常見結(jié)石的形成機(jī)制、特性及最新防治方案2026防治策略存在顯著差異。其中，磷酸鈣結(jié)石與腎小管性酸中毒密切相關(guān)，尿酸結(jié)石的形成受代謝狀態(tài)、尿液理化性質(zhì)等多重點(diǎn)關(guān)注的結(jié)石類型。本文在原有胱氨酸結(jié)磷酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石的形成機(jī)制、核心特性磷酸鈣是泌尿系結(jié)石的常見成分之一，其在結(jié)石中的占比雖低于草酸鈣，但磷酸鈣含量較高的結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。臨床較低，多數(shù)與腎小管性酸中毒(RenalTubularAcidosis,RTA)相關(guān)，(一)關(guān)聯(lián)核心疾?。耗I小管性酸中毒的分型與成石相關(guān)性腎小管性酸中毒是由于腎小管酸化功能障礙引發(fā)的病部位及機(jī)制可分為4型，其中僅遠(yuǎn)端型(I型)和近端型(Ⅱ型)與尿值升高，而磷酸鈣在堿性尿液環(huán)境中溶解度顯1.遠(yuǎn)端型(I型)腎小管性酸中毒性病例常見于腎盂腎炎、海綿腎、自身免疫性疾病(如干燥綜合征)、藥管周液之間建立穩(wěn)定的氫離子梯度，導(dǎo)致尿液酸化障礙，尿pH值持續(xù)升高(>6.0);同時(shí)，全身性代謝酸中毒會(huì)增強(qiáng)線粒體內(nèi)枸櫞酸轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致尿液中枸櫞酸含量降低——枸櫞酸是尿液中重要臨床特性：①發(fā)病年齡無明顯限制，常有陽性家族史，女性占比約80%;②約70%患者并發(fā)腎結(jié)石，典型影像學(xué)表現(xiàn)為腎小盞內(nèi)多發(fā)性結(jié)石，可伴查特征為低血鉀、高血氯性代謝性酸中毒，陰離子隙正常，尿pH值持續(xù)>6.0。特殊亞型：不完全型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，患)濃度正常，尿pH值>5.5,可滴定酸排泄減少，臨床常以尿石癥為首2.近端型(Ⅱ型)腎小管性酸中毒：該型由近端腎小管重吸收HCO?功能障礙導(dǎo)致HCO?-大量丟失所致，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)響腎小管內(nèi)碳酸生成及H+-Na+交換，進(jìn)而導(dǎo)致HCO?-重吸收障礙。血氯性代謝性酸中毒、低血鉀，尿中HCO?排泄率顯著升高(常達(dá)濾液中HCO?-含量的15%以上);③因遠(yuǎn)端腎小管酸化功能正常，尿液pH值可降至5.5以下，故磷酸鈣結(jié)石發(fā)生率顯著低于I型，僅少數(shù)不完全型病例(無全身性酸中毒，僅尿HCO?排泄異常)可能因局部尿液(二)磷酸鈣結(jié)石的核心特性1.成分與影像學(xué)特性：純磷酸鈣結(jié)石少見，多為混合性結(jié)石(常與草酸鈣混合);X線平片上呈高密度影，可與草酸鈣結(jié)石相鑒別，CT檢查可明到有效控制，結(jié)石復(fù)發(fā)率可達(dá)60%以上，且復(fù)發(fā)周期較短，易導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)3.臨床關(guān)聯(lián)：常伴發(fā)電解質(zhì)紊亂(低血鉀、低血鈣),嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌無力、心律失常、骨代謝異常(如骨質(zhì)疏松、骨軟化)等全身癥狀，需同步(三)磷酸鈣結(jié)石的最新防治方案防治核心原則：優(yōu)先控制原發(fā)病(腎小管性酸中毒),糾正代謝紊亂，調(diào)節(jié)尿液pH值，降低磷酸鈣過飽和度，減少結(jié)晶形成與沉積。(1)遠(yuǎn)端型(I型):以補(bǔ)充堿劑為主，首選枸櫞酸鉀，初始劑量1-2mmol/(kg·d),分3次口服，逐步調(diào)整劑量至尿pH值維持在6.0-6.5 (避免過度堿化導(dǎo)致其他結(jié)石形成);合并低血鉀者，優(yōu)先通過枸櫞酸鉀糾正，必要時(shí)聯(lián)合氯化鉀緩釋片。繼發(fā)性病例需積極治療原發(fā)病(如抗感染、控制自身免疫性疾病、停用腎損傷藥物)。(2)近端型(Ⅱ型):需大劑量補(bǔ)充堿劑，常用碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉，劑量2-10mmol/(kg·d),同時(shí)補(bǔ)充鉀劑(枸櫞酸鉀首選);若合并骨代謝異常，可補(bǔ)充維生素D及鈣劑，避免骨鈣流失加重結(jié)石形成。(1)控制磷攝入：減少高磷食物(如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、奶制品、堅(jiān)果)的攝入，每日磷攝入量控制在800-1000mg;但需避免過度限制，防止(2)保證充足飲水：每日飲水量≥2500ml,以白開水、淡檸檬水為宜，維持尿量≥2000ml,稀釋尿液中磷酸鈣濃度，促進(jìn)小結(jié)晶排出。(3)調(diào)節(jié)鈣攝入：無需嚴(yán)格限鈣，每日鈣攝入量維持在1000-1200mg(成人),過量限鈣會(huì)導(dǎo)致腸道磷吸收增加，反而升高尿磷濃度；優(yōu)先通過飲食補(bǔ)充(如低脂牛奶、豆制品),避免高鈣補(bǔ)充劑。對于直徑≥10mm、引起尿路梗阻(腎積水)、繼發(fā)嚴(yán)重感染或疼痛難以控制的磷酸鈣結(jié)石，需及時(shí)外科干預(yù)：①體外沖擊波碎石(ESWL):用于直徑≤20mm的腎盂結(jié)石，對磷酸鈣結(jié)石的碎石效果優(yōu)于尿酸結(jié)石，但需注意避免反復(fù)碎石導(dǎo)致腎損傷；②經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL):適用鈣化灶；③輸尿管鏡取石術(shù)(URL):適用于輸尿管中下段磷酸鈣結(jié)石，確診后每3-6個(gè)月復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能、尿液pH值及尿培養(yǎng)；每年復(fù)查泌尿系CT或X線平片，評(píng)估結(jié)石復(fù)發(fā)及腎臟鈣化情況；對先天性腎小尿酸結(jié)石占泌尿系結(jié)石總數(shù)的5%-10%,其形成與尿酸代謝異常、尿液理化性質(zhì)改變密切相關(guān)，是唯一可通過藥物溶石實(shí)現(xiàn)臨床治愈的結(jié)石類型。近年來，隨著高嘌呤飲食、肥胖等危險(xiǎn)因素的增(一)形成機(jī)制：三大核心因素的協(xié)同作用尿酸結(jié)石的形成取決于三個(gè)關(guān)鍵因素：尿尿酸排泄量升高(高尿酸尿)、尿液pH值降低(低尿pH)、尿量減少(低尿量),三者共同導(dǎo)致尿液尿酸是嘌呤氧化分解代謝的終末產(chǎn)物，90%以上經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)每日尿尿酸排泄量>600mg(成人)時(shí)，即為高尿酸尿癥，是尿酸結(jié)石形成的主要(1)外源性尿酸：來源于食物中的嘌呤攝入，成人每日攝入嘌呤2mg/kg時(shí)，尿尿酸排泄量約200-300mg;過量攝入高嘌呤食物(如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、濃肉湯、啤酒)是導(dǎo)致尿尿酸升高的重要誘因，尤其對嘌呤代謝敏(2)內(nèi)源性尿酸：來源于體內(nèi)嘌呤重新合成及組織細(xì)胞核酸降解，每日生成量約300mg。導(dǎo)致內(nèi)源性尿酸生成過多的常見病因包括：①痛風(fēng)：約11%的痛風(fēng)患者合并尿酸結(jié)石，高尿酸血癥未控制時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶沉積積癥I型),患者幼年即可出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀及尿酸結(jié)石；③惡性腫瘤及治療相關(guān)：淋巴瘤、白血病等淋巴增生性疾病因核量產(chǎn)生；腫瘤化療、放療后組織壞死分解，也2.低尿pH:關(guān)鍵促成因素尿酸的溶解度具有顯著pH依賴性：在尿pH=6.0時(shí)，尿酸溶解度約為500mg/L;尿pH=5.0時(shí)，溶解度降至100mg/L;當(dāng)尿pH>6.5時(shí)，尿酸主要以可溶性離子型尿酸鹽(如尿酸鈉、尿酸鉀)形式存在，難以形成結(jié)晶；而尿pH<5.5時(shí)，尿酸幾乎全部以非解離狀態(tài)存在，若達(dá)到過臨床特征：正常人群尿液pH值每日波動(dòng)于5.0-7.0,一般不會(huì)導(dǎo)致尿酸過飽和；而90%的尿酸結(jié)石患者首次晨尿pH值<5.7,平均為5.5,這種慢性持續(xù)性尿液酸化是尿酸結(jié)石形成的核心機(jī)制主要包括：①腎氨分泌功能衰退：腎臟氨分此類患者尿尿酸排泄多正常，易被誤診；③3.低尿量：重要協(xié)同因素尿酸結(jié)石是所有結(jié)石類型中受氣溫、飲水量影響加速尿酸過飽和與結(jié)晶形成。此外，炎性腸道(二)尿酸結(jié)石與高尿酸尿性草酸鈣結(jié)石(HUCN)的鑒別兩者均在高尿酸尿狀態(tài)下形成，但成石機(jī)制嚴(yán)格鑒別以指導(dǎo)治療：①尿酸結(jié)石：形成于尿pH<5.5環(huán)境，由尿酸本身過飽和析出結(jié)晶形成，結(jié)石成分以尿酸為主，X線平片呈低密度影(陰性結(jié)石),可通過堿化尿液溶石；②HUCN:形成于尿pH>5.5環(huán)境，中草酸鈣結(jié)晶抑制因子結(jié)合，誘發(fā)草酸鈣結(jié)晶形成，結(jié)石成分為草酸鈣，X線平片呈高密度影(陽性結(jié)石),治療核心為控制高尿酸尿及抑制草酸(三)尿酸結(jié)石的核心特性磷酸鈣成分);X線平片上呈陰性(密度與軟組織相近，難以顯影),需通過泌尿系超聲、CT檢查明確診斷，CT值多在150-300HU之間，可與其他陰性結(jié)石(如胱氨酸結(jié)石)鑒別。發(fā)腰腹部絞痛、血尿，部分患者可因結(jié)石梗阻導(dǎo)致腎積水、腎功能損傷；3.治療特殊性：尿酸結(jié)石具有良好的藥物溶石效果，約80%的直徑<(四)尿酸結(jié)石的最新防治方案“溶石、防復(fù)發(fā)”雙重目標(biāo)，優(yōu)先采用藥物治療，必要時(shí)聯(lián)合外科干預(yù)。(1)充足飲水：每日飲水量≥3000ml,以白開水、淡蘇打水、檸檬水為宜，維持每日尿量≥2500ml,稀釋尿液中尿酸濃度，促進(jìn)小結(jié)晶排出；(2)飲食調(diào)控：①嚴(yán)格限制高嘌呤食物攝入：避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、濃肉湯、火鍋湯、啤酒等；②控制蛋白質(zhì)攝入：每日蛋白0.8-1.0g/kg,避免高蛋白飲食加重尿液酸化；③增加堿性食物攝入：多食用蔬菜、水果(如柑橘、獼猴桃、菠菜),補(bǔ)充碳酸氫鹽，輔助堿化尿平，尤其是啤酒，含大量嘌呤，需嚴(yán)格禁止；⑤(3)體重管理：肥胖是尿酸結(jié)石的危險(xiǎn)因素之一，通過合理飲食、運(yùn)動(dòng)(1)堿化尿液藥物：溶石的關(guān)鍵藥物目標(biāo)：將尿液pH值維持在6.5-7.0,既保證尿酸充分溶解，又避免過度堿化導(dǎo)致磷酸鈣結(jié)石形成(尿pH>7.0時(shí)磷酸鈣溶解度下降)。晶形成的作用，初始劑量20-30mmol/d,分3次口服，根據(jù)尿液pH值調(diào)整劑量；②碳酸氫鈉：起效快，初始劑量1-2g/次，3次/日，需注意長期大量服用可能導(dǎo)致腹脹、鈉潴留，高血用于輕度尿液酸化患者，劑量5-10ml/次，3次/日，稀釋后服用。監(jiān)測：用藥期間需定期監(jiān)測尿液pH值(建議每日自測晨尿pH值),每1-2個(gè)月復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能，避免電解質(zhì)紊亂。(2)降低尿尿酸藥物適用于高尿酸尿癥患者(尿尿酸>600mg/d),尤其是合并痛風(fēng)、惡性尿酸生成，初始劑量100mg/d,逐步調(diào)整至300mg/d,腎功能不全者尿酸效果更強(qiáng)，耐受性更好，初始劑量40mg/d,若2周后血尿酸仍>360μmol/L可增至80mg/d,適用于別嘌醇過敏或不耐受者，重度腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)患者慎用。②促進(jìn)尿酸排泄藥物：a.苯溴馬?。和ㄟ^抑制腎小管尿酸重吸收促進(jìn)排泄，初始劑量50mg/d,最大劑量100mg/d,用藥期間需保證充足飲水，避免尿酸鹽結(jié)晶沉積，定期監(jiān)測肝功能；b.丙磺舒：適用于腎功能正常的高250mg/次、2次/日，逐步增至500mg/次、2次/日，磺胺類藥物過敏流行病學(xué)研究是解析尿石癥疾病譜、篩選核代謝異常；而絕大多數(shù)尿石癥為多基因調(diào)控的常(一)尿石癥的遺傳易感性與流行病學(xué)證據(jù)查顯示，13.00%～46.00%的尿石癥患者存在家族史，近親結(jié)婚人群的發(fā)病率更高。McGeown對174例尿石癥患者的家族史調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的父母及同胞兄弟姐妹腎結(jié)石發(fā)生率顯著高于對照報(bào)道過一個(gè)三代20人家系中7例罹患尿石癥的案例。此外，有家族史的尿石癥患者復(fù)發(fā)率顯著高于無家族史者，提示遺目前已發(fā)現(xiàn)至少3個(gè)位點(diǎn)的等位基因與草酸鈣結(jié)石患者尿液中鈣、草酸及枸櫞酸的排泄異常相關(guān)。雙生子研究進(jìn)一步驗(yàn)證了遺傳因素的重要作用，同卵雙生子共患尿石癥的比率(32.4%)接近異卵雙生子(17.3%)的2倍，數(shù)據(jù)提示遺傳因素在結(jié)石形成總作用中占比達(dá)56%。維生素D受體、白介素1及TRPV5通道等基因與高鈣尿癥無明確相關(guān)性；近期研究發(fā)現(xiàn)，可溶性腺苷酸環(huán)化酶編碼基因的骨密度相關(guān)，但該基因在普通人群中的表達(dá)究顯示，鈣敏感受體(CaSR)的多態(tài)性與高鈣尿癥相關(guān)，且既往研究已4.血型與人類白細(xì)胞抗原(HLA)關(guān)聯(lián)：目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為尿石癥發(fā)病與ABO血型分布無明確相關(guān)性，但Rozanski等對3062例尿石癥患者尿癥發(fā)生率(54.5%)顯著高于O型血患者(30.7%),此類差異的臨含鈣結(jié)石患者與對照組的HLA分布存在顯著差異，但在磷代謝障礙相關(guān)尿石癥患者中發(fā)現(xiàn)，高磷血癥與HLA-B35高頻率表達(dá)相關(guān)，高磷尿癥與HLA-B13、HLA-B35表達(dá)呈正相關(guān)，與HLA-A28表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，提示(二)特定遺傳性結(jié)石的形成機(jī)制、特性及治療方案黃嘌呤結(jié)石由黃嘌呤氧化酶缺陷所致，為常染色受阻，導(dǎo)致血清尿酸水平顯著降低(平均<1.5mg/dL),而血清及尿液尿液中過飽和析出結(jié)晶，形成黃嘌呤結(jié)石。黃嘌尿酸很少降至3mg/dL以下，故誘發(fā)黃嘌呤結(jié)石的概率極低；僅在大劑量別嘌呤醇治療Lesch-Nyhan綜合征時(shí)需警惕——該病癥由次黃嘌呤-鳥最新治療方案：①核心措施：大量飲水，每日飲水量≥3000ml,維持尿量≥2500ml,稀釋尿液中黃嘌呤濃度，促進(jìn)結(jié)晶排出；②藥物調(diào)整：Lesch-Nyhan綜合征患者需嚴(yán)格把控別嘌呤醇劑量，避免過量使用，同2.2,8-二羥腺嘌呤尿癥結(jié)石合子發(fā)生率不足1%。發(fā)病機(jī)制為：腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺陷導(dǎo)致飲食中腺嘌呤的正常代謝通路受阻，腺嘌呤被黃嘌呤氧化酶氧似，但在生理性尿pH范圍內(nèi)不可溶，堿化尿液反而可能促進(jìn)結(jié)石生長，最新治療方案：①飲食調(diào)控：嚴(yán)格限制高腺嘌呤食物攝入(如動(dòng)物內(nèi)臟、維持尿量≥2500ml,稀釋尿液中2,8-二羥腺嘌呤濃度；③避免不當(dāng)治療：嚴(yán)禁堿化尿液，防止結(jié)石增大；④酶替代或替代治療，主要以對癥支持為主，