消化內科核心疾病胃泌素瘤診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言我在消化內科工作的第十個年頭，見過太多被"老胃病"反復折磨的患者。但三年前那個病例，至今仍讓我記憶猶新——一位42歲的男性患者，拿著厚厚一沓外院胃鏡報告，上面寫著"十二指腸球部潰瘍（多發(fā)）""吻合口潰瘍復發(fā)"，他攥著報告單說："大夫，我吃了三年奧美拉唑，停藥就疼，夜里能疼醒三次，大便還發(fā)黑......"后來我們通過血胃泌素檢測和胰腺增強CT，確診了胃泌素瘤。這個病例讓我深刻意識到：胃泌素瘤雖發(fā)病率僅0.1/10萬，卻因"難治性潰瘍""腹瀉"等非特異性表現(xiàn)常被漏診；而護理工作在早期識別、圍治療期管理及長期隨訪中，扮演著關鍵的"哨兵"與"護航者"角色。胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）是一種由胰島G細胞或十二指腸G細胞腫瘤分泌過量胃泌素引發(fā)的疾病，核心特征是高胃泌素血癥、高胃酸分泌和多發(fā)難治性消化性潰瘍?；颊叱Ｒ蚍磸蜐兂鲅?、穿孔或嚴重腹瀉就診，若未及時診斷，5年死亡率可達20%-30%。作為消化科護士，我們不僅要掌握疾病病理生理，更要從癥狀觀察、用藥監(jiān)護到心理支持全程介入，幫助患者跨越"反復就醫(yī)-漏診誤診"的惡性循環(huán)。02病例介紹病例介紹讓我們從具體病例切入。2021年8月，42歲的張師傅因"反復上腹痛3年，加重伴黑便1周"收入我科。他是長途貨車司機，3年前無誘因出現(xiàn)空腹上腹痛，進食后稍緩解，外院按"十二指腸潰瘍"予奧美拉唑治療，癥狀緩解但停藥1月即復發(fā)。近1周腹痛加劇，夜間痛醒次數(shù)增多，解柏油樣便3次/日，自覺乏力、頭暈。入院時查體：T36.5℃，P92次/分，BP105/65mmHg，貧血貌，結膜蒼白；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛；腸鳴音活躍（6次/分）。實驗室檢查：Hb92g/L（正常130-175g/L），便潛血（+++）；空腹血清胃泌素1200pg/mL（正常＜100pg/mL），基礎胃酸分泌量（BAO）15mmol/h（正常＜5mmol/h）；胃鏡示十二指腸球部3處潰瘍（最大直徑1.2cm），胃體黏膜皺襞粗大；胰腺增強CT提示胰頭部1.5cm占位，超聲內鏡引導下細針穿刺活檢證實為神經(jīng)內分泌腫瘤（G1級）。病例介紹結合"難治性潰瘍+高胃泌素+BAO/MAO＞0.6"，我們明確診斷為胃泌素瘤（胰腺來源）?；颊咿D入外科行胰頭腫瘤切除術，術后病理確認G1級神經(jīng)內分泌瘤，切緣陰性。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的患者，護理評估需從"癥狀-檢查-心理"多維度展開，既要捕捉提示胃泌素瘤的"不尋常"線索，也要為后續(xù)護理干預提供依據(jù)。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關鍵信息：①癥狀特點：潰瘍疼痛無季節(jié)性（普通潰瘍多冬春高發(fā)），對PPI依賴（停藥即復發(fā)），伴隨腹瀉（每日3-5次稀便，無膿血）；②治療史：外院曾調整PPI劑量至常規(guī)2倍仍未控制癥狀；③既往史：無幽門螺桿菌感染史（外院多次C13呼氣試驗陰性），無非甾體抗炎藥長期使用史。這些"不符合普通潰瘍"的特征，正是提示胃泌素瘤的重要線索。身體狀況評估重點關注三大系統(tǒng)：①消化系統(tǒng)：腹痛性質（燒灼樣、夜間痛為主）、排便情況（腹瀉頻率、性狀）、腹部體征（有無壓痛、包塊）；②循環(huán)系統(tǒng)：貧血程度（Hb92g/L提示中度貧血）、心率（92次/分代償性增快）；③營養(yǎng)狀況：患者近3月體重下降5kg（BMI從23降至21），提示慢性消耗。輔助檢查解讀護理團隊需掌握關鍵指標的臨床意義：①胃泌素水平：空腹＞1000pg/mL高度提示胃泌素瘤（需排除萎縮性胃炎、腎功能不全等干擾因素）；②胃酸分泌：BAO＞15mmol/h或BAO/最大胃酸分泌量（MAO）＞0.6支持診斷；③影像學：超聲內鏡（EUS）對＜2cm腫瘤的檢出率達80%，是定位關鍵。我們?yōu)閺垘煾道L制了"癥狀-檢查時間軸"，發(fā)現(xiàn)其胃泌素水平與腹痛發(fā)作呈正相關，進一步驗證了診斷。心理社會評估張師傅因反復就醫(yī)花費近5萬元（自費部分），家庭經(jīng)濟壓力大；長期腹痛影響工作（已停駕2月），產(chǎn)生"我是不是得了癌癥"的恐懼；妻子因照顧他辭去臨時工作，夫妻間偶有爭吵。這些心理社會因素若不干預，可能影響治療依從性。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與高胃酸刺激潰瘍面及腫瘤生長壓迫周圍組織有關（依據(jù)：患者主訴"上腹部燒灼樣痛，VAS評分6分"，夜間痛醒）。營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與慢性腹瀉、潰瘍出血致鐵吸收障礙及攝入不足有關（依據(jù)：Hb92g/L，近3月體重下降5kg）。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、潰瘍穿孔、腹瀉相關電解質紊亂（依據(jù)：便潛血+++，腸鳴音活躍，長期高胃酸狀態(tài)）。焦慮：與疾病反復、經(jīng)濟壓力及對預后的不確定性有關（依據(jù)：患者反復詢問"能治好嗎？""手術風險大嗎？"，睡眠質量差）。3214505護理目標與措施目標1：72小時內腹痛VAS評分降至3分以下措施：藥物干預監(jiān)護：遵醫(yī)囑予注射用艾司奧美拉唑80mg靜推負荷劑量，后40mg每12小時靜滴（胃泌素瘤需更高劑量PPI）；同時予生長抑素類似物奧曲肽0.1mg皮下注射q8h（抑制胃泌素分泌）。需重點觀察：①PPI輸注速度（30分鐘內完成，過快可能引發(fā)頭痛）；②奧曲肽注射部位（輪換腹部皮下，避免硬結）；③用藥后2小時評估腹痛緩解程度（張師傅用藥4小時后VAS評分降至4分，12小時后3分）。飲食調節(jié)：急性期予溫涼流質（米湯、藕粉），避免過酸（橙汁）、過甜（牛奶）食物刺激胃酸分泌；疼痛緩解后過渡至少渣半流食（粥、軟面條），少量多餐（每日6餐）。體位與環(huán)境：指導患者取半臥位（減少胃酸反流），夜間睡眠時抬高床頭15-20cm；病房保持安靜，減少噪音刺激（張師傅因貨車司機習慣，對聲音敏感，我們特別調整了監(jiān)護儀音量）。目標2：2周內Hb升至110g/L，體重穩(wěn)定措施：營養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入為主，制定"高鐵+優(yōu)質蛋白"食譜（如瘦肉粥、菠菜雞蛋羹），避免咖啡、酒精；因患者腹瀉（每日3-5次），加用胰酶腸溶膠囊（幫助脂肪消化），觀察大便性狀（3日后腹瀉次數(shù)減至2次/日，性狀變稠）。糾正貧血：遵醫(yī)囑予蔗糖鐵100mg靜滴qod（需先做過敏試驗），監(jiān)測網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（1周后網(wǎng)織紅細胞從1.2%升至2.5%，提示造血活躍）；同時補充維生素C（促進鐵吸收）。代謝監(jiān)測：每日記錄24小時出入量，每周測體重2次（張師傅第10天體重增加0.5kg，Hb升至105g/L）。目標3：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生措施：出血觀察：每4小時監(jiān)測生命體征（重點看心率、血壓），觀察大便顏色（每日留取便標本查潛血）；若出現(xiàn)嘔血、血壓下降（＜90/60mmHg）、心率＞110次/分，立即通知醫(yī)生并準備胃鏡止血或手術。張師傅住院期間未再出現(xiàn)黑便，便潛血5日后轉陰。穿孔預警：密切觀察腹痛性質變化（若出現(xiàn)刀割樣劇痛、腹肌緊張、壓痛反跳痛，提示穿孔）；避免增加腹壓動作（如用力排便，予乳果糖軟化大便）。電解質管理：腹瀉易致低鉀（張師傅入院時血鉀3.2mmol/L），予氯化鉀緩釋片1gtid口服，3日后復查血鉀4.1mmol/L。目標4：患者焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：疾病認知教育：用圖示講解胃泌素瘤病因（腫瘤分泌胃泌素→胃酸過多→潰瘍），說明"手術切除腫瘤后多數(shù)可治愈"（張師傅腫瘤為G1級，預后良好），減輕"癌癥"恐懼。經(jīng)濟支持溝通：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請大病救助；與家屬單獨溝通（其妻因辭職內疚），強調"患者康復是家庭首要目標"。放松訓練：指導腹式呼吸（睡前5分鐘），播放輕音樂（張師傅偏好民歌），改善睡眠（3日后睡眠時長從4小時增至6小時）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理胃泌素瘤患者因持續(xù)高胃酸狀態(tài)，最易發(fā)生三大并發(fā)癥，護理需"眼尖手快"。上消化道出血（最常見）觀察要點：①癥狀：嘔血（咖啡樣或鮮血）、黑便（柏油樣）、頭暈、心悸；②體征：血壓下降、心率增快、四肢濕冷；③實驗室：Hb進行性下降、尿素氮升高（腸道血液吸收）。護理關鍵：一旦發(fā)現(xiàn)，立即禁食、建立雙靜脈通路（一路擴容，一路用PPI），準備三腔二囊管（雖少用，但需備用）或急診胃鏡。張師傅入院時已有黑便，我們重點交班"每2小時查看大便顏色"，所幸未進展為大出血。潰瘍穿孔（最危險）觀察要點：突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，迅速波及全腹；體征：板狀腹、壓痛反跳痛（"腹膜刺激征"）；立位腹平片可見膈下游離氣體。護理關鍵：立即禁食水、胃腸減壓，急查血常規(guī)和腹部CT，做好術前準備（備皮、配血）。曾有一位漏診的胃泌素瘤患者因穿孔延誤治療，最終切除部分胃，這讓我們更加警惕。腹瀉相關并發(fā)癥（最易被忽視）觀察要點：大便次數(shù)＞3次/日，性狀稀水樣（因高胃酸破壞胰酶活性，脂肪消化不良）；長期腹瀉可致脫水（皮膚彈性差、尿量＜400mL/日）、電解質紊亂（低鉀致肌無力、心律失常）。護理關鍵：記錄24小時大便次數(shù)、量、性狀；留取糞便做脂肪定性試驗（張師傅糞便脂肪球++）；補充益生菌（雙歧桿菌）調節(jié)腸道菌群；嚴重腹瀉時遵醫(yī)囑用洛哌丁胺（需監(jiān)測腸鳴音，避免腸麻痹）。07健康教育健康教育患者出院前，我們制作了"胃泌素瘤患者手冊"，重點強調：疾病知識向張師傅及家屬解釋："您的潰瘍不是普通胃病，是胰腺上的小腫瘤在'搗亂'，手術切除后胃泌素會下降，潰瘍也會慢慢愈合。但需定期復查，因為少數(shù)患者可能復發(fā)。"用藥指導術后仍需短期服用PPI（根據(jù)胃泌素水平調整劑量），不可自行停藥；若腹瀉未完全緩解，繼續(xù)用胰酶膠囊（餐中服用）；奧曲肽需皮下注射（教會妻子注射方法，示范部位輪換）。飲食管理強調"規(guī)律飲食＞少食多餐＞避免刺激"：①定時進餐（每日6-7餐），避免空腹過久（胃酸無食物中和易損傷黏膜）；②忌辛辣（辣椒、芥末）、過酸（檸檬）、過燙（＞60℃）食物；③腹瀉期間暫避高脂（肥肉）、高纖維（芹菜）食物，待大便正常后逐步添加。隨訪計劃術后1個月復查空腹胃泌素（目標＜100pg/mL）、胃鏡（觀察潰瘍愈合情況）；每3個月查胰腺增強CT（監(jiān)測腫瘤復發(fā)）；若出現(xiàn)"腹痛復發(fā)、黑便、腹瀉加重"，立即就診（哪怕是凌晨，也要打急診電話）。心理調適鼓勵張師傅回歸社會（3個月后可恢復短途駕駛），但避免過度勞累（每日駕駛不超過6小時）；建議加入"神經(jīng)內分泌腫瘤患者群"（獲得同伴支持），家屬需多關注其情緒變化（"有情緒別憋著，和我們護士說也行"）。08總結總結回顧張師傅的診療護理過程，我更深切體會到：胃泌素瘤的護理是"細節(jié)決定成敗"的藝術——從捕捉"對PPI不敏感的潰瘍"到觀察腹瀉次數(shù)，從監(jiān)測胃泌素動態(tài)變化到疏導患者焦慮，每個環(huán)節(jié)都需要護士的"匠心"