PAGE養(yǎng)老院生活健康檔案制度一、總則（一）目的為了全面、系統(tǒng)、規(guī)范地記錄養(yǎng)老院老年人的生活健康狀況，為養(yǎng)老服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)，提高服務(wù)質(zhì)量，保障老年人的健康權(quán)益，特制定本生活健康檔案制度。（二）適用范圍本制度適用于本養(yǎng)老院全體老年人及其相關(guān)服務(wù)記錄與管理。（三）基本原則1.真實性原則：檔案內(nèi)容應(yīng)如實記錄老年人的生活和健康狀況，確保信息真實可靠。2.完整性原則：涵蓋老年人生活的各個方面以及健康相關(guān)的各類信息，保證檔案資料完整無缺。3.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)老年人的隱私，對檔案信息妥善保管，防止泄露。4.動態(tài)管理原則：根據(jù)老年人生活和健康狀況的變化，及時更新檔案內(nèi)容，保持檔案的時效性。二、檔案內(nèi)容（一）基本信息1.個人資料姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況。身份證號碼、聯(lián)系電話、緊急聯(lián)系人姓名及電話。2.入住信息入住時間、入住房間號。入住原因、來源（如自行入住、家屬送養(yǎng)等）。（二）生活狀況1.日常生活能力飲食情況：包括每日餐次、食量、飲食偏好、特殊飲食需求（如糖尿病飲食、低鹽飲食等）。起居情況：睡眠習(xí)慣、起床與入睡時間；洗漱、穿衣、如廁等自理能力?；顒幽芰Γ菏欠衲軌蜃灾餍凶?、上下樓梯，日?；顒臃秶邦l率。2.社交與心理狀態(tài)社交活動：與院內(nèi)其他老人及工作人員的交流互動情況，是否參加院外社交活動。心理狀態(tài)：情緒穩(wěn)定性、是否存在焦慮、抑郁等心理問題及表現(xiàn)。（三）健康狀況1.既往病史曾患疾病名稱、患病時間、治療情況（包括手術(shù)史、用藥史等）。過敏史：藥物、食物等過敏情況。2.當(dāng)前健康狀況定期體檢結(jié)果：身高、體重、血壓、血糖、血脂、心肺功能等各項指標(biāo)?，F(xiàn)有疾病癥狀、發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度。慢性疾病管理情況：如糖尿病的血糖監(jiān)測記錄、高血壓的血壓控制情況等。3.健康風(fēng)險評估跌倒風(fēng)險評估：依據(jù)老年人身體平衡能力、步態(tài)、視力等因素進(jìn)行評估。壓瘡風(fēng)險評估：針對長期臥床老人，根據(jù)皮膚狀況、活動能力等進(jìn)行評估。其他健康風(fēng)險評估：如噎食風(fēng)險、走失風(fēng)險等評估結(jié)果及相應(yīng)防范措施。（四）護(hù)理服務(wù)記錄1.護(hù)理級別確定護(hù)理級別的依據(jù)及變更記錄。不同護(hù)理級別對應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容及頻次。2.護(hù)理措施執(zhí)行情況生活照料服務(wù)：如協(xié)助進(jìn)食、飲水、翻身、拍背、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等操作記錄。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)：打針、換藥、康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理操作的時間、內(nèi)容及效果記錄。特殊護(hù)理記錄：如導(dǎo)尿、吸痰等特殊護(hù)理操作的詳細(xì)情況。（五）醫(yī)療服務(wù)記錄1.就醫(yī)記錄每次就醫(yī)的時間、醫(yī)院名稱、科室、診斷結(jié)果。醫(yī)生開具的藥方、治療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況。2.康復(fù)治療記錄康復(fù)治療項目、時間、頻率及治療效果評估?？祻?fù)訓(xùn)練計劃的制定與調(diào)整記錄。（六）健康宣教記錄1.宣教內(nèi)容定期開展的健康知識講座主題、內(nèi)容摘要。針對老年人個體的健康指導(dǎo)，如飲食營養(yǎng)、運動保健、疾病預(yù)防等方面的建議。2.宣教方式及效果采用的宣教方式（如集中授課、一對一指導(dǎo)、宣傳資料發(fā)放等）。老年人對健康宣教內(nèi)容的接受程度及反饋情況。（七）家屬溝通記錄1.溝通時間與方式與家屬溝通的日期、采用的溝通方式（電話、面談、微信等）。2.溝通內(nèi)容老年人近期生活和健康狀況的告知。家屬對養(yǎng)老服務(wù)的意見和建議反饋。涉及老年人重大事項（如病情變化、外出活動等）的溝通記錄。三、檔案建立與收集（一）建立流程1.老年人入住養(yǎng)老院時，由接待工作人員負(fù)責(zé)收集基本信息，并填寫《養(yǎng)老院老年人基本信息登記表》。2.護(hù)理人員在老年人入住后一周內(nèi)，對其生活狀況進(jìn)行全面評估，填寫《老年人生活狀況評估表》。3.醫(yī)務(wù)室醫(yī)生在老年人入住后兩周內(nèi)，完成健康狀況檢查，包括詢問既往病史、進(jìn)行體格檢查等，并填寫《老年人健康狀況檢查表》。4.根據(jù)生活狀況和健康狀況評估結(jié)果，確定護(hù)理級別和健康風(fēng)險評估等級，填寫相應(yīng)表格。5.將上述各項信息匯總整理，建立老年人個人生活健康檔案。（二）收集要求1.檔案資料應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地收集，確保信息的真實性和時效性。2.各部門工作人員按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)收集各自工作范圍內(nèi)與老年人生活健康相關(guān)的信息，并按時提交至檔案管理部門。3.對于老年人提供的信息，工作人員應(yīng)進(jìn)行核實，如有疑問及時與老年人或家屬溝通確認(rèn)。四、檔案整理與歸檔（一）整理規(guī)范1.檔案管理部門對收集到的各類資料進(jìn)行分類整理，按照檔案內(nèi)容的類別順序排列。2.每份資料應(yīng)標(biāo)注清晰的日期、來源及相關(guān)說明，確保資料可追溯。3.對紙質(zhì)檔案進(jìn)行編號，編號應(yīng)具有唯一性，便于查找和管理。（二）歸檔方式1.采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行歸檔。紙質(zhì)檔案按照類別裝訂成冊，每冊首頁編制目錄。電子檔案以老年人姓名為文件夾名稱，按照檔案內(nèi)容類別分別建立子文件夾，存儲相應(yīng)的電子文檔。2.檔案應(yīng)存放在專門的檔案柜中，保持存放環(huán)境干燥、通風(fēng)、安全，防止檔案損壞、丟失。電子檔案應(yīng)定期進(jìn)行備份，存儲在不同的存儲介質(zhì)上，并異地存放，確保數(shù)據(jù)安全。五、檔案查閱與借閱（一）查閱權(quán)限1.養(yǎng)老院內(nèi)部工作人員因工作需要查閱老年人生活健康檔案的，需填寫《檔案查閱申請表》，注明查閱原因、查閱內(nèi)容及查閱時間，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審批后，方可到檔案管理部門查閱。2.醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療護(hù)理人員可根據(jù)工作需要查閱相關(guān)老年人的健康檔案，以便了解病情、制定治療和護(hù)理方案。3.管理人員因管理工作需要查閱檔案的，應(yīng)按照規(guī)定程序申請查閱。（二）借閱規(guī)定1.原則上不允許借閱檔案。如有特殊情況需要借閱的，必須經(jīng)養(yǎng)老院院長批準(zhǔn)，并填寫《檔案借閱申請表》。2.借閱期限一般不超過[X]個工作日，借閱人員應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還檔案。如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在檔案上涂改、污損、抽取、撤換，確保檔案的完整性和保密性。六、檔案更新與維護(hù)（一）定期更新1.護(hù)理人員每月對老年人的生活狀況進(jìn)行復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)生活能力變化、心理狀態(tài)改變等情況，及時更新《老年人生活狀況評估表》。2.醫(yī)務(wù)室醫(yī)生每季度對老年人進(jìn)行健康檢查，更新健康狀況相關(guān)信息，包括體檢結(jié)果、疾病治療進(jìn)展等，填寫《老年人健康狀況檢查表》。3.根據(jù)定期復(fù)查和檢查結(jié)果，適時調(diào)整護(hù)理級別和健康風(fēng)險評估等級，并記錄在相應(yīng)表格中。（二）動態(tài)維護(hù)1.當(dāng)老年人出現(xiàn)病情變化、發(fā)生意外事件、參與特殊活動等情況時，相關(guān)工作人員應(yīng)及時記錄詳細(xì)信息，更新檔案內(nèi)容。2.家屬反饋老年人的生活或健康問題時，工作人員應(yīng)認(rèn)真記錄，并根據(jù)情況及時調(diào)整檔案信息。3.檔案管理部門定期對檔案進(jìn)行清查，檢查檔案的完整性和準(zhǔn)確性，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行處理。七、檔案安全與保密（一）安全管理1.加強(qiáng)檔案存放場所的安全防范措施，安裝必要的防火、防盜、防潮、防蟲等設(shè)施。2.定期對檔案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)檔案損壞、變質(zhì)等情況及時采取修復(fù)、復(fù)制等措施，確保檔案安全。3.電子檔案應(yīng)設(shè)置必要的安全防護(hù)措施，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露或被篡改。（二）保密措施1.嚴(yán)格限定檔案查閱和借閱人員范圍，對涉及老年人隱私的信息嚴(yán)格保密。2.檔案管理人員不得向無關(guān)人員透露檔案內(nèi)容，不得私自傳播老年人的個人信息。3.在檔案查閱、借閱過程中，工作人員應(yīng)監(jiān)督查閱和借閱人員的行為，確保檔案信息不被泄露。八、檔案銷毀（一）銷毀條件1.老年人離院且檔案保存期限已滿[X]年，經(jīng)養(yǎng)老院院長批準(zhǔn)后可進(jìn)行銷毀。2.檔案因損壞、變質(zhì)等原因無法繼續(xù)保存的，經(jīng)鑒定后可進(jìn)行銷毀。（二）銷毀程序1.檔案管理部門提出檔案銷毀申請，填寫《檔案銷毀申請表》，注明擬銷毀檔案的名稱、數(shù)量、銷毀原因等。2.經(jīng)養(yǎng)老院院長審批同意