重癥肺結(jié)核診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)2026肺結(jié)核是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病之一，2023年，全球新發(fā)肺結(jié)核患者1080萬(wàn)例，中國(guó)新增病例數(shù)為74.1萬(wàn)例(占全球發(fā)病數(shù)的6.8%),在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中排第3位。因結(jié)核病或并發(fā)癥死亡的人數(shù)多達(dá)125萬(wàn)，結(jié)核病重返全球單一傳染病死因首位。重癥肺結(jié)核常合并呼吸衰竭、膿毒性休克、大進(jìn)行加強(qiáng)治療，盡管給予積極治療，其病死率仍在22%~74%,給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)我國(guó)結(jié)核病防組織(WorldHealthOrganization,WHO)2035年結(jié)核病病死率降低95%的目標(biāo)帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。近年來(lái)，重癥肺結(jié)核相關(guān)研究呈逐年遞增趨勢(shì)，及時(shí)治療，從而嚴(yán)重影響了其療效和預(yù)后。因此規(guī)范，以更合理、有效地解決目前我國(guó)重癥肺結(jié)核存在的相關(guān)問(wèn)題迫在眉斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》(簡(jiǎn)稱(chēng)本共識(shí)),旨在提高我國(guó)廣大臨床醫(yī)生對(duì)重癥肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，規(guī)范重癥肺結(jié)核的診療，提升本共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)發(fā)起，本驗(yàn)、藥學(xué)等領(lǐng)域的專(zhuān)家以及共識(shí)制訂方法學(xué)專(zhuān)家對(duì)與共識(shí)主題相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益及非經(jīng)濟(jì)利益進(jìn)行原則對(duì)最終納入的19個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行解構(gòu)，并根據(jù)解構(gòu)的具體問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研，納入重癥肺結(jié)核診治相關(guān)研究，基于臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)估，并使用德?tīng)柗品ㄕ骷煌I(lǐng)域?qū)４_定共識(shí)的推薦等級(jí)，經(jīng)由專(zhuān)家組討論審定。共識(shí)專(zhuān)家組通過(guò)收集意見(jiàn)、查閱文獻(xiàn)，于2024年8月召開(kāi)第一次線下專(zhuān)家討論會(huì)確定指南范圍及優(yōu)先的臨床問(wèn)題，后于2025年1月、5月、7月、8月進(jìn)行5輪線下和線過(guò)德?tīng)柗品ú捎镁€上問(wèn)卷的形式，專(zhuān)家對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用0~9分的打分方法，0~1分：非常不同意，2~3分：比較不同意，4~5分：一般同意，7~8分：比較同意，9分：非常同意；同時(shí)，問(wèn)卷設(shè)計(jì)為開(kāi)放式，請(qǐng)專(zhuān)家提供修改建議。開(kāi)展多輪匿名評(píng)議與反饋，本共識(shí)涉及的診斷和治療的部分內(nèi)容，采用薦、弱推薦”2個(gè)級(jí)別，分別用1和2表示。臨床問(wèn)題1:重癥肺結(jié)核的定義是什么?推薦意見(jiàn)1:重癥肺結(jié)核是指出現(xiàn)嚴(yán)重的肺組織損傷或肺功能不全伴嚴(yán)重低氧血癥，伴或不伴嚴(yán)重并發(fā)癥的肺結(jié)核(2,C)。重癥肺結(jié)核目前尚無(wú)公認(rèn)的準(zhǔn)確而全面的定義。盡管近10年來(lái)關(guān)于重癥肺結(jié)核的研究逐年增多，但各項(xiàng)研究在定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)方面存在多樣性。一篇關(guān)于重癥肺結(jié)核定義的Meta分析結(jié)果將當(dāng)前研究中出現(xiàn)頻次最多的納入重癥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納為：(1)病灶范圍大于3個(gè)肺野；(2)病灶斑片狀并伴有壞死、空洞、實(shí)變等病變。部分研究還將嚴(yán)重合并癥、結(jié)核中毒癥狀、呼吸衰竭等作為納入要素。2022年WHO提出了進(jìn)展期肺結(jié)核的概念，其定義為胸部影像學(xué)檢查提示雙肺肺實(shí)質(zhì)損傷；對(duì)于15歲以下的兒童，定義為肺部有空洞或存在雙肺病變。根據(jù)2017—2021年國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究做出概況性評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)用于定義重癥肺結(jié)核頻次較多的臨床特征包括：肺結(jié)核類(lèi)損傷、合并細(xì)菌真菌感染及嚴(yán)重并發(fā)癥、多器進(jìn)步以及流行病學(xué)和公共衛(wèi)生需求的變化等因素，重泛認(rèn)可且在臨床中得以實(shí)踐的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)，有利于臨床醫(yī)生界定肺結(jié)核嚴(yán)重程度的的專(zhuān)家打分在7分及以上，故確定為弱推薦。臨床問(wèn)題2:重癥肺結(jié)核的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?推薦意見(jiàn)2:根據(jù)重癥肺結(jié)核臨床特點(diǎn)可將其分為以下三種類(lèi)型，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。I型：嚴(yán)重肺組織損傷型：需同時(shí)符合以下兩條：(1)肺結(jié)核病灶范圍≤2個(gè)肺野伴干酪樣實(shí)變、空洞壞死等病變或病灶范圍≥3個(gè)肺野，或氣管狹窄；(2)氧合指數(shù)≤300mmHg或動(dòng)脈血氧分壓(PaO?)≤60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。Ⅱ型：嚴(yán)重并發(fā)癥型：肺結(jié)核合并以下嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時(shí)氧合指數(shù)≤300mmHg或PaO?≤60mmHg:(1)中央氣道狹窄；(2)大咯血；(3)張力性氣胸；(4)呼吸頻率≥30次/min;(5)心力衰竭；(6)肝衰竭；(7)腎功能衰竭；(8)意識(shí)障礙和(或)定向障礙。Ⅲ型：危重癥型：合并休克或合并多器官功能衰竭需要入住ICU獲取呼吸、循環(huán)或其他臟器支持者(2,重癥肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)中病灶范圍超過(guò)3個(gè)肺野的發(fā)生率為74.95%,也有研究提示重癥肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)為廣泛肺內(nèi)病變占61.56%,本共識(shí)專(zhuān)家組推薦肺部病灶≥3個(gè)肺野或≥50%肺野型冠狀病毒感染診療方案》及《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(2018年)》臨床分型中對(duì)于重癥患者的診斷中均合并呼吸功能不全：氣促，呼吸頻率≥30次/min;靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%;PaO?/吸氧濃度(FiO?)≤300mmHg;臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)病致出現(xiàn)意識(shí)障礙。研究顯示，重癥肺結(jié)核患者中，10.0%~38.6%出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、意識(shí)障礙、定向障礙等中樞神臨床問(wèn)題3:重癥肺結(jié)核的高危因素包括哪些方面?推薦意見(jiàn)3:糖尿病、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫抑制狀態(tài)、腎功能不全、耐多藥結(jié)核病是重癥肺結(jié)核的高危因素(1,B)。合并糖尿病或高血糖的肺結(jié)核患者，機(jī)體炎功能下降，重癥肺結(jié)核發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。結(jié)核病患者往往伴隨有營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)展。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)是發(fā)生重癥肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素，HIV感染、自身免疫性疾病患者及接受免疫抑制治療的患者，更易重癥肺結(jié)核。合并慢性腎臟疾病也會(huì)影響機(jī)tuberculosis,MDR-TB)臨床問(wèn)題4:重癥肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物治療原則是什么?全程、個(gè)體化原則。在標(biāo)準(zhǔn)化一線抗結(jié)核治療體情況酌情選用高效、低毒二線抗結(jié)核藥物(2,B)?？菇Y(jié)核藥物治療是重癥肺結(jié)核患者治療的核心手段。WHO及國(guó)內(nèi)共識(shí)均療過(guò)程中面臨諸如給藥途徑影響藥物吸收與生物重挑戰(zhàn)。因此重癥肺結(jié)核患者多難以按照常抗結(jié)核藥物治療監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥管理、臟器功能精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案，在標(biāo)準(zhǔn)化一線抗結(jié)核病情特點(diǎn)、藥物敏感性、耐受性和可及性等因素抗結(jié)核藥物，如氟喹諾酮類(lèi)藥物、利奈唑胺等臨床問(wèn)題5:重癥肺結(jié)核抗結(jié)核治療時(shí)機(jī)及藥物該如何選擇?推薦意見(jiàn)5:對(duì)重癥肺結(jié)核患者建議在病情允許時(shí)盡早開(kāi)始抗結(jié)核治療，推薦根據(jù)患者的臟器功能情況合理選擇藥物(2,B)。重癥肺結(jié)核患者病情復(fù)雜，藥物不良反應(yīng)較多，由于診斷和治療的延遲，病死率較高。一項(xiàng)來(lái)自德國(guó)的研究顯示，ICU內(nèi)肺結(jié)核患者病死率為26%,其中50%的患者于32d內(nèi)死亡，積極的抗結(jié)核治療是影響患者預(yù)后的重合并呼吸衰竭的重癥肺結(jié)核患者(包括合并HIV)延遲治療與高病死率相影響抗結(jié)核治療方案的選擇。建議根據(jù)患者病變部位、既往史、飲酒史、事項(xiàng)參考表2。臨床問(wèn)題6:對(duì)重癥肺結(jié)核患者該如何選擇抗結(jié)核藥物給藥方式?推薦意見(jiàn)6:對(duì)合并胃腸道功能障礙的重癥肺結(jié)核患者建議早期靜脈給予抗結(jié)核藥物治療，盡快達(dá)到和維持治療性血液后逐步過(guò)渡為口服(2,C)?？菇Y(jié)核治療是否成功取決于抗結(jié)核藥物的血藥結(jié)核藥物的重癥肺結(jié)核患者中只有30%達(dá)到了治療劑量。一些病例報(bào)道提示行腎臟替代治療及體外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)治療的患者體內(nèi)抗結(jié)核藥物血藥濃度未達(dá)標(biāo)。重癥肺結(jié)核患者腸黏膜水腫、腸道微生物菌群紊亂、腸道吸收面積減少，進(jìn)而導(dǎo)致腸道藥物吸收延遲及抗結(jié)核藥物的藥代(如：利福平)會(huì)黏附在鼻胃管上，持續(xù)胃腸營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致部分需空腹使用肺結(jié)核患者的生存率，然而，一項(xiàng)關(guān)于結(jié)核性腦膜臨床問(wèn)題7:對(duì)于合并真菌感染的重癥肺結(jié)核患者該如何選擇藥物?推薦意見(jiàn)7:抗結(jié)核藥物與多種抗真菌藥物存在相互作用，推薦根據(jù)病情及藥物相互作用類(lèi)型選擇抗結(jié)核及抗真菌藥物(1,B)。ICU內(nèi)重癥肺結(jié)核患者侵襲性真菌感染發(fā)病率升高，可高達(dá)5.8%,整體病死率可達(dá)80%。利福平是細(xì)胞色素P4503A4(cytochromeP4503A4,CYP3A4)的誘導(dǎo)劑，利福噴丁的誘導(dǎo)強(qiáng)度是利福平的85%,利福布汀的誘導(dǎo)強(qiáng)度是利福平的40%。所有三唑類(lèi)藥物是細(xì)胞色素P450同工酶的抑制劑或底物，與抗結(jié)核藥物相互作用會(huì)導(dǎo)致誘發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。棘白菌素類(lèi)卡泊芬凈30%,對(duì)于同時(shí)接受利福平治療的成年患者，卡泊芬凈的治療劑量應(yīng)為70mg/d,米卡芬凈及多烯類(lèi)抗真菌藥兩性霉素與利福平無(wú)相互作用。異降低伊曲康唑的血清濃度。貝達(dá)喹咻與唑類(lèi)抗真菌藥物聯(lián)用時(shí)會(huì)增加藥物的相互作用見(jiàn)表3?，F(xiàn)有文獻(xiàn)及藥物說(shuō)明書(shū)均支持抗結(jié)核藥物與抗真臨床問(wèn)題8:重癥肺結(jié)核合并HIV感染時(shí)啟動(dòng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的時(shí)機(jī)?推薦意見(jiàn)8:對(duì)于重癥肺結(jié)核合并HIV感染者，在抗結(jié)核治療開(kāi)始2周內(nèi)盡快啟動(dòng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，應(yīng)根據(jù)病情及逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(1,B)。一項(xiàng)ICU內(nèi)重癥肺結(jié)核合并HIV感染者的研究提示，患者CD4細(xì)胞整合指南模塊4-治療和護(hù)理》提出在啟動(dòng)抗結(jié)核治療2周內(nèi)需盡快開(kāi)始抗善ICU內(nèi)重癥肺結(jié)核患者的結(jié)局。對(duì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)的肺結(jié)核合并HIV感染者是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物和抗結(jié)核藥物之間的相互制劑聯(lián)用時(shí)，首選相互作用依非韋侖，利福動(dòng)力學(xué)參數(shù)，臨床中可以合用(參照貝達(dá)喹啉與德拉馬尼說(shuō)明書(shū))?？菇Y(jié)核藥物與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物相互作用參見(jiàn)表4。WHO結(jié)核病整合指南中對(duì)于合并HIV感染的肺結(jié)核患者抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)機(jī)及療程提出了推薦意見(jiàn)，且現(xiàn)有文獻(xiàn)及藥物說(shuō)明書(shū)均支持抗臨床問(wèn)題9:對(duì)于重癥肺結(jié)核患者，何時(shí)需使用糖皮質(zhì)激素?推薦意見(jiàn)9:對(duì)于合并ARDS的重癥肺結(jié)核患者，在抗結(jié)核治療有效的前提下可給予糖皮質(zhì)激素輔助治療(1,B)。糖皮質(zhì)激素輔助治療肺結(jié)核的優(yōu)勢(shì)在于減輕結(jié)死率可降低17%,文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量較高，故為強(qiáng)推薦。建議在達(dá)到治療目的ARDS及藥物性肝損傷等不良事件發(fā)生率，皮質(zhì)激素：活動(dòng)性肺結(jié)核合并HIV/艾滋病、糖尿病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)臨床問(wèn)題10:對(duì)重癥肺結(jié)核患者該如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療?推薦意見(jiàn)10:建議對(duì)重癥肺結(jié)核患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善重癥肺結(jié)核患者預(yù)后、降低病死率(1,目前尚無(wú)針對(duì)重癥肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)篩查工具的研究。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(nutritionriskscreening,NRS-2002)和危重病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutritionriskinthecriticallyill,mNUTRIC)的于重癥肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查。低體重指數(shù)(BMI)與肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。建議采用基量需求(35~50kcal·kg1·d-1)。并在危重癥早期采用允許性低熱量營(yíng)養(yǎng)策略，避免過(guò)高或過(guò)低能量攝入。治療中需遵循五階梯治療原則，當(dāng)下一階梯不能滿(mǎn)足60%目標(biāo)能量需求3~5d時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。推薦重癥肺結(jié)核患者蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)為1.2~1.5g·kg1·d-1,腎功能不全者蛋白攝入量控制在0.8~1.0g·kg1·d-1?；颊邔?duì)能量和蛋白質(zhì)的需求應(yīng)依據(jù)疾病不同階段進(jìn)行調(diào)整。多篇薈萃分析結(jié)果顯示早養(yǎng)可以明顯降低病死率和感染發(fā)生率，但2018年，一項(xiàng)發(fā)表在Lancet謹(jǐn)慎，其發(fā)生消化系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥肺結(jié)核患者，早期(入住ICU后的24~48h內(nèi))進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，治療過(guò)程中注意糾正腸道微生態(tài)紊肺結(jié)核患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略的高質(zhì)量研究，但以上諸肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)篩查方法及治療提供了可靠依據(jù)，神經(jīng)病變高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可補(bǔ)充維生素B?,推薦劑量為10~25mg/d。臨床問(wèn)題11:重癥肺結(jié)核患者大咯血時(shí)該如何搶救及治療?推薦意見(jiàn)11:對(duì)于重癥肺結(jié)核合并大咯血者必須快速解除呼吸道梗阻，保證氧氣吸入，待病情穩(wěn)定后行胸部CT血管造影，必要時(shí)行血管介入或外科手術(shù)治療(1,C)。對(duì)肺結(jié)核患者影像學(xué)的分析結(jié)果顯示，肺結(jié)核后率在35%~86%,多數(shù)患者有反復(fù)咯血，甚至并發(fā)致命性大咯血。大咯血的病死率高達(dá)75%,需要緊急救治。咯血的治療需要多學(xué)科合作，綜合考應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，快速隔離出血和暢通氣道，嚴(yán)防側(cè)臥位，避免血液流入或堵塞健側(cè)支氣管。一旦發(fā)腳高45°俯臥位，清理口腔，拍背，迅速排出積血，保持呼吸道通暢，給氧或呼吸支持，同時(shí)快速準(zhǔn)備氣管插管。大量出血病變部位明確，可在支氣管鏡引導(dǎo)下將氣管導(dǎo)管直接插入健側(cè)，對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效危及生命的大咯血者、不能進(jìn)療后復(fù)發(fā)者、拒絕手術(shù)治療的大咯血患者選擇支前需完善支氣管動(dòng)脈CT血管造影，可為術(shù)中責(zé)任血管的快速選擇、數(shù)字減影血管造影條件的選擇及栓塞材料的選擇提支氣管性體動(dòng)脈及異位支氣管動(dòng)脈的情況，脈栓塞術(shù)即刻止血率在70%~99%,可將大咯血的病死率降至13.0%~17.8%;其缺點(diǎn)是術(shù)后復(fù)發(fā)率10%~57%,復(fù)發(fā)的高峰為初次栓塞后2周和1~2年。對(duì)于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無(wú)效、24h內(nèi)咯血量超過(guò)1500ml,或一次咯血量達(dá)到500ml、有引起窒息先兆而出血部臨床問(wèn)題12:重癥肺結(jié)核如何進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)支持?推薦意見(jiàn)12:對(duì)重癥肺結(jié)核合并循環(huán)功能障礙者應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，給予液體復(fù)蘇及血管活性藥物支持治療(1,B)。推薦意見(jiàn)13:對(duì)合并膿毒性休克患者建議早期啟動(dòng)細(xì)胞因子吸附治療(2,晶體液應(yīng)當(dāng)作為初始液體治療的首選，3h內(nèi)給予至少30ml/kg的晶體考慮輸血。在液體復(fù)蘇無(wú)效的情況下，推薦去壓藥，可聯(lián)合血管升壓素，在充分液體復(fù)蘇在持續(xù)低灌注，建議加用多巴酚丁胺，初始復(fù)蘇等指標(biāo)變化以評(píng)估大循環(huán)、微循環(huán)及前負(fù)荷狀態(tài)，指導(dǎo)治療及預(yù)后判斷。研究顯示細(xì)胞因子吸附治療是對(duì)膿毒癥/膿毒性休克患者的有效搶救治療，相關(guān)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示對(duì)于膿毒癥/膿毒性休克患者進(jìn)行細(xì)胞因子吸附治替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)的總體療效。在診斷膿毒性休克24h內(nèi)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療后，患者病情仍未穩(wěn)定或(randomizedcontrolledtrial,RCT)研究證實(shí)了細(xì)胞因子吸附治療在臨床問(wèn)題13:對(duì)重癥肺結(jié)核患者應(yīng)如何選擇血液凈化時(shí)機(jī)?推薦意見(jiàn)14:對(duì)于合并嚴(yán)重腎功能衰竭的重癥肺結(jié)核患者應(yīng)考慮開(kāi)始腎臟替代治療(2,B)。(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)的研究結(jié)果顯示，進(jìn)而提高肺結(jié)核合并膿毒癥患者的整體治療效果。情況時(shí)，應(yīng)考慮緊急腎臟替代治療，包括：(1)利尿效果差的難治性容量超負(fù)荷；(2)嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L);(3)難以糾正臨床問(wèn)題14:對(duì)于合并肝損傷的重癥肺結(jié)核患者該如何處理?推薦意見(jiàn)15:對(duì)于合并肝損傷的重癥肺結(jié)核患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，停用肝損傷發(fā)生率高的藥物，給予保肝、支持等綜合性治療(2,B)。肝損傷是抗結(jié)核治療中常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)慮治療方案。目前的治療手段主要包括：去除(1)對(duì)于重癥肺結(jié)核合并肝損傷，首要措施是酌情停用/減量導(dǎo)致肝損傷的可疑藥物。①丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)<3倍正常值上限(upperlimitofnormal,ULN),無(wú)明顯癥狀及黃疸者，可酌情停用部分易導(dǎo)致肝損傷≥5倍ULN,或ALT≥3倍ULN伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素≥3倍ULN,應(yīng)立即停用所有肝損傷相關(guān)抗結(jié)核藥物，積極保細(xì)胞損傷，推薦應(yīng)用雙環(huán)醇和(或)異甘草酸鎂等保肝治療；(3)糖皮損傷的常規(guī)治療；(4)早期靜脈注射N(xiāo)-乙酰半胱氨酸有利于成人藥物引起的急性肝衰竭和亞急性肝衰竭；(5)對(duì)于肝衰竭者應(yīng)積極采取搶救措臨床問(wèn)題15:對(duì)重癥肺結(jié)核患者如何進(jìn)行呼吸支持及院感防控?推薦意見(jiàn)16:對(duì)合并呼吸衰竭的重癥肺結(jié)核患者推薦實(shí)施個(gè)性化的呼吸支持方式(1,B)。及時(shí)糾正。氧療的目標(biāo)是使I型呼吸衰竭者維持SpO?≥95%、Ⅱ型呼吸衰竭者維持SpO?≥90%。2.普通氧療與經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flownasalcannula,HFNC):氣末容積等生理學(xué)效應(yīng)。因此，對(duì)于輕中度I型呼吸衰竭(PaO?/FiO?≥150mmHg)和中度的Ⅱ型呼吸衰竭(7.25<pH<7.35),推薦HFNC患者病情加重或不耐受HFNC,出現(xiàn)PaO?/FiO?<150mmHg、呼吸頻率>30次/min、pH<7.35、ROX指數(shù)[(SpO?/FiO?)/呼吸頻率]<3.85,應(yīng)考慮嘗試無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasivepositivepressureventilation,3.NPPV:對(duì)于輕中度I型呼吸衰竭(PaO?/FiO?≥150mmHg)和Ⅱ型呼吸衰竭(7.25<pH<7.35),特別是合并急性左心衰、肺水腫、慢性阻I型呼吸衰竭選擇持續(xù)正壓氣道通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)/雙水平氣道正壓通氣(bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP)模式，Ⅱ型呼吸衰竭選擇BiPAP模式。如存在NPPV4.氣管插管：當(dāng)重癥肺結(jié)核患者病情危重，出現(xiàn)重度呼吸衰竭(PaO?/FiO?<100mmHg)、嚴(yán)重呼吸窘迫(呼吸>30次/min)、嚴(yán)等積極治療1~2h后病情仍持續(xù)惡化者，呼吸困難、血?dú)庵笜?biāo)無(wú)改善，或者不耐受NPPV、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況時(shí)，也應(yīng)考慮改為氣管插管機(jī)即小潮氣量(6ml/kg理想體重)、適度呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP)、限定平臺(tái)壓(<30cmH?O,1cmH?O=0.098kPa);高呼吸驅(qū)動(dòng)時(shí)予以深鎮(zhèn)靜，嚴(yán)重低氧血癥者肺復(fù)張和俯臥位通氣。(2)肺結(jié)核毀損肺患者，若合并氣胸或膿氣胸，應(yīng)考慮限制潮氣量和氣道壓，避免出現(xiàn)機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥。(3)肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病，可遵循慢頻率(10~15次/min)、長(zhǎng)呼氣(吸呼比1:2~1:3)原則，設(shè)置PEEP4~6cmH?O。(4)在通氣初期，可采用控制通氣、如容量控制通氣、壓力控用輔助/自主通氣模式，如同步間歇指令通氣、壓力支持通氣，并實(shí)時(shí)評(píng)推薦意見(jiàn)17:對(duì)重癥肺結(jié)核患者呼吸治療時(shí)需注意相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)操作的感會(huì)產(chǎn)生大量的氣溶膠和飛沫，是院內(nèi)感染的重要射流霧化治療產(chǎn)生的大量氣溶膠。因部分藥物沒(méi)有相應(yīng)的定量吸入劑型，三級(jí)防護(hù)措施，氣管導(dǎo)管末端放置一次性呼吸 (一次性喉鏡片)或一次性支氣管鏡引導(dǎo)下操作。5.呼吸機(jī)消毒處理：日常應(yīng)重視對(duì)呼吸機(jī)外表面消