老年艾滋病神經(jīng)系統(tǒng)受累個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者王某，男性，68歲，因“記憶力進行性下降3月，伴步態(tài)不穩(wěn)1周”于2025年3月12日入院?；颊咭鸦椋诵莨と?，否認冶游史，有高血壓病史10年，規(guī)律服用硝苯地平控釋片30mg/日，血壓控制在130-140/80-90mmHg。患者2020年因“反復肺部感染”確診HIV感染，當時CD4?T淋巴細胞計數(shù)為156/mm3，HIV病毒載量4.7×10?拷貝/ml，確診后規(guī)律服用依非韋倫+拉米夫定+替諾福韋酯（EFV+3TC+TDF）抗病毒治療，2024年自行停藥3個月后重新服藥。（二）現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，表現(xiàn)為經(jīng)常忘記剛發(fā)生的事情，如忘記關(guān)火、找不到常用物品等，未引起重視。1月前出現(xiàn)計算能力下降，購物時無法正確計算金額。1周前出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，行走時需扶持物體，偶有跌倒，伴夜間睡眠時肢體抽搐，無發(fā)熱、頭痛、嘔吐。家屬發(fā)現(xiàn)癥狀加重后送至我院就診，門診以“HIV感染，神經(jīng)系統(tǒng)受累？”收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。身高165cm，體重52kg，體重指數(shù)19.2kg/m2，近3月體重下降5kg。神志清楚，精神淡漠，表情呆滯，對答尚切題，但語速緩慢。定向力：時間定向錯誤（不能正確回答年份和月份），地點定向正確，人物定向正確。記憶力：即刻記憶（重復3個物品名稱）能完成，短時記憶（5分鐘后回憶）僅能記住1個，長時記憶（既往重大事件）部分缺失。計算力：100-7連續(xù)遞減計算錯誤。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。眼球活動自如，無眼震。鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力：雙上肢肌力4+級，雙下肢肌力4級，肌張力稍增高。指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準。深淺感覺對稱存在。腱反射對稱活躍，雙側(cè)Babinski征陽性。步態(tài)檢查：行走時步基增寬，左右搖晃，直線行走不能。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞3.8×10?/L，血紅蛋白115g/L，血小板120×10?/L。CD4?T淋巴細胞計數(shù)86/mm3，CD4?/CD8?比值0.21。HIV病毒載量5.2×10?拷貝/ml。血生化：白蛋白32g/L，前白蛋白0.18g/L，總膽固醇3.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，肝腎功能未見異常。維生素B12180pg/ml（正常200-900pg/ml），葉酸3.2ng/ml（正常2.7-17ng/ml），維生素D12ng/ml（正常20-50ng/ml）。影像學檢查：頭顱MRI示雙側(cè)額葉、頂葉白質(zhì)區(qū)多發(fā)斑片狀稍長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，邊界模糊，無明顯強化；腦室系統(tǒng)輕度擴大，腦溝增寬，符合腦萎縮改變。胸部CT未見明顯活動性病變。腦脊液檢查：壓力120mmH?O，外觀清亮，白細胞數(shù)8×10?/L，蛋白0.58g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。腦脊液HIVRNA3.7×103拷貝/ml，隱球菌抗原陰性，弓形蟲IgM抗體陰性，抗酸染色陰性。神經(jīng)心理評估：簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分18分（低于文化程度校正后的正常cutoff值24分），蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分14分（提示中度認知功能障礙）。（五）診斷與鑒別診斷入院后結(jié)合病史、體征及檢查結(jié)果，診斷為：1.艾滋?。ˋIDS期）；2.HIV相關(guān)性腦?。?.高血壓2級（很高危）；4.輕度營養(yǎng)不良；5.維生素B12缺乏；6.維生素D缺乏。鑒別診斷方面，通過腦脊液檢查排除隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及弓形蟲腦病等機會性感染；頭顱MRI無急性梗死或出血灶，排除腦血管意外；患者無明顯震顫、運動遲緩等錐體外系癥狀，不支持帕金森??；結(jié)合用藥史及停藥情況，排除藥物性腦病。二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙風險與HIV直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致腦白質(zhì)病變有關(guān)。患者存在明顯認知功能障礙，MMSE評分18分，MoCA評分14分，表現(xiàn)為記憶力、計算力下降及定向障礙，存在潛在意識障礙加重風險。（二）有受傷的風險與步態(tài)不穩(wěn)、肢體肌力下降及癲癇發(fā)作有關(guān)?；颊唠p下肢肌力4級，步基增寬，直線行走不能，近1周有跌倒史，夜間存在肢體抽搐現(xiàn)象，跌倒風險評估為高風險（Morse評分70分）。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與HIV感染導致的高代謝狀態(tài)、食欲減退及吸收不良有關(guān)?；颊呓?月體重下降5kg，BMI19.2kg/m2，血清白蛋白32g/L，前白蛋白0.18g/L，均低于正常范圍，存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良表現(xiàn)。維生素B12及維生素D水平降低，提示微量營養(yǎng)素缺乏。（四）用藥依從性障礙與藥物副作用、疾病stigma及認知功能障礙有關(guān)?；颊咴凶孕型Ｋ幨?，目前存在記憶力下降，可能影響用藥依從性；EFV治療方案可能引起頭暈、失眠等副作用，增加停藥風險。（五）焦慮與抑郁情緒與疾病預后不確定、認知功能下降及社會歧視有關(guān)?；颊呔竦?，表情呆滯，家屬反映其近1月不愿與人交流，拒絕參加社交活動，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分21分，提示中度抑郁。（六）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應與ART藥物副作用及老年患者代謝特點有關(guān)?；颊叻肊FV可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭暈、多夢），TDF可能影響腎功能及骨密度，而老年患者對藥物耐受性降低，發(fā)生不良反應風險增加。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1周內(nèi)）患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害，跌倒風險評分降至45分以下。意識狀態(tài)穩(wěn)定，GCS評分維持在15分，MMSE評分無進一步下降?；颊吣苊咳諗z入熱量1800kcal，蛋白質(zhì)80g，體重較入院時無下降?；颊呒凹覍僬莆照_服藥方法，能復述3種抗病毒藥物的名稱、劑量及服用時間?；颊呓箲]抑郁情緒減輕，HAMD評分降至17分以下。（二）中期目標（入院2-4周）步態(tài)穩(wěn)定性改善，能獨立行走5米以上，無跌倒發(fā)生。認知功能有所恢復，MMSE評分提高至20分以上，MoCA評分提高至18分以上。營養(yǎng)指標改善，血清白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至0.2g/L以上?？共《局委熞缽男赃_100%，無漏服、誤服現(xiàn)象，未出現(xiàn)嚴重藥物不良反應?；颊吣苤鲃优c家屬交流，參與簡單社交活動。（三）長期目標（出院后3個月）神經(jīng)功能穩(wěn)定或改善，無新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，日常生活能力評分（ADL）提高10分以上。CD4?T淋巴細胞計數(shù)較入院時上升30%，HIV病毒載量降至檢測下限以下。營養(yǎng)狀況恢復正常，體重增加3kg，BMI達到21kg/m2以上，維生素水平恢復正常。堅持規(guī)律服藥，無自行停藥行為，掌握藥物副作用的自我管理方法。心理健康狀況良好，HAMD評分維持在7分以下，社會參與度提高。四、護理過程與干預措施（一）安全防護與病情監(jiān)測防跌倒干預：入院后立即啟用防跌倒護理預案，床頭懸掛“防跌倒”標識。將患者安置在離護士站較近的病房，保持病室光線充足，夜間開啟地燈。床欄保持升起狀態(tài)，床輪固定，床旁放置助行器。協(xié)助患者日常生活起居，如廁、行走時必須有人陪伴，避免單獨活動。指導患者穿防滑鞋，褲腳不宜過長。定期檢查病室環(huán)境，清除障礙物，保持地面干燥。使用床邊呼叫器，確?；颊吣茈S時求助，響應時間不超過30秒。每日評估跌倒風險，根據(jù)評分調(diào)整護理措施。病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測生命體征，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。密切觀察意識狀態(tài)變化，每日進行MMSE評分，記錄認知功能波動情況。觀察肢體抽搐發(fā)作頻率、持續(xù)時間及伴隨癥狀，做好癲癇發(fā)作護理記錄。監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，重點觀察肌力、肌張力及病理征變化，每班交接時進行詳細評估。用藥監(jiān)測：患者入院后調(diào)整ART方案為多替拉韋+恩曲他濱+丙酚替諾福韋（DTG+FTC+TAF），每日一次，睡前服用。每日觀察藥物不良反應，特別是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭暈、頭痛、失眠）及消化道癥狀（惡心、腹瀉）。每周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，每月監(jiān)測CD4?T淋巴細胞計數(shù)及病毒載量。（二）營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)評估與計劃：入院24小時內(nèi)完成全面營養(yǎng)評估，包括飲食史、體重變化、實驗室指標及人體測量學數(shù)據(jù)。聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化營養(yǎng)方案，每日供給熱量1800-2000kcal，其中蛋白質(zhì)1.5g/kg（80g/日），脂肪占總熱量30%，碳水化合物占55%。補充維生素B121000μg肌肉注射，每周一次，持續(xù)1個月后改為口服補充；維生素D800IU/日口服，同時補充鈣劑600mg/日。飲食干預：采用少量多餐制，每日6餐（3次主餐+3次加餐）。主餐以細軟易消化食物為主，如肉末粥、雞蛋羹、豆腐腦等，避免辛辣、油膩及刺激性食物。加餐選擇酸奶、營養(yǎng)粉、水果等，增加蛋白質(zhì)和維生素攝入。每日保證1500-2000ml水分攝入，預防便秘。根據(jù)患者口味偏好調(diào)整食譜，提高進食興趣。進餐時協(xié)助患者采取舒適體位，避免嗆咳。營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄進食量，每周測量體重一次。監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等指標變化，每2周復查維生素B12、維生素D水平。觀察排便情況，評估消化吸收功能，必要時遵醫(yī)囑給予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。（三）認知與神經(jīng)功能康復護理認知訓練：由康復治療師制定認知訓練計劃，每日2次，每次30分鐘。包括記憶力訓練（圖片回憶、物品命名）、計算力訓練（簡單算術(shù)題）、定向力訓練（時鐘辨認、日期記憶）等。使用認知訓練卡片、拼圖等工具，逐步提高訓練難度。鼓勵家屬參與訓練過程，出院前教會家屬簡單的訓練方法。肢體功能鍛煉：根據(jù)肌力情況制定漸進式康復計劃。急性期（入院1周內(nèi)）進行床上被動活動，包括關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩，每日2次，預防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。病情穩(wěn)定后開始主動訓練，包括坐位平衡訓練、站立訓練、步態(tài)訓練等，每次訓練15-20分鐘，每日2次，逐漸增加強度。使用助行器輔助行走，確保安全。癲癇護理：遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，觀察藥物療效及副作用。保持病室安靜，避免強光、噪音刺激。癲癇發(fā)作時立即平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清理口腔分泌物，防止窒息。記錄發(fā)作情況，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（四）用藥護理與依從性干預用藥指導：制作個性化用藥清單，標明藥物名稱、劑量、服用時間及注意事項。使用分藥盒按每日劑量提前備好藥物，放置在醒目位置。向患者及家屬詳細講解ART治療的重要性，強調(diào)不能自行停藥或調(diào)整劑量。解釋藥物可能出現(xiàn)的副作用及應對方法，如出現(xiàn)頭暈時應臥床休息，避免突然起立。依從性支持：建立服藥提醒機制，包括手機鬧鐘、床頭提示卡等。每日定時由護士監(jiān)督服藥，確保服藥到口。針對患者記憶力下降特點，采用“三查三對”方法，強化記憶。每周進行依從性評估，了解服藥情況及困難。鼓勵家屬參與用藥管理，出院后由家屬協(xié)助監(jiān)督服藥。副作用管理：密切觀察DTG可能引起的頭痛、腹瀉等副作用，TAF可能的腎功能影響。指導患者飯后服藥，減少胃腸道反應。鼓勵多飲水，促進藥物排泄。如出現(xiàn)嚴重副作用，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。定期監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)及骨密度，早期發(fā)現(xiàn)藥物毒性反應。（五）心理護理與社會支持心理評估與干預：入院后進行全面心理評估，包括焦慮、抑郁量表測評。每周與患者進行2次深度溝通，傾聽其感受和擔憂。采用認知行為療法技術(shù)，幫助患者調(diào)整負面認知，建立積極應對策略。通過正念冥想、深呼吸訓練等方法緩解焦慮情緒，每日指導患者練習10-15分鐘。家屬支持與教育：定期召開家屬座談會，講解疾病知識及護理要點。指導家屬如何與患者有效溝通，給予情感支持。鼓勵家屬參與患者的康復訓練和日常護理，增強患者的安全感和歸屬感。提供家庭護理技巧指導，如防跌倒措施、營養(yǎng)支持方法等。社會資源鏈接：聯(lián)系醫(yī)院社工部門，為患者及家庭提供社會支持資源。介紹艾滋病患者互助組織，鼓勵患者參與同伴支持活動。協(xié)助申請醫(yī)療救助及慢性病管理福利，減輕經(jīng)濟負擔。提供心理咨詢熱線信息，確?；颊吣塬@得持續(xù)心理支持。（六）健康教育與出院準備疾病知識教育：采用通俗易懂的語言講解HIV感染及神經(jīng)系統(tǒng)受累的相關(guān)知識，糾正錯誤認知。制作圖文并茂的健康教育手冊，內(nèi)容包括疾病進程、治療要點、并發(fā)癥預防等。每周組織一次小型健康講座，邀請患者及家屬參加。自我護理指導：指導患者及家屬識別病情變化的預警信號，如認知功能突然惡化、肢體活動障礙加重、抽搐發(fā)作頻繁等，強調(diào)及時就醫(yī)的重要性。教授基礎(chǔ)護理技能，如正確測量血壓、體溫，觀察藥物不良反應等。指導患者保持良好的個人衛(wèi)生習慣，預防機會性感染。出院計劃制定：出院前一周開始制定詳細出院計劃，包括用藥方案、復查schedule、康復訓練計劃等。聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立延續(xù)性護理關(guān)系，確保出院后護理的連續(xù)性。安排家庭訪視，評估家庭環(huán)境安全性，提出改進建議。提供緊急聯(lián)系方式，確?；颊吣茈S時獲得專業(yè)幫助。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院治療4周后，各項指標均有明顯改善：1.安全方面：未發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，跌倒風險評分降至35分。2.認知功能：MMSE評分提高至22分，MoCA評分提高至19分，定向力明顯改善。3.營養(yǎng)狀況：體重增加2kg，BMI達到20.5kg/m2，血清白蛋白升至34g/L，前白蛋白升至0.21g/L，維生素B12及維生素D水平恢復正常。4.神經(jīng)功能：雙下肢肌力恢復至4+級，能獨立行走10米以上，步態(tài)穩(wěn)定性明顯改善，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。5.用藥依從性：住院期間服藥依從性達100%，患者及家屬能正確復述用藥方法及注意事項。6.心理狀態(tài)：HAMD評分降至12分，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能主動與醫(yī)護人員及家屬交流。7.實驗室指標：CD4?T淋巴細胞計數(shù)升至112/mm3，HIV病毒載量降至1.2×102拷貝/ml。（二）護理經(jīng)驗總結(jié)多學科協(xié)作模式的有效性：本案例通過感染科、神經(jīng)內(nèi)科、康復科、營養(yǎng)科及心理科的多學科協(xié)作，為患者提供了全面、系統(tǒng)的護理方案，有效改善了患者的臨床結(jié)局。特別是早期引入康復治療和營養(yǎng)支持，對神經(jīng)功能恢復和營養(yǎng)狀況改善起到了關(guān)鍵作用。個性化護理的重要性：針對老年患者的特點，制定了兼顧HIV治療、神經(jīng)功能康復、營養(yǎng)支持及心理干預的個性化護理計劃，體現(xiàn)了以患者為中心的整體護理理念。根據(jù)患者認知功能障礙特點調(diào)整溝通方式和教育方法，提高了護理措施的有效性。家庭支持的關(guān)鍵作用：通過對家屬的系統(tǒng)培訓和指導，充分發(fā)揮了家庭在患者護理中的重要作用，不僅提高了住院期間的護理質(zhì)量，也為出院后的延續(xù)性護理奠定了基礎(chǔ)。家屬的積極參與明顯改善了患者的心理狀態(tài)和治療依從性。（三）存在問題與改進措施早期評估的不足：入