PAGE醫(yī)院檔案室病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院檔案室病歷管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可追溯性，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院檔案室對(duì)各類病歷資料的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、查閱、借閱、復(fù)印、保管及銷毀等管理活動(dòng)。（三）管理原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量控制原則：建立健全病歷質(zhì)量控制體系，對(duì)病歷的書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)控，保證病歷質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。3.保密安全原則：加強(qiáng)病歷保密管理，采取有效措施防止病歷信息泄露，確保病歷資料的安全與完整。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理工作提供便捷的服務(wù)。二、病歷的收集與整理（一）病歷收集1.臨床科室應(yīng)在患者出院或死亡后規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將完整的病歷資料整理完畢并提交至醫(yī)院檔案室。2.病歷資料包括但不限于住院病歷、門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、病理報(bào)告等。3.科室指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集工作，確保病歷資料齊全、完整，無(wú)缺失、破損或涂改。（二）病歷整理1.檔案室工作人員對(duì)收集到的病歷進(jìn)行初步審核，檢查病歷資料是否符合要求，如有問題及時(shí)反饋給臨床科室進(jìn)行補(bǔ)充或更正。2.按照病歷的類別、時(shí)間順序等進(jìn)行分類整理，去除重復(fù)、無(wú)效的資料。3.對(duì)病歷中的各項(xiàng)記錄進(jìn)行核對(duì)，確保內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，簽名、蓋章等手續(xù)完備。4.整理后的病歷應(yīng)裝訂整齊，使用統(tǒng)一規(guī)格的病歷夾或檔案袋進(jìn)行存放，便于查閱和管理。三、病歷的歸檔（一）歸檔流程1.整理好的病歷經(jīng)檔案室工作人員再次審核無(wú)誤后，按照規(guī)定的編號(hào)規(guī)則進(jìn)行編號(hào)。2.根據(jù)病歷的類別和編號(hào)順序，將病歷歸入相應(yīng)的檔案柜或存儲(chǔ)設(shè)備中。3.建立病歷歸檔目錄，詳細(xì)記錄病歷的編號(hào)、患者姓名、住院號(hào)、科室、入院日期、出院日期、歸檔日期等信息，便于查詢和統(tǒng)計(jì)。（二）歸檔要求1.病歷歸檔應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，確保病歷資料能夠快速、便捷地被查找和使用。2.歸檔后的病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或混淆。3.定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷完善歸檔工作。四、病歷的存儲(chǔ)（一）存儲(chǔ)環(huán)境1.醫(yī)院檔案室應(yīng)具備適宜的病歷存儲(chǔ)環(huán)境，保持溫度、濕度適宜，通風(fēng)良好，防止病歷受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。2.存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)安全可靠，具備防火、防潮、防蟲、防盜等功能，如配備檔案柜、密集架、防火保險(xiǎn)柜、溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備等。3.對(duì)存儲(chǔ)環(huán)境進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和維護(hù)，確保環(huán)境條件符合要求。（二）存儲(chǔ)方式1.病歷應(yīng)按照不同的類別和年份進(jìn)行分區(qū)存儲(chǔ)，便于管理和查找。2.采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的存儲(chǔ)方式，電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，并確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。3.對(duì)于重要的病歷資料，可采取特殊的存儲(chǔ)措施，如加密存儲(chǔ)、異地備份等，以防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。五、病歷的查閱（一）查閱權(quán)限1.醫(yī)院內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷時(shí)，應(yīng)填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，方可到檔案室查閱。2.查閱申請(qǐng)表應(yīng)注明查閱目的、查閱范圍、查閱時(shí)間等信息。3.檔案室工作人員對(duì)查閱申請(qǐng)表進(jìn)行審核，符合要求的予以批準(zhǔn)，并提供相應(yīng)的病歷資料。（二）查閱流程1.查閱人員在檔案室指定地點(diǎn)查閱病歷，不得擅自將病歷帶出檔案室。2.查閱過程中應(yīng)保持病歷資料的整潔和完整，不得涂改、損壞或丟失病歷。3.查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)及時(shí)將病歷歸還檔案室，由工作人員進(jìn)行核對(duì)和整理。（三）查閱記錄1.檔案室應(yīng)建立病歷查閱記錄臺(tái)賬，詳細(xì)記錄查閱人員姓名、所在科室、查閱時(shí)間、查閱病歷編號(hào)、查閱目的等信息。2.查閱記錄應(yīng)妥善保存，以備查詢和統(tǒng)計(jì)。六、病歷的借閱（一）借閱權(quán)限1.因特殊原因需要借閱病歷時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)簽字同意后，方可到檔案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱申請(qǐng)表應(yīng)注明借閱目的、借閱范圍、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息。3.檔案室工作人員對(duì)借閱申請(qǐng)表進(jìn)行嚴(yán)格審核，必要時(shí)可要求借閱人員提供相關(guān)證明材料，符合要求的予以批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。（二）借閱流程1.借閱人員憑借閱申請(qǐng)表到檔案室領(lǐng)取病歷資料，并填寫借閱登記表。2.檔案室工作人員將病歷資料交予借閱人員時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的清點(diǎn)和核對(duì)，確保病歷資料齊全、完整。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷資料，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、傳播或用于其他非借閱目的的活動(dòng)。4.借閱人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還病歷資料，如遇特殊情況需要延期歸還，應(yīng)提前向檔案室提出申請(qǐng)并說(shuō)明原因。（三）借閱記錄1.檔案室應(yīng)建立病歷借閱記錄臺(tái)賬，詳細(xì)記錄借閱人員姓名、所在科室、借閱時(shí)間、借閱病歷編號(hào)、借閱目的、歸還時(shí)間等信息。2.借閱記錄應(yīng)定期進(jìn)行核對(duì)和清理，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。七、病歷的復(fù)?。ㄒ唬?fù)印權(quán)限1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要可申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)填寫復(fù)印申請(qǐng)表，并提供相關(guān)證明材料。2.檔案室工作人員對(duì)復(fù)印申請(qǐng)表及證明材料進(jìn)行審核，符合要求的予以批準(zhǔn)，并辦理復(fù)印手續(xù)。（二）復(fù)印流程1.復(fù)印人員在檔案室指定地點(diǎn)進(jìn)行病歷復(fù)印，復(fù)印過程中應(yīng)使用專用設(shè)備，確保復(fù)印質(zhì)量清晰、完整。2.復(fù)印完成后，檔案室工作人員對(duì)復(fù)印的病歷資料進(jìn)行核對(duì)，無(wú)誤后加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章，并將復(fù)印件交予復(fù)印人員。3.醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定收取病歷復(fù)印費(fèi)用，并出具收費(fèi)憑證。（三）復(fù)印記錄1.檔案室應(yīng)建立病歷復(fù)印記錄臺(tái)賬，詳細(xì)記錄復(fù)印人員姓名、所在單位或部門、復(fù)印時(shí)間、復(fù)印病歷編號(hào)、復(fù)印內(nèi)容、收費(fèi)金額等信息。2.復(fù)印記錄應(yīng)妥善保存，以備查詢和統(tǒng)計(jì)。八、病歷的保管（一）保管責(zé)任1.醫(yī)院檔案室負(fù)責(zé)病歷資料的保管工作，指定專人負(fù)責(zé)病歷的日常管理和維護(hù)。2.保管人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，履行保管職責(zé)，確保病歷資料的安全與完整。（二）保管措施1.加強(qiáng)對(duì)病歷保管人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)。2.定期對(duì)病歷進(jìn)行清查盤點(diǎn)，核對(duì)病歷數(shù)量、編號(hào)等信息，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3.對(duì)破損、褪色或字跡模糊的病歷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或重新整理。4.做好病歷保管場(chǎng)所的安全防范工作，安裝監(jiān)控設(shè)備，配備消防器材等，防止發(fā)生安全事故。九、病歷的銷毀（一）銷毀范圍1.超過保存期限且無(wú)繼續(xù)保存價(jià)值的病歷資料。2.因醫(yī)療糾紛等原因已進(jìn)入司法程序，且法院已判決或裁定無(wú)需保存的病歷資料。（二）銷毀流程1.由檔案室提出病歷銷毀申請(qǐng)，填寫病歷銷毀申請(qǐng)表，注明銷毀病歷的類別、數(shù)量、銷毀原因等信息。2.申請(qǐng)表經(jīng)醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行病歷銷毀。3.病歷銷毀應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行，如粉碎、焚燒等，確保病歷信息無(wú)法恢復(fù)。4.銷毀過程中應(yīng)安排專人監(jiān)督，確保銷毀工作徹底、安全。5.銷毀完成后，應(yīng)填寫病歷銷毀記錄，記錄銷毀時(shí)間、銷毀方式、銷毀人員等信息，并由監(jiān)督人員簽字確認(rèn)。