《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)試題以下為你生成一套：一、單項選擇題1.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、（）。A.規(guī)范B.合法C.全面D.詳細(xì)答案：A解析：《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求中醫(yī)病歷書寫應(yīng)具備客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的特性，這是確保病歷質(zhì)量和醫(yī)療信息準(zhǔn)確性的基本要求。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時（）完成。A.及時B.1小時內(nèi)C.2小時內(nèi)D.當(dāng)日答案：A解析：為保證病歷記錄的準(zhǔn)確性和及時性，接診醫(yī)師需在患者就診時及時完成門（急）診病歷記錄，避免因時間間隔導(dǎo)致信息遺漏或不準(zhǔn)確。3.首次病程記錄的完成時限為（）。A.患者入院8小時內(nèi)B.患者入院12小時內(nèi)C.患者入院24小時內(nèi)D.患者入院48小時內(nèi)答案：A解析：首次病程記錄對于分析患者病情、制定診療計劃至關(guān)重要，要求在患者入院8小時內(nèi)完成，以便及時反映患者入院時的病情狀況和診療思路。4.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病危患者病情危急且變化迅速，需要密切觀察和及時記錄病情變化，所以每天至少記錄1次日常病程記錄，以便醫(yī)護(hù)人員及時掌握患者病情動態(tài)，調(diào)整治療方案。5.中醫(yī)診斷應(yīng)包括（）。A.病名診斷B.證候診斷C.病名診斷和證候診斷D.西醫(yī)病名診斷答案：C解析：中醫(yī)診斷強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，病名診斷明確疾病的名稱，證候診斷則反映疾病當(dāng)前階段的病理本質(zhì)和機(jī)體狀態(tài)，兩者共同構(gòu)成完整的中醫(yī)診斷。二、多項選擇題1.病歷書寫的基本原則包括（）。A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE解析：這些原則是病歷書寫的核心要求，客觀是指如實記錄患者的病情和診療過程；真實強(qiáng)調(diào)記錄內(nèi)容的真實性，不得虛構(gòu)；準(zhǔn)確要求記錄的信息精確無誤；及時保證了病歷信息的時效性；完整則確保病歷涵蓋患者診療的各個方面。2.住院病歷中的入院記錄應(yīng)包含以下哪些內(nèi)容（）。A.一般情況B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.中醫(yī)四診情況答案：ABCDE解析：入院記錄是對患者入院時病情和診療情況的全面記錄，一般情況包括患者的基本信息；主訴是患者就診的主要原因；現(xiàn)病史詳細(xì)描述當(dāng)前疾病的發(fā)生發(fā)展過程；既往史記錄患者過去的健康狀況；中醫(yī)四診情況體現(xiàn)了中醫(yī)診斷的特色和方法，這些內(nèi)容共同構(gòu)成了完整的入院記錄。3.以下關(guān)于中醫(yī)病歷中辨證分析的描述，正確的是（）。A.應(yīng)根據(jù)四診等情況進(jìn)行綜合分析B.闡述證候的病因、病機(jī)C.與診斷相呼應(yīng)D.可簡單羅列癥狀，無需分析E.體現(xiàn)中醫(yī)理論依據(jù)答案：ABCE解析：辨證分析是中醫(yī)病歷的重要組成部分，需要根據(jù)望、聞、問、切等四診收集的信息進(jìn)行綜合分析，闡述疾病發(fā)生發(fā)展的病因、病機(jī)，并且要與診斷相呼應(yīng)，體現(xiàn)中醫(yī)理論依據(jù)。不能簡單羅列癥狀，而應(yīng)進(jìn)行深入的分析推理。4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成，由（）書寫。A.12小時B.24小時C.手術(shù)者D.第一助手E.管床醫(yī)師答案：BC解析：手術(shù)記錄要求在術(shù)后24小時內(nèi)完成，以保證記錄的準(zhǔn)確性和及時性。手術(shù)者對手術(shù)過程最為了解，所以應(yīng)由手術(shù)者書寫手術(shù)記錄，若手術(shù)者不能及時書寫，可由第一助手代寫，但手術(shù)者需簽名確認(rèn)。5.以下哪些屬于病歷中的知情同意書（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.特殊檢查、特殊治療同意書E.病危（重）通知書答案：ABCDE解析：這些都是病歷中常見的知情同意書，手術(shù)同意書是患者或家屬對手術(shù)風(fēng)險和相關(guān)事宜知情并同意的文件；麻醉同意書涉及麻醉的風(fēng)險和注意事項；輸血治療同意書針對輸血可能帶來的不良反應(yīng)等情況告知患者；特殊檢查、特殊治療同意書用于告知患者特殊檢查和治療的相關(guān)信息；病危（重）通知書則是在患者病情危急時向患者或家屬告知病情的文件。三、判斷題1.中醫(yī)病歷書寫可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等。（）答案：錯誤解析：中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可能會導(dǎo)致信息理解的偏差，不利于病歷的規(guī)范和交流。2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確解析：上級醫(yī)師查房記錄的主要內(nèi)容就是對患者病情進(jìn)行綜合分析，包括診斷、鑒別診斷的準(zhǔn)確性，當(dāng)前治療措施的效果評估以及提出下一步的診療意見，這有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全。3.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，可以不注明搶救時間。（）答案：錯誤解析：搶救記錄必須準(zhǔn)確注明搶救時間，精確到分鐘，因為搶救時間對于判斷患者病情變化、評估搶救措施的及時性和有效性至關(guān)重要。4.病程記錄中可以對上級醫(yī)師的查房意見進(jìn)行修改和刪減。（）答案：錯誤解析：病程記錄應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房意見，不得隨意修改和刪減，以保證病歷記錄的真實性和嚴(yán)肅性。5.中醫(yī)病歷中的方藥記錄可以只寫方劑名稱，不寫藥物組成和用量。（）答案：錯誤解析：中醫(yī)病歷中的方藥記錄應(yīng)詳細(xì)記錄方劑名稱、藥物組成和用量，這有助于其他醫(yī)護(hù)人員了解治療方案，也便于對治療效果進(jìn)行評估和分析。四、簡答題1.簡述中醫(yī)病歷中現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容。答：中醫(yī)病歷中現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容包括：（1）發(fā)病情況與患病的時間：要詳細(xì)記錄發(fā)病的緩急、具體時間，發(fā)病前有無明顯的誘因等。（2）主要癥狀的特點：包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇的因素等。例如，疼痛的部位是固定還是游走，疼痛的性質(zhì)是刺痛、脹痛還是隱痛等。（3）病情的發(fā)展與演變：記錄患病過程中病情的變化，如癥狀的增減、病情的加重或緩解等，以及是否有新的癥狀出現(xiàn)。（4）伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對于疾病的診斷和辨證具有重要意義。（5）診療經(jīng)過：記錄患者在本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、診斷名稱、治療方法及用藥情況，以及治療后的效果等。（6）病程中的一般情況：記錄患者在患病過程中的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等一般情況，這些信息有助于判斷患者的整體狀況和病情的虛實變化。2.簡述中醫(yī)病歷書寫中辨證論治的要求。答：中醫(yī)病歷書寫中辨證論治的要求如下：（1）辨證要求：四診合參：綜合運用望、聞、問、切四種診斷方法收集患者的病情信息，全面了解患者的癥狀、體征、病史等情況。準(zhǔn)確辨證：根據(jù)四診收集的信息，運用中醫(yī)理論進(jìn)行分析、歸納，準(zhǔn)確判斷疾病的證候類型。辨證應(yīng)符合中醫(yī)的基本理論和方法，如八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等。詳細(xì)分析：在病歷中詳細(xì)闡述辨證的依據(jù)和過程，說明病因、病機(jī)與證候之間的關(guān)系，體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念和辨證思維。（2）論治要求：理法方藥一致：根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療原則（理），選擇合適的治療方法（法），并據(jù)此開具中藥方劑（方）和明確藥物的用量（藥）。治療原則、方法、方劑和藥物之間應(yīng)相互呼應(yīng)，形成一個完整的治療方案。個體化治療：考慮患者的個體差異，如年齡、性別、體質(zhì)、生活環(huán)境等因素，制定個性化的治療方案，體現(xiàn)中醫(yī)“因人、因時、因地制宜”的治療特點。記錄詳細(xì)：在病歷中詳細(xì)記錄治療方案，包括方劑名稱、藥物組成、用量、用法等，以及對治療方案的調(diào)整和依據(jù)。同時，要記錄對患者的醫(yī)囑，如飲食、生活起居等方面的注意事項。3.簡述手術(shù)同意書應(yīng)包含的內(nèi)容。答：手術(shù)同意書應(yīng)包含以下內(nèi)容：（1）患者姓名、性別、年齡、科別、病案號等基本信息。（2）術(shù)前診斷：明確患者手術(shù)前的疾病診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。（3）手術(shù)名稱：準(zhǔn)確記錄擬進(jìn)行的手術(shù)名稱。（4）術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險：詳細(xì)列出手術(shù)過程中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥和風(fēng)險，如出血、感染、損傷周圍組織器官、麻醉意外等，并向患者或家屬說明這些并發(fā)癥和風(fēng)險的可能性及后果。（5）患者簽署意見并簽名：患者或其法定代理人應(yīng)在充分了解手術(shù)相關(guān)信息后，簽署是否同意手術(shù)的意見，并簽名確認(rèn)。（6）醫(yī)師簽名：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)同意書上簽名，表示已向患者或家屬詳細(xì)告知手術(shù)相關(guān)情況，并對手術(shù)的實施負(fù)責(zé)。五、案例分析題患者張某，男，56歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈壓榨樣疼痛，疼痛可向左肩背部放射，每次發(fā)作持續(xù)約35分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀時有發(fā)作，未系統(tǒng)治療。1周前，患者因勞累后上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作34次，疼痛程度較前加劇，持續(xù)時間延長至510分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳。入院時癥見：胸悶、胸痛，心悸，氣短，神疲乏力，自汗，面色?白，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無力。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，一直規(guī)律服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制在130140/8090mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病家族史。請根據(jù)上述案例完成以下病歷書寫：1.主訴：答：反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周。2.現(xiàn)病史：答：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈壓榨樣疼痛，疼痛可向左肩背部放射，每次發(fā)作持續(xù)約35分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀時有發(fā)作，未系統(tǒng)治療。1周前，患者因勞累后上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作34次，疼痛程度較前加劇，持續(xù)時間延長至510分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳。入院時癥見：胸悶、胸痛，心悸，氣短，神疲乏力，自汗，面色?白。3.既往史：答：有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，一直規(guī)律服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制在130140/8090mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病家族史。4.中醫(yī)四診情況：答：神疲乏力，自汗，面色?白，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無力。5.中醫(yī)診斷：答：病名：胸痹；證候：心氣不足證。6.西醫(yī)診斷：答：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛；（2）高血壓病3級（很高危）。7.辨證分析：答：患者年老體弱，心氣不足，鼓動無力，心脈痹阻，故見胸悶、胸痛；心氣不足，心失所養(yǎng)，則心悸、氣短；氣虛不能固攝津液，故自汗；氣虛則神疲乏力；面色?白、舌淡胖、邊有齒痕、苔薄白、脈沉細(xì)無力均為心氣不足之象。8.診療計劃：答：（1）一般治療：臥床休息，避免勞累和情緒激動，監(jiān)測生命體征。（2）中醫(yī)治療：治則為補(bǔ)益心氣，活