂直剪切暴力復(fù)合暴力損傷①側(cè)面壓縮力（LC）作用力來(lái)源于患者側(cè)方，如相互交叉相撞的損傷；行人從側(cè)面受到撞擊；高處墜落側(cè)面著地。特點(diǎn)：骨盆橫方急劇變短。但骨盆韌帶群基本完整，骨盆內(nèi)血管結(jié)相破壞較輕，往往致腹內(nèi)臟器受損。③垂直剪切力：如高處墜落時(shí)單腿著地或塌方時(shí)單腿站立等。特點(diǎn)：主要損傷骨盆半環(huán)的所有限制性韌帶，如恥聯(lián)合、骶棘、骶結(jié)節(jié)、骶髂前后韌帶。研究表明僅損傷嚴(yán)重時(shí)才造成骨盆血管神經(jīng)的明顯損傷。

骨盆骨折的分類（一）按骨折位置與數(shù)量分類1骨盆邊緣撕脫性骨折

①髂前上棘撕脫：縫匠肌收縮②髂前下棘撕脫：骨直肌收縮③坐骨結(jié)節(jié)撕脫：腘繩肌收縮

2髂骨翼骨折：直接暴力所致骶尾骨骨折：I區(qū)：骶骨翼部II區(qū)：骶孔部III區(qū)：正中骶管區(qū)尾骨骨折可以引起骶神經(jīng)

和馬尾神經(jīng)損傷4骨盆環(huán)單處骨折：不引起骨盆環(huán)的變形5骨盆環(huán)雙處骨折：多伴有骨盆環(huán)的變形（二）按暴力的方向分類1暴力來(lái)自側(cè)方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型2暴力來(lái)自前方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型3暴力來(lái)自垂直方向的剪力4暴力來(lái)自混合方向暴力來(lái)自側(cè)方的骨折恥骨支

橫行骨折同側(cè)骶骨翼

部壓縮骨折I型I型同側(cè)髂骨

骨折II型骨折累及對(duì)側(cè)

骨、關(guān)節(jié)及

韌帶結(jié)構(gòu)II型III型暴力來(lái)自前方恥骨聯(lián)合分離I型APCⅠ前后作用力使骨盆環(huán)開(kāi)放，但骶髂關(guān)節(jié)后韌帶和盆底韌帶完整骶結(jié)節(jié)韌帶斷裂骶棘韌帶斷裂骶髂關(guān)節(jié)輕度分離II型I型III型骶髂關(guān)節(jié)分離II型按暴力的方向分類暴力來(lái)自垂直方向的剪力－VS骨折恥骨聯(lián)合分離、恥骨支垂直骨折骶結(jié)節(jié)、骶棘韌帶斷裂骶髂關(guān)節(jié)完全脫位半個(gè)骨盆可以向前上方或后上方移位按暴力的方向分類暴力來(lái)自混合方向－CM骨折混合性的骨折：LC/VS或LC/APC并發(fā)癥多見(jiàn)臨床表現(xiàn)多有暴力外傷史可以伴有骨折以外的并發(fā)癥可有以下體征臍棘距及髂后上棘高度異常骨盆分離擠壓試驗(yàn)（＋）肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱會(huì)陰部淤斑是坐骨和恥骨骨折的特有體征失血性休克腹膜后血腫腹腔內(nèi)臟損傷膀胱或后尿道損傷直腸損傷神經(jīng)損傷腰骶神經(jīng)叢坐骨神經(jīng)并發(fā)癥失血性休克：失血來(lái)源：骨折斷面失血骨盆血管失血盆腔靜脈叢出血貼近盆壁的肌肉器官出血表現(xiàn)：失血性休克的表現(xiàn)，體表可見(jiàn)淤血及血腫；或伴有腹膜后血腫的表現(xiàn)。骶骨骨折/骶髂分離骶骨前動(dòng)靜脈叢受損坐骨大切跡、髂前下棘、坐骨結(jié)節(jié)三角內(nèi)外的骨折粉碎變位的松質(zhì)骨出血“海綿狀血管瘤”腹膜后血腫恥骨聯(lián)合分離，雙上下恥骨支骨折膀胱前動(dòng)靜脈叢閉孔動(dòng)靜脈受損失血性休克腹膜后血腫常常引起嚴(yán)重的失血性休克和麻痹性腸梗阻（表現(xiàn)為腹脹），如為腹膜后主要的大動(dòng)靜脈斷裂，病人可以迅速死亡。臨床表現(xiàn)腹膜后血腫腹腔臟器損傷出血腹膜刺激征較輕，多為單側(cè)重而顯著，全腹性移動(dòng)性濁音無(wú)有腹腔穿刺陰性或少量血水全血或黃色渾濁液體腹部平片腰大肌陰影模糊，邊緣變鈍腰大肌陰影清晰泌尿系造影腎、膀胱、輸尿管受壓變形無(wú)異常CT掃描可發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫塊可發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)及空腔臟器破裂MRI可發(fā)現(xiàn)主干血管及較大分支損傷可發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)及空腔臟器破裂影像學(xué)檢查X線片骨盆入口位骨盆出口位CTCT掃描,三維重建AP位入口位出口位簡(jiǎn)單的AP位片：除注意前側(cè)損傷外，還應(yīng)仔細(xì)觀察雙側(cè)髂骨翼骨折情況。骶髂關(guān)節(jié)輪廓線的完整。骶骨骨折以及骶孔損傷情況。了解是否存在腰5橫突骨折、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶止點(diǎn)撕脫骨折等。入口位（inlet）向頭側(cè)傾斜45°角拍攝。對(duì)輕度LC損傷或垂直損傷的患者是良好的觀察視角。有利于觀察骨盆環(huán)的連續(xù)性。出口位（outlet)向尾側(cè)呈45°角拍攝。消除了骶骨與骨盆環(huán)的夾角，是骶骨的真正正位。能顯示骶髂關(guān)節(jié)，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。CT檢查能顯示骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)損傷及分離情況。骶髂關(guān)節(jié)前后增寬表示完全性骶髂關(guān)節(jié)損傷。前側(cè)增寬后側(cè)不增寬說(shuō)明后側(cè)結(jié)構(gòu)完整，僅表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)間隙增寬，后側(cè)間隙不增寬，說(shuō)明半骨盆為開(kāi)書樣損傷，僅存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)前后間隙都增寬，表明骶髂并節(jié)前后韌帶均受損，半骨盆存在旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定仔細(xì)閱片可能發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微表現(xiàn)骶棘或骶結(jié)節(jié)韌帶撕脫骨折，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。L5橫突骨折考慮存在垂直不穩(wěn)定。半骨盆向后或后上方移位＞1.0cm說(shuō)明后側(cè)結(jié)構(gòu)破壞完全。診斷及處理步驟監(jiān)測(cè)血壓開(kāi)放靜脈盡早完成X線和CT檢查注意檢查有無(wú)合并損傷導(dǎo)尿和尿液檢查非常重要診斷性腹腔穿刺指征：有無(wú)腹膜刺激征治療應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟須首先治療危及生命的并發(fā)癥抗休克ABCDEF救治原則A（airway)呼吸道通暢B（bleeding）輸血輸液C（cns）中樞神經(jīng)系統(tǒng)D（degestive）腹腔內(nèi)臟損傷E（excretory）泌尿系統(tǒng)F（fracture）骨折注意：首先根據(jù)全身情況決定治療步驟，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)千萬(wàn)不要打開(kāi)后腹膜血腫，否則有發(fā)生大出血的危險(xiǎn)。應(yīng)該明白：腹膜后間隙是一個(gè)疏松的間隙，可以容納大量血液，因此，輸血量是巨大的，死亡率較高。泌尿系損傷腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷約占全部急癥損傷的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢(shì)，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

損傷的部位多見(jiàn)于男性尿道。在發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)，以腎臟損傷多見(jiàn)。1、泌尿系統(tǒng)各臟器解剖位置隱蔽，不易受傷。當(dāng)胸、腹、腰、或骨盆受到嚴(yán)重暴力打擊時(shí)應(yīng)注意有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查和理化檢查，以確定診斷。2、泌尿系統(tǒng)損傷的主要病理表現(xiàn)是出血和尿外滲。出血可引起休克；血塊可阻塞尿道影響腎功能出血和尿外滲可繼發(fā)感染，晚期可發(fā)生尿瘺或尿道狹窄。泌尿系損傷特點(diǎn)

多合并有其他臟器損傷腎臟：腎周組織、肋骨保護(hù)暴力有關(guān)輸尿管：位置深最少見(jiàn)多為醫(yī)源性膀胱：盆腔內(nèi)充盈時(shí)易損傷尿道：骨盆骨折時(shí)最多見(jiàn)

泌尿系損傷主要表現(xiàn)：出血及尿外滲二、腎損傷腎臟位置較深，受到腰肌、椎體、肋骨和前面臟器保護(hù)，不易受到損傷。但腎實(shí)質(zhì)脆弱，包膜薄，受到暴力打擊時(shí)會(huì)發(fā)生破裂；腎在脂肪囊內(nèi)有一定活動(dòng)度，被暴力推移時(shí)會(huì)牽拉腎蒂，造成損傷。腎損傷多見(jiàn)于男性。直接暴力：車禍、外力撞擊，最常見(jiàn)間接暴力：減速、墜跌、爆震波沖擊肌肉收縮：負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)（一）病因直接暴力間接暴力（二）病理根據(jù)損傷程度分類1.挫傷損傷局限于部分腎實(shí)質(zhì)腎包膜、腎盂粘膜均完整可有少量血尿2.腎部分裂傷腎實(shí)質(zhì)部分裂傷腎包膜或腎盂粘膜有一側(cè)損傷3.腎全層裂傷腎實(shí)質(zhì)裂傷，同時(shí)累及腎包膜和腎盂粘膜4.腎蒂傷腎蒂斷裂腎血管同時(shí)斷裂造成大出血1、休克多發(fā)生于嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷2、血尿與損傷程度不一致3、疼痛腹痛腹膜刺激癥腎絞痛4、腰腹部腫塊出血多尿外滲5、發(fā)熱損傷8小時(shí)以上繼發(fā)感染（三）臨床表現(xiàn)(與損傷程度有關(guān))腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克

大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時(shí)可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時(shí)休克不多見(jiàn)。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿

腎損傷血尿發(fā)生率：國(guó)外資料是80—90%，國(guó)內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時(shí)可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無(wú)血尿。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發(fā)熱（四）診斷診斷目的：明確有無(wú)腎損傷判斷腎損傷程度了解對(duì)側(cè)腎臟情況明確有無(wú)合并傷估計(jì)全身的傷情對(duì)任何腹部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。1、病史與體格檢查2、化學(xué)檢查—尿液檢查（RBC、乳酸脫氫酶）3、物理檢查B超檢查大劑量排泄性尿路造影（IVU）動(dòng)脈造影（DSA）CT:精確了解傷情腎挫傷腎包膜下血腫排泄性尿路造影用大劑量造影劑靜脈推注、造影劑經(jīng)腎排泄顯影能了解傷腎情況也可檢查對(duì)側(cè)腎臟的功能與損傷程度直接相關(guān)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷 I 腎臟挫傷 II 淺表裂傷重型腎損傷III深度裂傷IV全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂（五）治療1、緊急治療

抗休克、復(fù)蘇、止血

明確有無(wú)合并損傷

作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備2、保守治療：主要針對(duì)腎挫傷患者（85%）

絕對(duì)臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。

病情穩(wěn)定，尿檢正常后方可離床。恢復(fù)后2~3個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。

輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。

抗感染、對(duì)癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。

嚴(yán)密觀察：

生命體征

局部腫塊

血尿情況

血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積

3、手術(shù)治療

開(kāi)放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查

嚴(yán)重?cái)嗔褌湍I蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)

保守治療中出現(xiàn)以下情況者：

輸血補(bǔ)液后仍不能糾正休克者

24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進(jìn)行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者三、膀胱損傷膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時(shí)，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。（一）、膀胱損傷的臨床類型開(kāi)放性損傷閉合性損傷膀胱損傷膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時(shí)可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：（二）、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。

診斷的目的：有無(wú)膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度開(kāi)放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問(wèn)題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再典型的病例也可能漏診。

（三）、膀胱損傷的診斷：⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡(jiǎn)單的方法。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無(wú)膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對(duì)照可見(jiàn)造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國(guó)外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對(duì)鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無(wú)法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無(wú)價(jià)值，一般主張不施行這種檢查。（四）、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重程度開(kāi)放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動(dòng)性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染（五）、膀胱損傷的并發(fā)癥：腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。

處理：擇期手術(shù)。四、尿道損傷懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見(jiàn)，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。

前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷前尿道損傷前尿道損傷多發(fā)生于尿道球部。多為“騎跨傷”。發(fā)生“騎跨傷”時(shí)，將尿道擠向恥骨聯(lián)合引起尿道挫傷、裂傷或完全斷裂。尿道球部損傷時(shí)，血液及尿液滲入會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋。會(huì)陰淺筋膜遠(yuǎn)斷附著于腹股溝部，近端與腹壁淺筋膜相連，后方附著于會(huì)陰三角韌帶。尿道陰莖部破裂時(shí)，若陰莖筋膜完整，尿外滲和血腫局限于陰莖筋膜內(nèi)，若陰莖筋膜破裂尿外滲和血腫范圍與球部損傷相同。尿道損傷前尿道損傷前尿道損傷臨床表現(xiàn)：

1.尿道口滴血2.排尿困難3.局部血腫4.疼痛，排尿時(shí)加劇5.尿外滲前尿道損傷診斷要點(diǎn)：

1.騎跨傷病史2.典型的血腫和尿外滲分布3.試插導(dǎo)尿管4.尿道造影治療總原則：包括后尿道損傷

恢復(fù)尿道的延續(xù)性

引流膀胱尿液

徹底引流尿外滲前尿道損傷治療原則：1.抗休克2.抗感染3.導(dǎo)尿成功則留置2-3周4.尿道完全斷裂插管失敗則端端吻合術(shù)或膀胱恥骨上造瘺術(shù)5.處理并發(fā)癥：尿外滲引流、尿道擴(kuò)張1、尿道挫傷及輕度裂傷病人癥狀較輕，尿道造影無(wú)尿外滲，可行留置導(dǎo)尿1周，同時(shí)應(yīng)用抗生素，并密切觀察病情變化。2、尿道撕裂傷不能插入導(dǎo)尿管者，可行膀胱穿刺造瘺，2~3周后定期行尿道擴(kuò)張3、尿道斷裂應(yīng)即時(shí)行尿道修補(bǔ)術(shù)，清除血腫，吻合尿道。4、并發(fā)癥處理（1）尿外滲：盡早施行尿外滲部位多處切開(kāi)引流，并作恥骨上膀胱造瘺，3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道。（2）尿道狹窄：定期尿道擴(kuò)張；腔內(nèi)瘢痕組織切開(kāi)；經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)，如合并尿瘺要一并切除或搔扒。后尿道損傷后尿道損傷多發(fā)生于尿道膜部。膜部尿道穿過(guò)尿生殖膈，尿生殖膈含橫紋肌括約肌，它附著在恥骨下枝，當(dāng)擠壓傷引起骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖處撕斷。因平滑肌括約肌尚完整，膀胱內(nèi)仍可貯存澄清的尿液，一旦有排尿動(dòng)作就會(huì)發(fā)生尿外滲，尿液滲至膀胱周圍。后尿道損傷臨床表現(xiàn)：

1.休克（多