PAGE醫(yī)院病案室檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病案室檔案管理，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理水平，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院病案室的所有檔案管理工作，包括門急診病案、住院病案、電子病案等各類醫(yī)療記錄的收集、整理、存儲(chǔ)、借閱、利用及銷毀等環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，確保檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：保證病案資料真實(shí)反映患者的病情及診療過(guò)程，全面收集各類相關(guān)信息，不得遺漏或篡改。3.安全保密原則：采取有效措施確保病案檔案的安全，防止信息泄露、丟失或損壞，保護(hù)患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化檔案管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作對(duì)病案資料的利用。二、檔案管理職責(zé)（一）病案室職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善病案室檔案管理制度及工作流程，并組織實(shí)施。2.承擔(dān)全院病案資料的集中收集、整理、編碼、存儲(chǔ)、保管等工作。3.按照規(guī)定提供病案資料的借閱、復(fù)印等服務(wù)，做好相關(guān)登記和記錄。4.定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。5.負(fù)責(zé)病案信息的統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。6.參與醫(yī)院信息化建設(shè)中病案管理系統(tǒng)的規(guī)劃、實(shí)施和維護(hù)，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和安全性。（二）臨床科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室出院病案的整理、裝訂，確保病案資料的完整性和準(zhǔn)確性，并及時(shí)移交病案室。2.配合病案室做好病案質(zhì)量控制工作，對(duì)反饋的問(wèn)題及時(shí)整改。3.根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，按照規(guī)定辦理病案借閱手續(xù)。4.負(fù)責(zé)本科室電子病案的錄入、審核和維護(hù)，保證電子病案與紙質(zhì)病案內(nèi)容一致。（三）醫(yī)院管理人員職責(zé)1.監(jiān)督病案室檔案管理制度的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決檔案管理工作中的問(wèn)題。2.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求，合理規(guī)劃病案室的人員、設(shè)備和場(chǎng)地等資源配置。3.支持病案管理工作在醫(yī)療質(zhì)量管理、教學(xué)科研等方面的應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)院整體管理水平提升。三、檔案收集與整理（一）收集范圍1.門急診病案：包括掛號(hào)憑證、病歷手冊(cè)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等。2.住院病案：涵蓋住院病案首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、病理報(bào)告、出院小結(jié)等。3.特殊檢查治療記錄：如介入治療記錄、放療記錄、輸血記錄等。4.與患者診療相關(guān)的其他資料，如會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、死亡記錄等。（二）收集要求1.臨床科室應(yīng)在患者出院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如[X]個(gè)工作日）將整理好的病案移交病案室，不得拖延或積壓。2.移交的病案應(yīng)保證資料齊全、完整，書寫規(guī)范、清晰，簽字蓋章等手續(xù)完備。3.病案室對(duì)接收的病案進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床科室溝通解決。（三）整理規(guī)范1.病案整理人員應(yīng)按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法對(duì)病案進(jìn)行分類、排序、編目。2.病案首頁(yè)應(yīng)準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息，確保與其他資料一致。3.病程記錄應(yīng)按照時(shí)間順序排列，不同類型的記錄分別歸類。4.檢查檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按日期先后順序粘貼在專用紙上，并注明檢查項(xiàng)目、日期等信息。5.病案應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格紙張打印或書寫，字跡清晰，不得使用易褪色的墨水或紙張。6.整理后的病案應(yīng)裝訂整齊，采用線裝或膠裝方式，不得隨意折疊或散頁(yè)。四、檔案編碼與存儲(chǔ)（一）編碼規(guī)則1.采用國(guó)家統(tǒng)一的疾病分類編碼（ICD10）和手術(shù)操作分類編碼（ICD9CM3）等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案中的疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行編碼。2.編碼人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，熟悉編碼規(guī)則和方法，確保編碼準(zhǔn)確無(wú)誤。3.定期對(duì)編碼人員進(jìn)行業(yè)務(wù)考核，不斷提高編碼質(zhì)量。（二）存儲(chǔ)方式1.病案存儲(chǔ)應(yīng)采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的方式，確保數(shù)據(jù)的一致性和可追溯性。2.紙質(zhì)病案應(yīng)存放在專門的病案庫(kù)房，庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。3.病案架應(yīng)按照一定的順序編號(hào)，病案存放應(yīng)整齊有序，便于查找和管理。4.電子病案應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器中，采用磁盤陣列、磁帶庫(kù)等存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行備份，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)演練，確保數(shù)據(jù)安全。（三）存儲(chǔ)期限1.一般病案的保存期限為[X]年，自患者出院之日起計(jì)算。2.涉及醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)賠付、法律訴訟等特殊情況的病案，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定延長(zhǎng)保存期限，直至問(wèn)題解決。五、檔案借閱與利用（一）借閱范圍1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可借閱病案資料。2.外單位因?qū)W術(shù)交流、合作研究等正當(dāng)理由，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后可借閱病案資料。3.患者本人或其代理人在辦理相關(guān)手續(xù)后，可查閱、復(fù)印本人的病案資料。（二）借閱流程1.本院醫(yī)務(wù)人員借閱病案時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、病案號(hào)、借閱期限等信息，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.外單位借閱病案時(shí)，需提交單位介紹信、借閱申請(qǐng)表等材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后，由病案室辦理借閱手續(xù)。3.患者本人或其代理人查閱、復(fù)印病案資料時(shí)，應(yīng)攜帶有效身份證件，填寫申請(qǐng)表，經(jīng)病案室審核后，按照規(guī)定提供查閱、復(fù)印服務(wù)，并收取相應(yīng)費(fèi)用。（三）借閱期限1.本院醫(yī)務(wù)人員借閱病案一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。2.外單位借閱病案的期限根據(jù)實(shí)際情況確定，最長(zhǎng)不得超過(guò)[X]天。3.借閱期限屆滿，借閱人應(yīng)及時(shí)歸還病案，如逾期未還，病案室應(yīng)及時(shí)催還。（四）利用管理1.借閱人應(yīng)妥善保管借閱的病案資料，不得轉(zhuǎn)借、涂改、損毀、丟失。2.利用病案資料進(jìn)行教學(xué)、科研等活動(dòng)時(shí)，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，不得侵犯患者隱私。3.病案室應(yīng)定期對(duì)病案借閱情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解病案利用動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院管理提供參考。六、檔案保密與安全（一）保密措施1.病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。2.對(duì)涉及患者隱私的病案資料，應(yīng)嚴(yán)格限制接觸范圍，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員查閱。3.在病案整理、存儲(chǔ)、借閱等過(guò)程中，采取加密、遮蓋等技術(shù)手段保護(hù)患者隱私信息。4.加強(qiáng)對(duì)工作人員的保密教育，提高保密意識(shí)，防止因疏忽或違規(guī)導(dǎo)致信息泄露。（二）安全管理1.病案庫(kù)房應(yīng)安裝防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。2.配備必要的消防器材，制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。3.加強(qiáng)對(duì)病案室計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等安全防護(hù)軟件，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。4.對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行定期備份，并異地存放，確保數(shù)據(jù)在遭受自然災(zāi)害或其他意外事件時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。5.嚴(yán)格門禁制度，限制非工作人員進(jìn)入病案室，對(duì)進(jìn)入人員進(jìn)行登記。七、檔案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.病案書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、清晰、及時(shí)。2.病案首頁(yè)信息填寫應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，各項(xiàng)數(shù)據(jù)與病歷內(nèi)容一致。3.編碼準(zhǔn)確，符合國(guó)家統(tǒng)一編碼規(guī)則。4.病案整理規(guī)范，裝訂整齊，無(wú)缺頁(yè)、漏頁(yè)等情況。（二）質(zhì)量檢查1.病案室定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查比例不低于當(dāng)月歸檔病案總數(shù)的[X]%。2.檢查內(nèi)容包括病案書寫質(zhì)量、首頁(yè)信息、編碼準(zhǔn)確性、整理裝訂等方面。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，并及時(shí)反饋給臨床科室，要求限期整改。（三）持續(xù)改進(jìn)1.針對(duì)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題，組織相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施。2.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的病案書寫培訓(xùn)，提高書寫質(zhì)量。3.定期對(duì)病案質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，不斷完善質(zhì)量控制體系，提高病案整體質(zhì)量。八、檔案信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的病案管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案資料的電子化采集、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全防護(hù)、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)等功能，確保病案信息的安全可靠。3.與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如HIS、LIS、PACS等）實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.臨床科室負(fù)責(zé)本科室電子病案的錄入工作，錄入人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)錄入信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2.病案室對(duì)錄入的電子病案進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知臨床科室修改。3.定期對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)，清理無(wú)效數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。（三）信息利用1.通過(guò)病案管理信息系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員快速查閱、檢索病案資料，提高工作效率。2.利用系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)分析功能，對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘，為醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、科研教學(xué)等提供數(shù)據(jù)支持。3.逐步實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等應(yīng)用場(chǎng)景下的病案信息共享，提升醫(yī)療服務(wù)的便捷性和可及性。九、檔案銷毀（一）銷毀范圍1.超過(guò)保存期限且無(wú)繼續(xù)保存價(jià)值的病案。2.因自然災(zāi)害、意外事故等原因造成損壞無(wú)法修復(fù)的病案。3.經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)同意銷毀的其他病案資料。（二）銷毀程序1.病案室定期清理到期病案，提出銷毀申請(qǐng)，填寫《病案銷毀申請(qǐng)表》，注明銷毀病案的年度、數(shù)量、原因等信息。2.《病案銷毀申請(qǐng)表》經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人審核、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可實(shí)施銷毀。3.銷毀病案時(shí)，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)銷，確保銷毀過(guò)程合規(guī)、徹底。4.銷毀記錄應(yīng)詳細(xì)記載銷毀病案的時(shí)間、地點(diǎn)、數(shù)量、監(jiān)銷人