一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病上消化道出血急救課件01前言前言作為消化內(nèi)科的一線護(hù)士，我常說(shuō)：“上消化道出血的搶救，是與死神搶時(shí)間的賽跑?！庇浀萌ツ甓斓囊粋€(gè)夜班，急診推送來(lái)一位面色蒼白、渾身冷汗的患者，家屬顫抖著說(shuō)“他吐了半盆血”——這樣的場(chǎng)景，在消化內(nèi)科并不少見(jiàn)。上消化道出血（指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血）是消化內(nèi)科最常見(jiàn)的急危重癥之一，起病急、進(jìn)展快，若救治不及時(shí)，死亡率可高達(dá)10%以上。在臨床工作中，我深刻體會(huì)到：急救不僅需要醫(yī)生精準(zhǔn)的止血治療，更需要護(hù)士快速、系統(tǒng)的評(píng)估與干預(yù)。從患者被推進(jìn)搶救室的第一秒開始，監(jiān)測(cè)生命體征、建立靜脈通路、安撫患者情緒、預(yù)判并發(fā)癥……每一個(gè)環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣，稍有疏漏就可能錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)。今天，我想結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，和大家分享上消化道出血急救護(hù)理的全流程，希望能讓更多護(hù)理同仁在面對(duì)此類患者時(shí)，多一分從容，多一分把握。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)凌晨3點(diǎn)，120急救車載著48歲的王師傅沖進(jìn)了急診。我至今記得他的狀態(tài)：蜷在平車上，身上蓋著的被子浸透了暗褐色液體（后來(lái)確認(rèn)是嘔血），妻子哭著說(shuō)：“他前半夜說(shuō)胃疼，接著就開始吐，先是咖啡渣樣的，后來(lái)直接是鮮血，還拉了兩次黑便……”主訴：間斷上腹痛3年，嘔血伴黑便4小時(shí)。現(xiàn)病史：王師傅有“胃潰瘍”病史3年，平時(shí)應(yīng)酬多，常飲酒，近1周因工作壓力大未規(guī)律服藥。4小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹部灼燒樣疼痛，隨后嘔出約200ml咖啡樣液體，1小時(shí)后嘔鮮血約300ml，伴頭暈、心悸，排柏油樣便2次，量約500g。查體：T36.5℃，P118次/分（細(xì)速），R22次/分，BP85/50mmHg（休克血壓）；神志清但煩躁，面色蒼白，四肢濕冷，鞏膜無(wú)黃染，腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)（10次/分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb72g/L（正常男性120-160g/L），Hct28%（正常40%-50%）；急診胃鏡（入院2小時(shí)后）提示胃竇部潰瘍（約1.5cm×1.2cm），可見(jiàn)活動(dòng)性出血（噴射狀）。這個(gè)病例幾乎涵蓋了上消化道出血的典型特征：有基礎(chǔ)病史（胃潰瘍）、誘因（飲酒+未規(guī)律服藥）、癥狀（嘔血+黑便）、體征（休克），是我們分析急救護(hù)理的絕佳案例。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要在5分鐘內(nèi)完成初步判斷，又要?jiǎng)討B(tài)追蹤病情變化。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我將評(píng)估分為緊急評(píng)估和系統(tǒng)評(píng)估兩部分。緊急評(píng)估：快速識(shí)別“致命風(fēng)險(xiǎn)”患者被推入搶救室的第一時(shí)間，我和同事做了這幾件事：氣道與呼吸：王師傅嘔血后有頻繁惡心，頭偏向一側(cè)，未出現(xiàn)誤吸；呼吸頻率22次/分，無(wú)三凹征，暫無(wú)需氣道干預(yù)。循環(huán)狀態(tài)：觸摸橈動(dòng)脈細(xì)弱，測(cè)BP85/50mmHg（休克），P118次/分（代償性增快），四肢濕冷（外周灌注不足），這些都提示“低血容量性休克”。意識(shí)狀態(tài)：患者煩躁但能對(duì)答，無(wú)意識(shí)模糊，說(shuō)明腦灌注尚可，但需警惕進(jìn)一步惡化。系統(tǒng)評(píng)估：明確出血“來(lái)龍去脈”在緊急處理的同時(shí)，我們通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查完善系統(tǒng)評(píng)估：主觀資料：患者自述“近1周胃隱痛，夜間明顯，吃?shī)W美拉唑能緩解，但這兩天沒(méi)藥了”；無(wú)肝炎、肝硬化病史（排除食管胃底靜脈曲張出血）；無(wú)長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥史（排除藥物性出血）?？陀^資料：生命體征：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示，未補(bǔ)液前BP持續(xù)下降至80/45mmHg，P125次/分；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb72g/L（中度貧血），Hct28%（提示血容量丟失約30%），尿素氮12.5mmol/L（腸源性氮質(zhì)血癥，出血后分解蛋白吸收所致）；內(nèi)鏡結(jié)果：胃竇潰瘍活動(dòng)性出血（明確出血部位和病因）。系統(tǒng)評(píng)估：明確出血“來(lái)龍去脈”通過(guò)評(píng)估，我們得出關(guān)鍵結(jié)論：患者為“胃潰瘍并活動(dòng)性出血，低血容量性休克”，需立即抗休克、止血，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液不足與上消化道大量出血致血容量減少有關(guān)依據(jù)：BP降低（85/50mmHg）、P增快（118次/分）、Hb下降（72g/L）、四肢濕冷、尿量減少（入院1小時(shí)僅20ml）。組織灌注無(wú)效（外周）與低血容量導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)依據(jù)：四肢濕冷、皮膚蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞3秒）。恐懼與突然大量嘔血、健康狀況急劇惡化有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)說(shuō)“我是不是快死了”，眼神焦慮，頻繁抓住家屬和護(hù)士的手。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：再出血與潰瘍未愈合、休克狀態(tài)下胃黏膜缺血有關(guān)依據(jù)：內(nèi)鏡提示活動(dòng)性出血，休克未糾正時(shí)胃黏膜血供差，可能加重潰瘍。潛在并發(fā)癥：窒息與嘔血時(shí)誤吸有關(guān)依據(jù)：患者嘔血后仍有惡心反射，若體位不當(dāng)可能誤吸。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施要緊扣診斷，體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”的急救原則。針對(duì)“體液不足”：4小時(shí)內(nèi)糾正休克，穩(wěn)定生命體征目標(biāo)：BP≥90/60mmHg，P≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（王師傅體重70kg，即≥35ml/h），Hb穩(wěn)定或上升。措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（一條肘正中靜脈，一條鎖骨下靜脈），先輸注平衡鹽溶液（前30分鐘輸注1000ml），后輸注濃縮紅細(xì)胞（根據(jù)Hb72g/L，遵醫(yī)囑輸注2U）。補(bǔ)液時(shí)注意“先快后慢”，但需監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），避免心衰（王師傅CVP5cmH?O，提示血容量仍不足，繼續(xù)補(bǔ)液）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)BP、P、R一次，記錄尿量（留置導(dǎo)尿），觀察肢端溫度變化（2小時(shí)后王師傅手腳轉(zhuǎn)暖，BP升至95/60mmHg，P102次/分，尿量40ml/h，提示補(bǔ)液有效）。針對(duì)“組織灌注無(wú)效”：改善微循環(huán)，保證重要器官血供目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)四肢轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒。措施：體位管理：取平臥位，下肢抬高15-30（增加回心血量），頭偏向一側(cè)（防誤吸），避免單純頭低腳高位（可能加重腦缺氧）。保溫：蓋保暖毯（避免使用熱水袋，防止外周血管擴(kuò)張加重休克），維持體溫36℃-37℃（低體溫會(huì)抑制凝血功能）。針對(duì)“恐懼”：2小時(shí)內(nèi)緩解焦慮，提高治療依從性目標(biāo)：患者情緒平穩(wěn)，能配合治療，自述“恐慌感減輕”。措施：語(yǔ)言安撫：握住患者的手說(shuō)：“王師傅，我們已經(jīng)在給您止血、補(bǔ)液了，血壓正在往上升，您現(xiàn)在最需要的是放松，保持體力?！北苊庹f(shuō)“別緊張”這類空洞的話，而是用具體進(jìn)展緩解恐懼。家屬溝通：?jiǎn)为?dú)告知妻子：“現(xiàn)在最關(guān)鍵的是配合治療，您穩(wěn)定了，他才能安心?！敝笇?dǎo)家屬輕撫患者背部，傳遞安全感。針對(duì)“潛在再出血”：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生再出血目標(biāo)：無(wú)嘔血、黑便，HR、BP穩(wěn)定，Hb無(wú)進(jìn)行性下降。措施：觀察出血跡象：每30分鐘查看嘔吐物、糞便顏色（王師傅入院后未再嘔血，6小時(shí)后排少量黑便，為腸道積血，非活動(dòng)性出血）；監(jiān)測(cè)腸鳴音（若從亢進(jìn)轉(zhuǎn)為正常，提示出血減少）。藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑使用PPI（奧美拉唑8mg/h持續(xù)泵入）抑制胃酸（pH＞6可促進(jìn)血小板聚集），生長(zhǎng)抑素（奧曲肽25μg/h泵入）減少內(nèi)臟血流。針對(duì)“潛在窒息”：住院期間未發(fā)生誤吸目標(biāo)：保持呼吸道通暢，無(wú)嗆咳、發(fā)紺。措施：體位護(hù)理：嘔血時(shí)立即頭偏向一側(cè)，用吸引器清理口腔（王師傅入院時(shí)口腔有血凝塊，及時(shí)吸引避免堵塞氣道）；意識(shí)清醒者取半臥位（減少胃內(nèi)容物反流）。飲食管理：出血活動(dòng)期禁食（王師傅入院48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)食），出血停止后逐步過(guò)渡到溫涼流質(zhì)（如米湯），避免過(guò)熱食物誘發(fā)再出血。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理上消化道出血的并發(fā)癥是“隱形殺手”，其中最危險(xiǎn)的是再出血和窒息，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。再出血的觀察與處理預(yù)警信號(hào)：癥狀：患者再次出現(xiàn)嘔血（鮮血或咖啡樣）、黑便次數(shù)增多（轉(zhuǎn)為稀便或暗紅色血便）；體征：HR再次增快（＞100次/分）、BP下降（較基礎(chǔ)值降低＞20mmHg）、腸鳴音亢進(jìn)（＞10次/分）；實(shí)驗(yàn)室：Hb24小時(shí)內(nèi)下降＞20g/L，或需反復(fù)輸血才能維持。處理：王師傅在入院24小時(shí)時(shí)，突然訴“上腹部燒灼感加重”，我立即查看：HR110次/分，BP88/55mmHg，腸鳴音12次/分，考慮有再出血可能。立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查胃鏡提示潰瘍面有滲血，予內(nèi)鏡下鈦夾止血，同時(shí)加快補(bǔ)液、加用止血藥物（氨甲環(huán)酸），30分鐘后生命體征穩(wěn)定。窒息的觀察與處理高危時(shí)刻：嘔血時(shí)、意識(shí)模糊時(shí)、夜間睡眠時(shí)（吞咽反射減弱）。預(yù)防措施：床邊備吸引器、氣管插管包，確保30秒內(nèi)可使用；對(duì)煩躁患者適當(dāng)約束肢體（避免自行拔管），但需解釋“約束是為了保護(hù)您”；夜間加強(qiáng)巡視（王師傅入院第一晚，我每30分鐘查看一次，發(fā)現(xiàn)他因惡心翻身，及時(shí)扶頭偏向一側(cè)，避免了誤吸）。07健康教育健康教育出血停止不等于治愈。王師傅出院時(shí)，我給他列了一張“健康清單”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：飲食指導(dǎo)：“三分治，七分養(yǎng)”急性期（出血停止24-48小時(shí)）：溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），每次50-100ml，避免過(guò)熱（＞40℃）、過(guò)酸（橙汁）、粗糙（小米粥）；01恢復(fù)期（1-2周）：半流質(zhì)（軟面條、蒸蛋），少量多餐（每日5-6餐），避免辛辣、飲酒、濃茶咖啡；02長(zhǎng)期：規(guī)律飲食，避免暴飲暴食，睡前2小時(shí)不進(jìn)食（減少胃酸分泌）。03用藥管理：“按時(shí)吃藥，比什么都重要”A堅(jiān)持服用PPI（如奧美拉唑）4-6周（潰瘍愈合需要時(shí)間），不可自行停藥；B避免服用阿司匹林、布洛芬等非甾體抗炎藥（如需用，需咨詢醫(yī)生加用胃黏膜保護(hù)劑）；C如有Hp感染（王師傅呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性），需完成14天根除治療（阿莫西林+克拉霉素+奧美拉唑+鉍劑）。自我監(jiān)測(cè)：“這些信號(hào)，必須馬上就醫(yī)”010204頭暈、心悸、出冷汗（可能是隱性出血）；上腹痛持續(xù)不緩解（可能潰瘍加重）。嘔血、黑便（即使量少）；生活方式：“少熬夜，少應(yīng)酬”01王師傅是貨車司機(jī)，常熬夜、吃冷飯，我特別叮囑：02規(guī)律作息（保證7小時(shí)睡眠），避免精神緊張（可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)緩解壓力）；03戒煙戒酒（酒精直接損傷胃黏膜，煙中的尼古丁抑制黏膜修復(fù)）；04定期復(fù)查（3個(gè)月后復(fù)查胃鏡，確認(rèn)潰瘍愈合）。08總結(jié)總結(jié)回想起王師傅出院時(shí)，握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在按時(shí)吃飯、按時(shí)吃藥，胃再也沒(méi)疼過(guò)。”這是對(duì)我們護(hù)理工作最好的肯定。